前列腺癌的診斷與治療專家講座

前列腺癌診療和治療-1-24前列腺癌的診斷與治療專家講座第1頁發(fā)病率與死亡率世界，前列腺癌發(fā)病率在男性全部惡性腫瘤中居第二美國，男性第一位惡性腫瘤我國，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且增加比歐美發(fā)達(dá)國家更快速起，為男性泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高腫瘤發(fā)病率到達(dá)9.8/10萬，男性惡性腫瘤第6位死亡率到達(dá)4.22/10萬，全部男性惡性腫瘤第9位發(fā)病率城鎮(zhèn)差異大，城市VS農(nóng)村13.57/10萬VS5.35/10萬男性一生中被診療為前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)是13%，死于前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)是2.5%尸檢：在50～59歲死者中，超出20%人被發(fā)覺患有前列腺癌在70～79歲死者中，超出33%人被發(fā)覺患有前列腺癌死于前列腺癌中位年紀(jì)是80歲，在全部死于前列腺癌患者中，超出2/3患者年紀(jì)超出75歲前列腺癌的診斷與治療專家講座第2頁非裔美國人和有前列腺癌家族史男性患前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著提升非裔美國人死于前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，為4.2%拉美裔美國人一生中死于前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)是2.9%白人死亡風(fēng)險(xiǎn)是2.3%亞裔死亡風(fēng)險(xiǎn)是2.1%前列腺癌的診斷與治療專家講座第3頁臨床特征很多患者無癥狀不接收篩查，他們可能永遠(yuǎn)也不會(huì)知道自己患有前列腺癌經(jīng)典表現(xiàn)是可觸及前列腺堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，邊界欠清，無壓痛發(fā)病高峰：我國城市地域自60歲開始，美國由50歲開始分期及預(yù)后：我國與西方發(fā)達(dá)國家巨大差異

美國，約91%臨床局限型前列腺癌，一線治療為根治性手術(shù)或根治性放療，預(yù)后很好，5年生存率靠近100%

我國，僅30%為臨床局限型患者，余為局部晚期或廣泛轉(zhuǎn)移患者，這些患者無法接收局部根治性治療，預(yù)后較差前列腺癌的診斷與治療專家講座第4頁危險(xiǎn)原因遺傳原因(最主要原因之一)黑人>白種人>亞洲人(最低)1個(gè)直系親屬，患癌風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上2個(gè)或2個(gè)以上，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增至5～11倍有前列腺癌家族史患者比無家族史患者確診年紀(jì)約早6～7年約9%前列腺癌患者為真正家族遺傳型前列腺癌家族遺傳型前列腺癌是指3個(gè)或3個(gè)以上親屬患病或最少2個(gè)為早期發(fā)病，患者發(fā)病時(shí)年紀(jì)年輕，43%患者年紀(jì)≤55歲年紀(jì)發(fā)病率隨年紀(jì)而增加，年紀(jì)越大發(fā)病率越高，高發(fā)年紀(jì)為65～80歲外源性原因（仍在研究中，部分原因仍在爭(zhēng)議）

地理環(huán)境，酒精攝入量過多，過低或者過高維生素D水平，油炸食品攝入保護(hù)性原因：綠茶，胡蘿卜素（爭(zhēng)議）無影響：維生素E和硒；性腺功效減退患者補(bǔ)充雄激素前列腺癌的診斷與治療專家講座第5頁病理分類主要好發(fā)于前列腺外周帶（70%），移行帶（15%～25%），中央帶（5%～10%）85%前列腺癌呈多灶性生長特點(diǎn)病理類型：腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等等前列腺腺癌占主要部分----通常所說前列腺癌前列腺癌的診斷與治療專家講座第6頁病理分級(jí)Gleason評(píng)分系統(tǒng)---世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛把前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)按5級(jí)評(píng)分，主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)Gleason分級(jí)值相加得到總評(píng)分即為其分化程度Gleason1級(jí)是由密集排列但相互分離腺體組成境界清楚腫瘤結(jié)節(jié)Gleason2級(jí)腫瘤結(jié)節(jié)有向周圍正常組織微浸潤，且腺體排列疏松，異型性大于1級(jí)Gleason3級(jí)腫瘤性腺體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，顯著地浸潤性生長，但每個(gè)腺體均獨(dú)立不融合，有清楚管腔Gleason4級(jí)腫瘤性腺體相互融合，形成篩孔狀，或細(xì)胞環(huán)形排列中間無腺