前列腺癌的MR特征專家講座

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Introduction

前列腺癌是美國年最普遍新發(fā)癌癥，而且約占美國男性癌癥致死率10%。前列腺癌患者大多是因為血清PSA升高及直腸指檢陽性提醒前列腺異常，經直腸活檢確診前列腺癌。伴隨磁共振成像技術發(fā)展，MRI在前列腺癌臨床檢驗、范圍分期、轉移判斷及治療隨訪均發(fā)揮主要作用。不過伴隨MR在臨床發(fā)揮越來越大作用，我們更要意識到其影像學表現(xiàn)潛在不足。前列腺癌的MR特征專家講座第1頁Page

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多參數(shù)磁共振成像經過將解剖結構及功效成像技術結合起來，用以診療前列腺疾病，當前這一技術越來越多用于前列腺癌診療和治療。許多解剖結構及病理組織發(fā)展與前列腺癌相同，使磁共振圖像診療愈加復雜、困難。如：前纖維肌肉基質及中心區(qū)解剖結構低T2信號，是因為大量纖維肌肉組織或者密集腺體組織。良性前列腺增生、萎縮、壞死、鈣化及出血等，均含有一個或多個與前列腺癌類似MR成像特點。在一些病例中，MR圖像上表現(xiàn)與前列腺癌難以區(qū)分，甚至表現(xiàn)為向周圍擴張以及周圍淋巴結腫大。前列腺癌的MR特征專家講座第2頁Page

3前列腺癌MR特征前列腺癌腺體形態(tài)多變，可見經典腺樣結構，亦可見繩索樣、巢樣、層樣結構。前列腺癌腺泡小而密集,細胞間基質極少。腺體可能成乳頭狀或篩狀改變,細胞核總體較大。其組織學外觀與正常前列腺外周帶有區(qū)分,外周帶腺體是由富基質單層柱狀上皮組成。前列腺癌于MR主要組織學特征是細胞密度增加,細胞體積減小,細胞間隙縮小以及新生血管形成。前列腺癌的MR特征專家講座第3頁Page

4T1WI前列腺癌與前列腺正常組織大多為較低信號，難以識別腫瘤；

T2加權成像對解剖結構細節(jié)現(xiàn)象很好,能夠區(qū)分外周帶和移行區(qū)。前列腺癌在T2序列上經典表現(xiàn)為正常信號較高周圍帶內出現(xiàn)低信號結節(jié)影，所以腫瘤與周圍組織信號有顯著差異，易于發(fā)覺早期腫瘤。前列腺癌的MR特征專家講座第4頁Page

5DWI序列反應了片示區(qū)域組織內水運動，主要與細胞密度、包膜通透性及細胞間隙相關。前列腺癌在DWI序列呈高信號、ADC低信號，即彌散受限征象（RestrictedDiffusion）。前列腺癌的MR特征專家講座第5頁Page

6類似前列腺癌良性病變：解剖結構：前纖維肌肉基質中心區(qū)前列腺周圍淋巴結良性病變：良性前列腺增生；細菌性前列腺炎；萎縮；壞死：鈣化：

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前纖維肌肉基質是位于移行區(qū)前方帶樣結構，與膀胱平滑肌及括約肌相鄰，也與前列腺假包膜相鄰，它涵蓋前列腺前方及前外側腺體。組織學上，它包含富含大量平滑肌纖維致密不規(guī)則結締組織，其延續(xù)性被鄰近尿道骨骼肌纖維打斷。Photomicrographshowsfibromusculartissueinterspersedwithskeletalmusclefibers(arrow).前列腺癌的MR特征專家講座第7頁Page

8前纖維肌肉基質在T2序列有經典低信號，于ADC序列也為低信號，這是因為這一區(qū)域富含肌肉及纖維組織。前纖維肌肉基質在一些人群中向外隆起，當隆起較大時，會被認為是晶狀體樣前列腺占位，并伴有T2及ADC低信號表現(xiàn)。與前列腺癌影像學表現(xiàn)類似。但伴隨年紀正大，其隆起會變得不顯著，這是因為良性前列腺增生壓迫效應。前列腺癌的MR特征專家講座第8頁Page

9正常前纖維肌肉基質顯著特征是其對稱性及乏血管性，后者可能因為其纖維結構較多。normalanteriorfibromuscularstroma,whichisT2hypointenseandhypovascular(arrow).前列腺癌的MR特征專家講座第9頁Page

