發(fā)熱水腫的評估專家講座

發(fā)熱水腫的評估專家講座第1頁1、正常人體溫是多少？2、人體體液占體重百分率？引入新課發(fā)熱水腫的評估專家講座第2頁

因各種原因造成體溫升高超出正常范圍,稱之為發(fā)燒(fever)。即腋溫超出37℃，口溫超出37.2℃，肛溫超出37.7℃。提問：1.正常人體溫及其生理性改變？2.發(fā)燒原因？發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第3頁(一）健康史1．詳細問詢發(fā)燒發(fā)生原因、誘因，發(fā)燒連續(xù)時間、次數(shù)、發(fā)燒程度，是偶發(fā)還是連續(xù)，有沒有發(fā)燒規(guī)律。2．發(fā)燒機理評定：致熱原性發(fā)燒：外源性致熱原（exogenouspyrogen）性發(fā)燒內源性致熱原(endogenouspyrogen)性發(fā)燒非致熱原性發(fā)燒:一、護理評定：發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第4頁無菌壞死物質吸收；免疫性疾??；內分泌、代謝疾??；皮膚散熱障礙；體溫調整中樞功效障礙；自主神經功效紊亂；3.發(fā)燒原因評定

感染性發(fā)燒：主要原因，各種急慢性，局部，全身性感染均可引發(fā)發(fā)燒。

非感染性發(fā)燒發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第5頁4．發(fā)燒程度評定：以口測溫度為標準，按發(fā)燒高低可分為：

低熱37.3℃--38℃

中等發(fā)燒38.1℃--39℃

高熱39.1℃--41℃

超高熱41℃以上。

低熱中度熱高熱超高熱

37.3℃38℃39℃41℃發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第6頁5．常見熱型評定

稽留熱：連續(xù)高熱，日差不超出1℃馳張熱:體溫39℃以上，日差＞2℃間歇熱:高熱與正常體溫重復交替出現(xiàn)波狀熱:體溫數(shù)小時逐步上升達39℃或以上，經過數(shù)天降至正常，連續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)燒，如此重復屢次。不規(guī)則熱:發(fā)燒體溫曲線無任何規(guī)則。臨床上最常見一個熱型。提問：稽留熱與弛張熱熱型最大區(qū)分是什么?發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第7頁（二）身體情況1、生命體征：觀察發(fā)燒發(fā)生時脈搏、呼吸、血壓改變；每隔2小時或4小時測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時對脈搏、血壓進行24小時動態(tài)觀察。2、發(fā)燒過程評定：普通發(fā)燒過程分為三期體溫上升期高熱連續(xù)期

體溫下降期3、發(fā)燒伴隨癥狀：發(fā)燒伴寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等。發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第8頁（三）心理、社會反應評定病人有沒有因突然發(fā)燒或長久慢性發(fā)燒而產生焦慮、憤恨、恐懼等情緒反應。其社會交往活動是否受限，發(fā)燒是否影響其正常工作、學習和休息等。發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第9頁（四）相關診療檢驗

評定試驗室檢驗尤其是血常規(guī)檢驗、影像檢驗、心電圖匯報等檢驗結果。發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第10頁二、護理診療1．體溫過高與病原體感染相關；與體溫調整中樞功效障礙及自主神經功效紊亂相關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)燒所致高消耗及營養(yǎng)物質攝入不足相關。3．體液不足與發(fā)燒病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足相關。4．口腔黏膜改變與發(fā)燒所致口腔黏膜干燥相關。5．潛在并發(fā)癥：意識障礙或驚厥發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第11頁病例分析：患者，女，30歲，患者于2年前無任何原因開始發(fā)燒（T37.5～38.50C間）伴疲勞，體重下降，膝關節(jié)疼痛等。上述癥狀時而緩解時而出現(xiàn)。2個月前兩頰部出現(xiàn)紅斑，患者自認為是陽光照射所致，所以未介意。最近面部紅斑越來越顯著，而入院求治。分析：請列出該患者當前最主要護理診療發(fā)燒定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第12頁

疼痛（pain）是機體受到傷害性刺激產生一個主觀性痛覺反應，是臨床常見癥狀，病人就診主要原因。提問：聯(lián)絡內臟神經解剖生理特征說出內臟痛特點？

疼痛定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第13頁一、護理評定（一）健康史：1．詳細問詢疼痛發(fā)作特征2．疼痛部位評定皮膚痛軀體痛按發(fā)生部位內臟痛及傳導路徑不一樣牽涉痛假性痛疼痛定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第14頁3．疼痛病因評定：頭痛（headache）胸痛（chestpain）腹痛（abdominalpain）4．疼痛誘因、加重或緩解原因評定5.疼痛普通特點評定：(1)疼痛時間(2)疼痛規(guī)律性(3)疼痛性質與程度：性質能夠為刺痛、脹痛、絞痛、酸痛、燒灼痛、刀割樣痛、搏動性痛等；程度能夠為隱痛、鈍痛或劇痛。疼痛定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第15頁（二）身體情況1．生命體征2．全身反應3．疼痛伴隨癥狀：頭痛伴猛烈嘔吐、腦膜刺激征提醒顱腦病變；胸痛伴咳嗽、咳痰提醒肺部病變；腹痛伴腹瀉、里急后重提醒結腸病變。4．不一樣部位疼痛臨床特點（1）頭痛（2）胸痛（3）腹痛疼痛定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第16頁（三）心理、社會反應評定病人有沒有因疼痛而影響正常生活，而使病人產生焦慮、恐懼、煩燥等情緒反應。其社會交往活動是否受限，疼痛是否影響其正常工作、學習及睡眠等。疼痛定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第17頁（四）相關診療檢驗