腔形成Gleason5級(jí)呈低分化癌表現(xiàn)，不形成顯著腺管，排列成實(shí)性細(xì)胞巢或單排及雙排細(xì)胞條索前列腺癌的診斷與治療專家講座第7頁前列腺癌分級(jí)分組系統(tǒng)分級(jí)分組1級(jí)：Gleason評(píng)分≤6，僅由單個(gè)分離、形態(tài)完好腺體組成分級(jí)分組2級(jí)：Gleason評(píng)分3+4=7，主要由形態(tài)完好腺體組成，伴有較少形態(tài)發(fā)育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成分級(jí)分組3級(jí)：Gleason評(píng)分4+3=7，主要由發(fā)育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成，伴少許形態(tài)完好腺體分級(jí)分組4級(jí)：Gleason評(píng)分4+4=8；3+5=8；5+3=8，僅由發(fā)育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成；或者以形態(tài)完好腺體為主伴少許缺乏腺體分化成份組成；或者以缺乏腺體分化成份為主伴少許形態(tài)完好腺體組成分級(jí)分組5級(jí)：Gleason評(píng)分9-10，缺乏腺體形成結(jié)構(gòu)（或伴壞死），伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或融合腺體或篩狀腺體國際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）共識(shí)前列腺癌的診斷與治療專家講座第8頁TNM分期前列腺癌的診斷與治療專家講座第9頁風(fēng)險(xiǎn)分組前列腺癌的診斷與治療專家講座第10頁篩查目標(biāo)：識(shí)別高危不足前列腺癌，并成功治療，從而阻止出現(xiàn)進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性前列腺癌相關(guān)并發(fā)癥和死亡PSA篩查，有利有弊在55～69歲男性中進(jìn)行PSA篩查，每篩查1000人，在13年里能夠預(yù)防大約3個(gè)轉(zhuǎn)移性前列腺癌和1.3個(gè)前列腺癌死亡潛在危害：頻繁假陽性結(jié)果和給被篩查者帶來心理壓力前列腺癌會(huì)出現(xiàn)PSA升高，但良性前列腺增生和前列腺炎癥也會(huì)出現(xiàn)PSA升高，呈假陽性結(jié)果研究發(fā)覺，假如每隔2～4年進(jìn)行1次前列腺癌篩查，10年后，超出15%男性會(huì)出現(xiàn)最少1次假陽性結(jié)果年5月，美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPSTF）公布了最新基于PSA前列腺癌篩查指南前列腺癌的診斷與治療專家講座第11頁篩查相關(guān)危害前列腺癌診療過程中危害前列腺穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥，比如疼痛、血精和感染老年人出現(xiàn)假陽性結(jié)果和穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率更高篩查發(fā)覺前列腺癌？警覺過分診療！一些患者終生不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，對(duì)這些患者進(jìn)行治療不會(huì)帶來獲益約20%～50%篩查發(fā)覺前列腺癌患者是過分診療70歲以上人群過分診療率最高前列腺癌治療并發(fā)癥前列腺癌根治術(shù)和放療是常見前列腺癌治療伎倆可能并發(fā)癥包含勃起功效障礙、尿失禁和腸道癥狀約1/5患者在根治性前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)長久尿失禁2/3患者術(shù)后有長久勃起功效障礙超出50%接收放療患者會(huì)出現(xiàn)長久性功效障礙1/6患者會(huì)出現(xiàn)長久腸道癥狀（包含腸激惹和大便失禁）前列腺癌的診斷與治療專家講座第12頁篩查歐美國家相關(guān)基于全體人群前列腺癌篩查也存在很大爭(zhēng)議70歲以上男性，不提議行PSA篩查，弊大于利我國未曾開始過大規(guī)模前列腺癌篩查，人群中應(yīng)該有相當(dāng)數(shù)量高侵襲性或晚期前列腺癌病例，在我國現(xiàn)階段，開展前列腺癌篩查是非常有必要推薦對(duì)于50歲以上，或者是有前列腺癌家族史45歲以上男性，在充分通知篩查風(fēng)險(xiǎn)前提下，進(jìn)行以PSA檢測(cè)為基礎(chǔ)前列腺癌篩查正常生理?xiàng)l件下，PSA主要局限于前列腺組織中，血清中PSA維持在低濃度水平癌變時(shí)，正常組織破壞后，大量PSA進(jìn)入血液循環(huán)使血清中PSA升高血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常，首次PSA異常者需要復(fù)查血清PSA水平受年紀(jì)和前列腺大小等原因影響我國推薦fPSA/tPSA＞0.16作為正常參考值。