10中心區(qū)

中央區(qū)域是從基底部到精阜圍繞著射精管一層組織，基底部常呈圓錐型突起，圓錐錐尖位于精阜。中心區(qū)占前列腺體積25%，但約占上皮細胞40%，這是因為它有很高上皮間質比。35歲以后，因為腺體活性減低、腺泡體積縮小及上皮細胞萎縮，中心區(qū)體積漸漸縮小。與外周區(qū)相比,中央區(qū)域腺體更大、更復雜,有著高大柱狀細胞和乳頭狀細胞。前列腺癌的MR特征專家講座第10頁Page

11年紀在42-84歲病人前列腺中心區(qū)，通?？捎^察到T2WI表現(xiàn)為低信號，而且在ADC上也為低信號，這些特點與前列腺癌相同。Axial(b)andcoronal(c)T2-weightedimagesshowthenormalsymmetriccentralzone(arrows)adjacenttotheejaculatoryducts(arrowheads)前列腺癌的MR特征專家講座第11頁Page

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中心區(qū)形態(tài)較對稱性、范圍較局限，這些能夠有利于與前列腺癌判別診療，不過20%病例中中心區(qū)形態(tài)是不對稱。另外移行區(qū)增生也能夠造成中心區(qū)受壓變形，并向基底部移位。前列腺癌的MR特征專家講座第12頁Page

13前列腺周圍淋巴結

前列腺周圍淋巴不常見，在前列腺切除清掃術中，約4.4%能夠探查到前列腺周圍淋巴結。它們常局限于前列腺側位或者后側位，前列腺切除病理學分析，約15%前列腺周圍淋巴結表現(xiàn)為惡性。分離出前列腺周圍淋巴結對預后評定與盆腔淋巴結相比較結果是未明確。與其它部位淋巴結相比，前列腺周圍淋巴結形態(tài)較圓，在T2序列呈低信號，并有彌散受限征象，不過彌散受限程度不足以表明是淋巴結惡性轉移。在DWI及ADC序列上，前列腺周圍淋巴結可表現(xiàn)成前列腺內組織結構，利用T2序列對解剖結構優(yōu)勢特征，能夠幫助確定前列腺周圍結構。前列腺癌的MR特征專家講座第13頁Page

14良性前列腺增生

良性前列腺增生特點移行區(qū)前列腺基質及上皮細胞增生，形成多個不連續(xù)結節(jié)。良性前列腺增生結節(jié)在T2序列上可呈高信號、等信號或低信號，這是因為結節(jié)內所含腺體與基質不一樣。呈高新號是因為增生結節(jié)富含充滿分泌液腺體，腺體呈囊泡樣擴張，這些囊性前列腺增生與前列腺癌可顯著判別診療。

不過混合型或基質較多前列腺增生結節(jié)可在T2上表現(xiàn)為低信號，因為其內含有纖維或/及肌肉組織，在磁共振成像上往往會與移行區(qū)前列腺癌難以判別。前列腺癌的MR特征專家講座第14頁Page

15間質型BPH結節(jié)也會有彌散受限征象，以及在DCE上早期可見增強，這些特征與前列腺癌相同。識別不一樣BPH亞型影像學表現(xiàn)對臨床診療移行區(qū)前列腺癌含有主要作用。前列腺癌的MR特征專家講座第15頁Page

16細菌性前列腺炎細菌性前列腺炎能夠表現(xiàn)為急性或慢性前列腺炎，其發(fā)病率約為9.7%。急性細菌性前列腺炎比較少見，好發(fā)生在年輕人。往往是因為前列腺內發(fā)生回流尿感染微生物（如大腸桿菌、腸球菌、變形桿菌）或儀器（前列腺活檢）。急性前列腺炎細胞標志是中性粒細胞大量增多。急性前列腺炎臨床表現(xiàn)往往是局部和全身都有癥狀前列腺癌的MR特征專家講座第16頁Page

17慢性細菌性前列腺炎可能來自未及時治療急性前列腺炎以及復發(fā)性感染,但也能夠是因為無前列腺炎癥病史老年男性下尿道梗阻。慢性前列腺炎細胞標志是淋巴細胞增多，并伴有腺體萎縮；慢性前列腺炎較急性相比往往癥狀不顯著,會伴有下尿路梗阻癥狀,普通無全身癥狀。前列腺癌的MR特征專家講座第17頁Page