評定影像檢驗、心電圖匯報、試驗室檢驗等檢驗結果。

疼痛定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第18頁二、護理診療1．疼痛：頭痛與顱內壓增高，腦膜受到刺激相關；胸痛與壁層胸膜受到炎癥刺激相關；心前區(qū)疼痛與心肌缺血缺氧相關；腹痛與腹肌痙攣、壁層腹膜受到炎癥刺激相關。2．焦慮：與猛烈疼痛或疼痛遷延不愈相關。3．恐懼：與猛烈疼痛或疼痛遷延不愈相關。4．潛在并發(fā)癥：疼痛性休克。疼痛定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第19頁過多液體潴留在人體組織間隙中，造成組織腫脹，稱為水腫（edema）。提問:人體體液分為哪幾部分？各部分占百分率？人體重量60%為體液，體液分：

細胞內液（40%）細胞內進行各種生化反應。

15%組織間液

細胞外液（20%）

5%血漿(是內環(huán)境中最活躍部分)水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第20頁一、護理評定(一)健康史1、評定引發(fā)水腫主要原因有：①鈉與水潴留；②毛細血管濾過壓升高；③毛細血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；如血漿白蛋白降低；⑤淋巴回流受阻等。2、評定水腫發(fā)生相關原因:心、腎、消化系統(tǒng)疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血壓綜合癥，藥品過敏或用激素等。

水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第21頁（二）身體情況1、全身性水腫2．不足水腫液體不足積聚于身體局部組織間隙心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功效失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其它水腫粘液性水腫、藥品性水腫、經前期擔心綜合征、特發(fā)性水腫水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第22頁3．評定水腫程度：

輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復較快，體重增加約5%。

中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后顯著凹陷，且平復慢，體重增加10%以上。

重度：全身組織顯著水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。4．水腫伴發(fā)癥狀評定水腫皮膚情況：評定飲食、飲水和排泄情況：全身情況評定：水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第23頁腹水水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第24頁（三）心理、社會反應評定水腫病人有沒有因水腫而產生焦慮、恐懼等情緒反應，因顏面部水腫造成自我形象紊亂。因水腫其社會交往活動是否受限，水腫是否影響其正常工作和學習等，住院病人。

水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第25頁（四）相關診療檢驗

評定血和尿常規(guī)、全項生化、血氣分析等試驗室檢驗、影像檢驗、心電圖匯報等檢驗結果。水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第26頁二、護理診療

1.活動無耐力：與長久低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)相關。2.體液過多：與右心功效不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病造成水鈉潴留、低蛋白血癥等相關。3.有皮膚完整性受損危險：與水腫引發(fā)皮膚組織、細胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低相關。4.焦慮：與引發(fā)水腫原發(fā)疾病遷延、個體健康受到威脅相關。水腫定義健康史身體情況心理、社會反應輔助檢驗護理診療發(fā)熱水腫的評估專家講座第27頁此次課重點要求熟悉常見發(fā)燒、水腫、疼痛癥狀，這些癥狀是大部分患者全部，同學平時比較了解，甚至是親身感受過。經過此次課達標教學讓同學們從護理角度系統(tǒng)了解這些癥狀概念、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，在進行護理評定時，掌握評定關鍵點，對這些癥狀作出正確分析，提出相關護理診療。課后小結發(fā)熱水腫的評估專家講座第28頁一、名詞解釋1、稽留熱

2、隱性水腫二、填空題1、發(fā)燒臨床經過大致可分為

、

、

、三個階段，進行物理降溫最正確時期在

。2、神經性頭痛常發(fā)生在第

、

、

對腦神經或頸神經受到刺激。達標測試發(fā)熱水腫的評估專家講座第29頁三、選擇題1、不屬于生命體征范圍是：A、血壓B、脈搏C、意識D、體溫E、呼吸2、高熱是指體溫超出：A、38℃B、39℃C、40℃D、41℃E、42℃3、水腫相關護理診療，以下哪項除外：A、體液過多B、活動無耐力C、有皮膚完整性受損危險D、潛在并發(fā)癥：急性肺水腫E、有外傷危險4、高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，無熱期可連續(xù)數(shù)日：A、稽留熱B、弛張熱C、間歇熱D、回歸熱E、波狀熱達標測試發(fā)熱水腫的評估專家講座第30頁5、體溫在39-40℃以上水平，連續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超出1℃，我們稱為：A、稽留熱B、弛張熱C、間歇熱D、回歸熱E、不規(guī)則熱6、最常見熱型是：A、稽留熱B、弛張熱C、間歇熱D、回歸熱E、不規(guī)則熱7、以下哪項不是產生水腫主要原因：A、鈉水潴留B、組織間隙增寬C