若患者tPSA水平在4ng/m-10ng/ml，而fPSA/tPSA＜0.16應(yīng)提議進(jìn)行前列腺穿刺活檢前列腺癌的診斷與治療專家講座第13頁診療PSA腫瘤特異性不高經(jīng)過超聲或者其它方法測(cè)定前列腺體積，再計(jì)算PSA密度（PSAD），PSAD越大，含有臨床意義前列腺癌可能性越大PSA密度：在血清總PSA介于4ng/ml和10ng/ml之間時(shí)，假如PSA密度小于0.15，患前列腺癌可能性較??；而假如PSA密度大于0.25，必須警覺前列腺癌可能，應(yīng)深入行前列腺穿刺活檢。經(jīng)過時(shí)間計(jì)算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增時(shí)間（PSADT）---對(duì)于判斷預(yù)后含有一定作用，在診療開始階段，意義相對(duì)較小PSA同源異構(gòu)體２（p2PSA）及其衍生物，前列腺健康指數(shù)（PHI）等評(píng)價(jià)指標(biāo)前列腺特異性膜抗原（PSMA）與高分期病變或雄激素非依賴狀態(tài)有一定相關(guān)性長鏈非編碼RNA前列腺癌抗原3（PCA3）--已被美國FDA同意作為診療前列腺癌標(biāo)志物前列腺癌的診斷與治療專家講座第14頁診療直腸指診（DRE）---對(duì)前列腺癌早期診療和分期含有主要參考價(jià)值經(jīng)典表現(xiàn)是可觸及前列腺堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，邊界欠清，無壓痛未觸及前列腺結(jié)節(jié)也不能排除擠壓前列腺可致PSA入血，影響PSA準(zhǔn)確度，應(yīng)在PSA化驗(yàn)后進(jìn)行前列腺磁共振檢驗(yàn)（MRI/MRS）---診療前列腺癌及明確臨床分期最主要方法之一特征性表現(xiàn)是前列腺外周帶T2加權(quán)像中有低信號(hào)病變，與正常高信號(hào)外周帶有顯著差異；腫瘤區(qū)域往往展現(xiàn)早期強(qiáng)化特點(diǎn)骨掃描是當(dāng)前評(píng)價(jià)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移最慣用方法當(dāng)有骨痛癥狀時(shí)，不論P(yáng)SA、Gleason評(píng)分以及臨床分期何種情況，都要進(jìn)行骨掃描檢驗(yàn)C-11膽堿PET-CT已被用于檢測(cè)和區(qū)分前列腺癌和良性組織前列腺癌的診斷與治療專家講座第15頁診療前列腺穿刺活檢首次穿刺指征：①直腸指診發(fā)覺前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲或MRI發(fā)覺可疑病灶，任何PSA值；③PSA>10ng/ml；④PSA4～10ng/ml，f/tPSA可疑或PSAD值可疑禁忌證：①處于急性感染期、發(fā)燒期；②有高血壓危象；③處于心臟功效不全失代償期；④有嚴(yán)重出血傾向疾??；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定時(shí)；⑥有嚴(yán)重內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變前列腺上皮內(nèi)瘤變前列腺癌的診斷與治療專家講座第16頁診療前列腺癌的診斷與治療專家講座第17頁彩超前列腺癌的診斷與治療專家講座第18頁治療--觀察等候與主動(dòng)監(jiān)測(cè)觀察等候包含前列腺癌病程監(jiān)測(cè)，以期在癥狀出現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果改變或PSA提醒即將出現(xiàn)癥狀時(shí)能及時(shí)提供姑息治療目標(biāo)是在前列腺癌不太可能造成死亡或顯著發(fā)病時(shí)，經(jīng)過防止非治愈性治療保持患者生活質(zhì)量主要優(yōu)勢(shì)是防止無須要治療（如ADT）可能引發(fā)不良反應(yīng)普通適合用于預(yù)期壽命小于各期患者主動(dòng)監(jiān)測(cè)包含對(duì)疾病進(jìn)程主動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以期在發(fā)覺腫瘤進(jìn)展時(shí)能及時(shí)采取以根治為目標(biāo)干預(yù)辦法主要適合用于預(yù)期壽命以上低危前列腺癌患者目標(biāo)是在不影響總生存期前提下，推遲可能治愈性治療從而降低治療可能引發(fā)副作用應(yīng)親密隨訪，包含DRE、PSA、mpMRI以及重復(fù)穿刺等，一旦發(fā)覺腫瘤進(jìn)展，應(yīng)馬上開始治療以免錯(cuò)過治愈機(jī)會(huì)前列腺癌的診斷與治療專家講座第19頁治療--觀察等候與主動(dòng)監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)入選標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期壽命以上，腫瘤分期cT1或cT2，PSA≤10ng/ml，活檢Gleason評(píng)分≤6，陽性針數(shù)≤2個(gè)，每個(gè)穿刺標(biāo)本中腫瘤所占百分比≤50%主動(dòng)監(jiān)測(cè)前，要與患者充分溝通根治性手術(shù)和根治性放療情況，通知患者在未來某個(gè)階段可能要接收根治性手術(shù)或者放療隨訪過程中要進(jìn)行直腸指診（最少每年1