18前列腺炎可呈彌散或局限分布，在MR成像上，往往在T2序列呈低信號，并伴有輕-中度彌散受限征象，這是因為增多炎性細胞浸潤造成。慢性前列腺炎彌散受限程度低于前列腺癌。前列腺癌的MR特征專家講座第18頁Page

19不過在MR成像上，感染外周帶及移行區(qū)細菌性前列腺炎可見與前列腺癌相同“ERASEDCHARCOAL”現(xiàn)象。有時在急性前列腺炎癥中可看到前列腺周圍淋巴結腫大。有泌尿生殖系統(tǒng)病史、PSA水平波動或PSA水平反抗生素有反應，提醒前列腺炎癥可能大。前列腺癌的MR特征專家講座第19頁Page

20肉芽腫性前列腺炎臨床上,肉芽腫性前列腺炎往往誤認為是前列腺癌。有五種類型:原發(fā)性(非特異性和非壞死性)；

感染性(特異性,非壞死性或壞死性)；

醫(yī)源性(手術后)；

軟化斑；與系統(tǒng)性肉芽腫相關疾病。前列腺癌的MR特征專家講座第20頁Page

21特發(fā)性肉芽腫性前列腺炎是最常見類型,約占60%-77.7%。它沒有明確原因,沒有系統(tǒng)性疾病相關,通常是自限性。醫(yī)源性肉芽腫性前列腺炎是第二個最常見類型,經尿道行檢驗或者手術，上皮細胞及基質受到刺激發(fā)生改變。組織學檢驗,它特點是柵欄組織細胞樣肉芽腫，其中可見壞死或纖維素樣壞死，并被浸潤嗜酸性粒細胞包圍。前列腺癌的MR特征專家講座第21頁Page

22感染性肉芽腫性前列腺炎感染性肉芽腫性前列腺炎可由分枝桿菌(經過血液播散或直接擴展從鄰近器官)或膀胱癌卡介苗膀胱內治療引發(fā)。它特點是含有類上皮細胞和多核巨細胞浸潤結構良好肉芽腫，伴有或不伴有中央壞死(干酪樣變)。其它罕見梅毒螺旋體感染,病毒(帶狀皰疹)和真菌(隱球菌、念珠菌、曲霉菌)。不伴有壞死病灶，MR信號與前列腺癌相同，T2低信號、彌散受限征象及輕度增強。伴有中心性壞死病灶，壞死區(qū)T2呈高信號、彌散受限征象及增強掃描時未見強化。前列腺癌的MR特征專家講座第22頁Page

23萎縮與正常前列腺組織相比，特點是胞質降低、胞核聚集、腺體萎縮。組織學亞型包含單純性萎縮、硬化伴囊腫形成和萎縮后增生。尤其是萎縮后增生亞型,因其腺體分布擁擠、形態(tài)復雜，于前列腺癌難以區(qū)分。萎縮原因包含炎癥、輻射、抗雄激素和慢性缺血造成局部動脈硬化。活檢所表示萎縮程度與PSA水平有相關關系，這可能是因為PSA由萎縮腺泡上皮細胞產生，萎縮腺體可在非前列腺癌情況下對PSA水平有一定影響。。前列腺癌的MR特征專家講座第23頁Page

24不足萎縮好發(fā)生在外周帶，在MR上呈不足或者地圖樣改變，T2低信號，伴有中度彌散受限及中度增強。其彌散受限程度及強化程度通常弱于前列腺癌。若呈地圖樣改變，前列腺體積通常降低。DCE前列腺癌的MR特征專家講座第24頁Page

25壞死

壞死可在治療感染性前列腺炎癥后見到，周圍有炎性改變及膿腫吸收?，F(xiàn)在越來越多可在局部治療前列腺癌后見到。組織學特點是腺體及基質凝固性壞死區(qū)域、周圍慢性炎癥細胞浸潤區(qū)及萎縮。壞死區(qū)可表現(xiàn)為T2低信號及彌散受限，是因為凝固性壞死降低了水分子運動，以及周圍炎性浸潤和萎縮影響。

T2低信號、增強無強化，是壞死及纖維組織特征。T2信號比腫瘤組織信號低，可能是因為纖維及早期鈣化作用。在前列腺癌局部治療之后，增強掃描對治療區(qū)域及重復發(fā)病區(qū)域，敏感性較高。前列腺癌的MR特征專家講座第25頁Page

26多參數(shù)MR