次）、PSA（最少每六個(gè)月1次）、mpMRI以及重復(fù)穿刺（最少每3-5年1次）等檢驗(yàn)當(dāng)重復(fù)活檢后病剪發(fā)生改變時(shí)，如Gleason評(píng)分、陽性針數(shù)或者腫瘤所占體積，以及T分期進(jìn)展，則應(yīng)將主動(dòng)監(jiān)測(cè)調(diào)整為主動(dòng)治療前列腺癌的診斷與治療專家講座第20頁治療--根治性前列腺切除術(shù)目標(biāo)是徹底去除腫瘤，同時(shí)保留控尿功效，盡可能地保留勃起功效應(yīng)用于預(yù)期壽命10年或10年以上患者手術(shù)能夠采取開放、腹腔鏡以及機(jī)器人輔助腹腔鏡等方式機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中失血，但在早期功效恢復(fù)以及腫瘤效果方面并無顯著優(yōu)勢(shì)前列腺癌的診斷與治療專家講座第21頁治療--根治性前列腺切除術(shù)接收根治性前列腺切除術(shù)患者15年癌癥特異性死亡率12%，而低危患者僅為5%低危前列腺癌，病理盆腔淋巴結(jié)陽性率小于5%，手術(shù)中無必要行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中危者，淋巴結(jié)陽性風(fēng)險(xiǎn)超出5%，根治術(shù)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，其它情況能夠不做高危前列腺癌治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案

腫瘤沒有固定盆壁，或未侵犯尿道括約肌者，根治性前列腺切除術(shù)為一個(gè)合理選擇根治術(shù)+擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)當(dāng)前尚無足夠證據(jù)證實(shí)根治性前列腺切除術(shù)中同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)有腫瘤治療效果方面獲益。然而當(dāng)前普遍認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠提供明確病理分期以及預(yù)后數(shù)據(jù)，其它任何現(xiàn)有方法都無法代替淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤所占體積以及腫瘤是否侵犯淋巴結(jié)被膜是pN1患者根治性前列腺切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)原因

陽性淋巴結(jié)密度大于20%提醒預(yù)后不良前列腺癌的診斷與治療專家講座第22頁治療--根治性前列腺切除術(shù)保留性神經(jīng)手術(shù)大多數(shù)不足前列腺癌都能夠采取保留性神經(jīng)根治性前列腺切除術(shù)明確手術(shù)禁忌證是包膜外受侵高風(fēng)險(xiǎn)患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活檢Gleason評(píng)分7分以上前列腺癌術(shù)前mpMRI可能對(duì)選擇患者有所幫助術(shù)中發(fā)覺可能殘余腫瘤，術(shù)者應(yīng)切除血管神經(jīng)束，術(shù)中冰凍可能對(duì)這些決議有所幫助放療后生化復(fù)發(fā)手術(shù)治療前列腺癌外放療后生化復(fù)發(fā)者，根治性前列腺切除術(shù)，為挽救性治療并發(fā)癥發(fā)生率較高：尿失禁、勃起功效障礙和膀胱頸攣縮OS和腫瘤特異性生存率：54%～89%和70%～83%患者選擇非常主要由經(jīng)驗(yàn)豐富外科醫(yī)師進(jìn)行前列腺癌的診斷與治療專家講座第23頁治療--根治性前列腺切除術(shù)后輔助治療pT3pN0，因切緣陽性（影響最大）、腫瘤突破包膜、或侵犯精囊等，術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，盡管PSA<0.1ng/ml，應(yīng)考慮針對(duì)前列腺窩輔助放療或者挽救性放療輔助內(nèi)分泌治療可能有PFS優(yōu)勢(shì)，無OS優(yōu)勢(shì)pN1，根治術(shù)后早期聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療腫瘤特異性生存率能夠到達(dá)80%，提升腫瘤特異性生存率和OS輔助放療可能獲益，OS有提升趨勢(shì)，腫瘤特異性生存無顯著延長輔助放療放射范圍尚無統(tǒng)一意見，大多數(shù)采取整個(gè)盆腔放療受益程度主要取決于腫瘤特點(diǎn)：3～4個(gè)以下陽性淋巴結(jié)，Gleason評(píng)分7～10分，pT3～4期，切緣陽性根治術(shù)后輔助化療尚無明確結(jié)論，仍處于臨床試驗(yàn)階段前列腺癌的診斷與治療專家講座第24頁治療--外放射治療（EBRT）根治性外放射治療：與根治性前列腺切除術(shù)相同，最主要根治性治療之一主要有三維適形放射治療（3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）、圖形引導(dǎo)下放射治療（IGRT）等當(dāng)前已成為放射治療主流技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥和不良反應(yīng)小等對(duì)于低危前列腺癌患者能到達(dá)與根治性手術(shù)治療相同療效EBRT分類：①根治性放療，是不足和局部進(jìn)展期患者根治性治療伎倆之一

②術(shù)后輔助和術(shù)后挽救性放療

③轉(zhuǎn)移性癌姑息性放療，以減輕癥狀、改進(jìn)生活質(zhì)量前列腺癌的診斷與治療專家講座第25頁治療--外放射治療（EBRT）三維適形放療（3D-CRT）能夠以較低遲發(fā)性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，施加更高累積劑量第二代三維技術(shù)[調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）]在實(shí)際應(yīng)用中越來越多對(duì)于3D-CRT或IMRT，必須每日采取影像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）進(jìn)行前列腺定位，以到達(dá)靶區(qū)邊界縮小和治療準(zhǔn)確目標(biāo)常規(guī)采取70Gy劑量被認(rèn)為已經(jīng)不夠低危適合采取75.6～79.2Gy總劑量，常規(guī)分次照射前列腺（＋精囊）中危和高?？山邮兆罡哌_(dá)81.0Gy放療劑量大分割影像引導(dǎo)IMRT方案（每次2.4～4Gy，共4～6周），其療效和毒性與常規(guī)分割I(lǐng)MRT相同能夠考慮使用這些放療技術(shù)代替常規(guī)分割方案立體定向體部放療（SBRT），在5次或更少次數(shù)分割治療中提供高適形、高劑量輻射，與標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)相比，SBRT含有很好無生化進(jìn)展生存率和相同早期毒性（膀胱、直腸和生活質(zhì)量）。但與IMRT相比，SBRT可能不良反應(yīng)相對(duì)愈加嚴(yán)重前列腺癌的診斷與治療專家講座第26頁治療--外放射治療（EBRT）適應(yīng)證不足前列腺癌①低?；颊撸═1～2a，Gleason≤6，PSA<10ng/ml）：外放射治療和根治性前列腺切除術(shù)均為首選方法，高齡患者首選根治性外放射治療②中危患者（T2b或Gleason7或PSA10～20ng/ml）：放療和手術(shù)均為首選方法，高齡患者提議首選根治性外放射治療，可聯(lián)合短程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（4～6個(gè)月）③高?；颊撸ā軹2c或Gleason≥8或PSA>20ng/ml）：首選外放射治療，需聯(lián)合長程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2～3年），但可選擇手術(shù)局部進(jìn)展期前列腺癌（T3～4N0M0）：首選根治性外放射治療，需聯(lián)合長程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2～3年）前列腺癌的診斷與治療專家講座第27頁治療--外放射治療（EBRT）根治術(shù)后即刻或者輔助放療對(duì)于包膜外侵犯pT3，Gleason評(píng)分>7分，以及切緣陽性R1患者，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)概率高達(dá)50%pT3pN0患者，術(shù)后PSA水平<0.1ng/ml，因?yàn)榍芯夑栃裕ㄗ钪饕颍で址负停ɑ颍┣址妇叶l(fā)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，當(dāng)前有兩種選擇：①在排尿功效恢復(fù)后即刻對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行輔助放療②臨床上親密隨訪，在PSA超出0.5ng/ml時(shí)開始進(jìn)行挽救性放療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射性治療骨轉(zhuǎn)移，放療是一個(gè)有效姑息療法孤立有癥狀骨轉(zhuǎn)移病灶可經(jīng)過EBRT治療通常能夠采取短療程照射治療，非椎體轉(zhuǎn)移大部分都應(yīng)該采取單次8Gy治療前列腺癌的診斷與治療專家講座第28頁治療--外放射治療（EBRT）并發(fā)癥不良反應(yīng)與單次劑量和總劑量、放療方案和照射體積相關(guān)急性期常見不良反應(yīng)包含尿頻、血尿、腹瀉、便血等，放療結(jié)束后數(shù)周基本消失晚期副反應(yīng)包含直腸出血，放射性膀胱炎出血等采取適形放療和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低盆腔放療可能增加患者患直腸癌或膀胱癌等第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的診斷與治療專家講座第29頁治療--近距離放射治療近距離放射治療，治療不足前列腺癌技術(shù)伎倆經(jīng)過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提升前列腺局部劑量，降低直腸和膀胱放射劑量，其療效必定、創(chuàng)傷小尤其適合于不能耐受根治性前列腺切除術(shù)高齡前列腺癌患者傳統(tǒng)上近距離放療用于低風(fēng)險(xiǎn)病例當(dāng)前，在高危不足和局部晚期前列腺癌中，近距離放療也能發(fā)揮一定作用當(dāng)前主要有兩種：低劑量（LDR）和高劑量（HDR）近距離放療LDR近距離放療包含在前列腺中放置永久性粒源植入物，防止膀胱和直腸過分照射HDR近距離放療是指暫時(shí)插入輻射源，是對(duì)高危前列腺癌患者在EBRT治療中一個(gè)增強(qiáng)劑量新方法永久粒子種植治療慣用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療慣用192銥（192Ir）聯(lián)用EBRT（40～50Gy）和HDR近距離放療，可在高危不足或局部晚期前列腺癌患者中提升放射劑量，同時(shí)最大程度地降低急性或晚期毒性近距離放療聯(lián)合EBRT，同時(shí)加入ADT（2或3年）是治療高?；颊叱Ｒ姺桨盖傲邢侔┑脑\斷與治療專家講座第30頁盡管當(dāng)前尚沒有近距離和外照射前瞻隨機(jī)對(duì)比研究，不過，大多數(shù)回顧性研究證實(shí)二者含有一樣療效。有些學(xué)者認(rèn)為近距離聯(lián)合盆腔外照射是最有效前列腺癌治療方法。前列腺癌的診斷與治療專家講座第31頁治療--質(zhì)子治療在一些臨床情況下可能優(yōu)于X射線（光子）為基礎(chǔ)放療質(zhì)子治療能夠?qū)⒏叨冗m形放射劑量送到前列腺以質(zhì)子為基礎(chǔ)治療在前列腺周圍正常組織照射到劑量更低美國放射腫瘤協(xié)會(huì)（ASTRO）認(rèn)為質(zhì)子束治療與其它前列腺癌治療療效比較尚無明確結(jié)論當(dāng)前可用治療方案中，質(zhì)子束治療不足前列腺癌作用尚不明確質(zhì)子束治療，還要繼續(xù)發(fā)展我國當(dāng)前質(zhì)子放療設(shè)備普及率較低，費(fèi)用昂貴，當(dāng)前并不推薦大范圍廣泛開展質(zhì)子治療前列腺癌的診斷與治療專家講座第32頁治療--不足前列腺癌其它治療當(dāng)前比較成熟而且有一定數(shù)據(jù)支持方法主要是前列腺冷凍消融（CSAP）和高能聚焦超聲（HIFU）冷凍消融（CSAP），是經(jīng)過局部冷凍來破壞腫瘤組織冷凍治療和根治性前列腺切除術(shù)對(duì)于單側(cè)前列腺癌含有類似腫瘤治療結(jié)果冷凍治療和EBRT，腫瘤特異性生存期和總體生存期相同CSAP潛在適應(yīng)患者：不足前列腺癌，PSA<20ng/ml，Gleason評(píng)分<7分，低危前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身體情況不適合放療或者手術(shù)治療，前列腺體積<40ml當(dāng)前尚無以上相關(guān)腫瘤治療效果長久數(shù)據(jù)預(yù)期壽命以上患者，應(yīng)充分通知高能聚焦超聲（HIFU）是利用超聲波，經(jīng)過機(jī)械作用和熱作用損傷腫瘤組織HIFU當(dāng)前已經(jīng)用于前列腺癌初始治療以及放療后復(fù)發(fā)，也可用于放療后復(fù)發(fā)患者其它新興局部療法，如血管靶向光動(dòng)力學(xué)（VTP）治療，值得深入研究前列腺癌的診斷與治療專家講座第33頁治療--雄激素剝奪治療雄激素剝奪治療（ADT）作為晚期前列腺癌患者主要全身性治療，或者作為新輔助/輔助治療聯(lián)合放療，用于治療不足或局部晚期前列腺癌睪酮<20ng/dl（0.7nmol/L）應(yīng)該是比較合理去勢(shì)水平睪酮水平越低，治療效果越好ADT類型：手術(shù)去勢(shì)（雙側(cè)睪丸切除術(shù)）或藥品去勢(shì)，包含促黃體素釋放素（LHRH）激動(dòng)劑或拮抗劑，等效對(duì)于顯著轉(zhuǎn)移且有可能因早期單純使用LHRH激動(dòng)劑治療引發(fā)睪酮急劇增加而出現(xiàn)相關(guān)癥狀患者，抗雄激素治療應(yīng)該與初始LHRH激動(dòng)劑同時(shí)開始，或者提前開始，并應(yīng)該連續(xù)這種聯(lián)合治療最少7天時(shí)間，以阻斷配體與雄激素受體結(jié)合LHRH拮抗劑無須與抗雄激素一起共同給藥睪丸切除術(shù)可能比LHRH激動(dòng)劑更安全藥品去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合一個(gè)抗雄激素制劑被稱為聯(lián)合雄激素阻斷當(dāng)前為止尚無前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)聯(lián)合雄激素阻斷比按次序使用LHRH激動(dòng)劑和抗雄藥品有生存優(yōu)勢(shì)抗雄藥品單藥治療有效性不如藥品去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)，所以不推薦作為主要ADT前列腺癌的診斷與治療專家講座第34頁治療--雄激素剝奪治療低危者在小區(qū)醫(yī)院中，ADT常慣用來治療早期低危前列腺癌，尤其是老年人存在質(zhì)疑一項(xiàng)包含66717位T1～T2期前列腺癌老年患者研究發(fā)覺，接收ADT治療患者與單純采取觀察患者相比，后并無生存獲益臨床不足前列腺癌患者不能單純從ADT治療中得到生存獲益

ADT治療不應(yīng)成為早期前列腺癌患者常規(guī)治療方法中危短期ADT加入放療后可改進(jìn)OS和腫瘤特異性生存在此基礎(chǔ)上加用紫杉醇、雌莫西汀和依靠泊苷（TEE）化療，并不能改進(jìn)生存高危ADT聯(lián)合EBRT是高?；驑O高危患者一個(gè)有效主要治療長久新輔助/聯(lián)合/輔助ADT優(yōu)于對(duì)應(yīng)短期治療，當(dāng)前認(rèn)為ADT治療應(yīng)連續(xù)2～3年經(jīng)選擇病例還可考慮在ADT聯(lián)合EBRT治療同時(shí)，加用6周期多西他賽化療考慮EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療年輕高?；颊撸涡郧傲邢偾谐g(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)也是一個(gè)治療選擇前列腺癌的診斷與治療專家講座第35頁治療--雄激素剝奪治療極高危EBRT聯(lián)合長久ADT治療EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用長久ADT治療年輕和身體健康患者行根治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（腫瘤未固定盆壁）不適合行根治性治療患者，可考慮ADT或者觀察等候部分患者可考慮在EBRT治療后，連續(xù)ADT治療同時(shí)，加用6周期多西他賽化療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性前列腺癌ADT治療EBRT聯(lián)合2～3年新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療ADT治療下原發(fā)病灶處理小樣本，試驗(yàn)性部分有選擇轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，骨轉(zhuǎn)移灶在3處以下，ADT治療6個(gè)月后，進(jìn)行前列腺根治切除，能夠有更加好腫瘤特異性生存前列腺癌的診斷與治療專家講座第36頁治療--雄激素剝奪治療ADT治療生化復(fù)發(fā)根治性治療后只有PSA水平升高，但沒有臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)也無腫瘤癥狀患者，是否使用ADT治療尚無統(tǒng)一意見僅有PSA水平升高者，使用ADT治療時(shí)機(jī)受到PSA增加速度、患者和醫(yī)師焦慮程度、ADT副作用、以及患者潛在并發(fā)癥等原因影響早期ADT是能夠接收，部分患者可選擇親密觀察至PD，再考慮采取適當(dāng)治療方案早期使用ADT治療可能比延遲治療要好，即使對(duì)早期和晚期定義（即PSA水平）仍存在爭(zhēng)議PSA升高和（或）PSA倍增時(shí)間較短、預(yù)期壽命較長患者，應(yīng)該勉勵(lì)其考慮盡早接收ADT治療間歇ADT治療與連續(xù)內(nèi)分泌治療間歇ADT治療會(huì)帶來生活質(zhì)量方面改進(jìn)，爭(zhēng)議間歇ADT治療無生存期優(yōu)勢(shì)有轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，間歇ADT治療僅在不良反應(yīng)嚴(yán)重患者中考慮使用，而且要與患者充分交流ADT治療與化療聯(lián)合應(yīng)用多西他賽聯(lián)合ADT應(yīng)該是初診轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案，尤其對(duì)于高轉(zhuǎn)移負(fù)荷前列腺癌患者前列腺癌的診斷與治療專家講座第37頁治療--雄激素剝奪治療傳統(tǒng)ADT不良反應(yīng)熱潮紅、血管舒縮不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松、較高臨床骨折發(fā)生率、肥胖、胰島素抵抗、血脂改變、糖尿病、腎臟損傷和心血管疾病伴隨治療時(shí)間延長而增加ADT中骨骼健康更高臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)1）全部50歲以上男性補(bǔ)充鈣（每日1200mg）和維生素D3（每日800～1000IU）2）當(dāng)男性髖骨骨折可能性≥3%或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折可能性≥20%時(shí)，便應(yīng)給予額外治療假如藥品治療會(huì)引發(fā)絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)，提議采取地諾單抗（每6個(gè)月60mg）、唑來膦酸（每年5mg靜注）或阿屈磷酸鹽（每七天70mg口服）治療。ADT與糖尿病和心血管疾病較高糖尿病和心血管疾病發(fā)生率提議對(duì)接收ADT治療患者進(jìn)行篩查和干預(yù)以預(yù)防/治療糖尿病和心血管病前列腺癌的診斷與治療專家講座第38頁前列腺癌的診斷與治療專家講座第39頁治療--去勢(shì)抵抗性前列腺癌治療去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）定義CRPC是指睪酮到達(dá)去勢(shì)水平后（<50ng/dl或1.7nmol/L），最少出現(xiàn)下面情況一個(gè)：1）生化復(fù)發(fā)：間隔1周以上連續(xù)3次PSA上升，２次升高均在PSA低點(diǎn)50%以上，而且PSA>2ng/ml2）影像學(xué)進(jìn)展：新發(fā)病灶出現(xiàn)，包含骨掃描提醒2處或以上新發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，或者是應(yīng)用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)新發(fā)軟組織病灶。單純癥狀上進(jìn)展不能夠診療為CRPC，需要深入評(píng)定前列腺癌的診斷與治療專家講座第40頁治療--去勢(shì)抵抗性前列腺癌治療無癥狀非轉(zhuǎn)移性CRPC（M0CRPC）PSA開始上升2年內(nèi)，約有三分之一患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移阿帕魯胺（apalutamide）是一個(gè)新非甾體雄激素受體阻斷劑，能夠強(qiáng)效抑制雄激素受體功效無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間40.5個(gè)月，癥狀進(jìn)展時(shí)間、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)間顯著延長，OS數(shù)據(jù)尚不充分常見副反應(yīng)為乏力、高血壓、皮疹等，甲狀腺功效減退需要加強(qiáng)對(duì)甲狀腺功效監(jiān)測(cè)恩雜魯胺是新非甾體雄激素受體阻斷劑，能夠強(qiáng)效抑制雄激素受體功效無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間36.6個(gè)月轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高（PSADT小于10個(gè)月）M0CRPC患者標(biāo)準(zhǔn)治療是在ADT治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿帕魯胺或恩雜魯胺在ADT治療基礎(chǔ)上觀察也是一個(gè)推薦意見臨床上取得阿帕魯胺或恩雜魯胺困難、又不愿意接收觀察患者，能夠選擇使用阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療不提議在臨床試驗(yàn)之外使用化療或者免疫治療前列腺癌的診斷與治療專家講座第41頁治療--轉(zhuǎn)移性CRPCCRPC患者去勢(shì)治療作用在二三線治療中維持去勢(shì)治療有較微弱生存優(yōu)勢(shì)可能取得收益>可能帶來風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性CRPC慣用一線治療藥品①阿比特龍

-4，F(xiàn)DA同意了雄激素合成抑制劑醋酸阿比特龍（阿比特龍）聯(lián)合低劑量強(qiáng)松用于治療存在轉(zhuǎn)移性CRPC患者，這些患者之前曾接收含有多西他賽化療案-12-10，F(xiàn)DA同意對(duì)多西他賽化療前應(yīng)用阿比特龍治療無癥狀性或輕度癥狀轉(zhuǎn)移性CRPC患者阿比特龍/潑尼松最常見不良反應(yīng)是疲勞、背部或關(guān)節(jié)不適、外周性水腫、腹瀉、惡心或便秘、低血鉀、低血磷、房顫、肌肉不適、熱潮紅、尿路感染；咳嗽；高血壓、尿頻和夜尿增多；消化不良；上呼吸道感染造成停藥最常見藥品不良反應(yīng)：谷草轉(zhuǎn)氨酶和（或）谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高或心臟疾病在阿比特龍/潑尼松治療期間，最少初始仍需按月監(jiān)測(cè)肝功效、血鉀和血磷水平以及血壓。也需對(duì)心臟疾病進(jìn)行對(duì)癥評(píng)定，尤其是對(duì)既往存在心血管疾病患者②恩雜魯胺每日160mg

-8-31，F(xiàn)DA同意恩雜魯胺用于治療轉(zhuǎn)移性CRPC患者，這些患者之前曾接收含有多西他賽化療方案。不良事件為輕度：疲勞、腹瀉、潮熱、頭痛和癲癇在選擇抗雄激素作為二線激素治療CRPC患者中，恩雜魯胺延長無進(jìn)展生存期作用優(yōu)于比卡魯胺鑒于藥劑不一樣副作用特征和恩雜魯胺成本更高，一些患者仍可考慮比卡魯胺恩雜魯胺成為多西他賽治療前和治療后轉(zhuǎn)移CRPC患者一個(gè)治療選擇，而且是不適合進(jìn)行化療患者一個(gè)合理選擇③多西他賽

標(biāo)準(zhǔn)方案是每3周1次，替換方案是每2周1次50mg/m2方案多西他賽化療作為進(jìn)展期激素敏感度前列腺癌患者一線選擇低腫瘤負(fù)荷者也可從多西他賽化療中得到生存獲益ADT+多西他賽生存優(yōu)勢(shì)顯著.>單純ADT治療高危或極高危不足患者中，可考慮多西他賽聯(lián)合ADT和EBRT治療前列腺癌的診斷與治療專家講座第42頁治療--轉(zhuǎn)移性CRPC④卡巴他賽

-6，F(xiàn)DA同意卡巴他賽（一個(gè)半合成紫衫烷衍生物）用于多西他賽化療失敗轉(zhuǎn)移性CRPC患者需要警覺、治療或預(yù)防發(fā)燒性中性粒細(xì)胞降低標(biāo)準(zhǔn):25mg/m2每3周1次，對(duì)于身體相對(duì)虛