抗高血壓藥專業(yè)知識講座

抗高血壓藥專業(yè)知識講座抗高血壓藥專業(yè)知識講座第1頁診療標準：國際上統(tǒng)一標準，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診療為高血壓。

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

理想血壓<120<80

正常高值120-13980-901級高血壓(“輕度”)140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(“中度”)160-179100-1093級高血壓(“重度”)≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140-149<90抗高血壓藥專業(yè)知識講座第2頁高血壓病病生理改變：早期：全身細小動脈平滑肌張力增加，管腔變小，血壓升高。長久：血壓連續(xù)升高引發(fā)全身細小動脈增生硬化，管壁彈性下降，管腔狹窄，使高血壓深入加劇。并發(fā)癥：左心室肥厚、動脈硬化、小動脈痙攣和退變，引發(fā)心、腦、腎等器官損傷,造成冠心病、心力衰竭、腦中風和腎功效不全和猝死等?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第3頁高血壓治療藥品控制血壓，推遲動脈粥樣硬化形成和發(fā)展，降低腦、心、腎等并發(fā)癥發(fā)生，最大程度降低心血管病死率和病殘率控制體重，合理膳食，適當運動鍛煉抗高血壓藥專業(yè)知識講座第4頁抗高血壓藥分類：（一）交感神經(jīng)阻滯藥1．中樞性降壓藥:可樂定、莫索尼定等。2．神經(jīng)節(jié)阻斷藥:樟磺咪吩等。3．抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶等。4．腎上腺素受體阻斷藥（1）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。（2）α受體阻斷藥：哌唑嗪等。（3）α和β受體阻斷藥：卡維地洛、拉貝洛爾等?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第5頁抗高血壓藥分類：（二）血管擴張藥1.直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等。2.鈣通道阻斷藥：硝苯地平等。3.鉀通道開放藥：米諾地爾等。（三）影響血管擔心素Ⅱ形成和作用藥1．血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等2．血管擔心素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦等。3．腎素抑制藥：阿利吉倫等。（四）利尿藥如氫氯噻嗪、吲噠帕胺等?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第6頁

常見抗高血壓藥

一、交感神經(jīng)阻滯藥（一）中樞性抗高血壓藥可樂定clonidine莫索尼定moxonidineα-甲基多巴α-methldopa抗高血壓藥專業(yè)知識講座第7頁可樂定（氯壓定、二氯苯胺咪唑啉）降壓作用：舒張小動脈，降低外周血管阻力；減弱心肌收縮力，減慢心率；中等偏強降壓作用機制：1、激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元突觸后膜α2受體，造成外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。2、激動延腦吻側(cè)端腹外側(cè)核I1-咪唑啉受體，抑制NA釋放，致外周交感神經(jīng)活性降低，血壓下降。3、激動外周血管平滑機α2受體和咪唑啉受體，引發(fā)NA釋放負反饋作用，NA釋放降低抗高血壓藥專業(yè)知識講座第8頁可樂定其它作用：抑制胃腸道分泌和運動用于高血壓伴潰瘍者更適當。中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用與激動中樞α2受體相關(guān)。臨床應(yīng)用：中度高血壓，尤其高血壓伴潰瘍者，腎性高血壓。通常在其它降壓藥無效時應(yīng)用。靜脈滴注用于高血壓危象嗜鉻細胞瘤判別診療降低嗎啡成癮者戒斷癥狀抗高血壓藥專業(yè)知識講座第9頁不良反應(yīng)多見有嗜睡、口干、惡心、眩暈等，久用可引發(fā)水鈉潴留（使腎血流量降低引發(fā)），適用利尿藥可反抗。停藥過快可引發(fā)交感神經(jīng)亢進癥狀，如血壓↑，心悸等。抗高血壓藥專業(yè)知識講座第10頁α-甲基多巴（甲多巴，愛道美）降壓作用與可樂定相同，降壓時伴有心率減慢、心輸出量降低。腎血管阻力降低顯著，對腎血流量和腎小球濾過率無顯著影響。機制：在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為α-甲基去甲腎上腺素，激動血管運動中樞突觸后膜α2受體，使交感神經(jīng)傳出沖動降低，外周阻力降低而降壓。治療中、重度高血壓，適合用于腎性高血壓或腎功效不良高血壓患者。不良反應(yīng)較重（溶血性貧血、粒細胞降低、肝臟損傷），現(xiàn)已少用。抗高血壓藥專業(yè)知識講座第11頁選擇性激動中樞咪唑啉受體，降低外周交感活性對α2受體親和力僅是咪唑啉受體親和力1/40-1/200，無心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜作用。抑制左心室肥厚，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，防治腎硬化。降壓效能略低于可樂定，不良反應(yīng)較少莫索尼定抗高血壓藥專業(yè)知識講座第12頁（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥降壓作用強大快速作用廣泛，副作用多，維持時間短僅在重度高血壓或高血壓危象，或在麻醉中發(fā)揮控制性降壓作用（如腦外科和血管手術(shù)時）時使用。藥品常見有：美加明，樟磺咪芬抗高血壓藥專業(yè)知識講座第13頁（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平reserpine胍乙啶guanethidine抗高血壓藥專業(yè)知識講座第14頁利血平（降壓靈）降壓作用

遲緩、溫和而持久，1周顯效，2-3周高峰，停藥后可維持3-4周。降壓時伴有心率減慢、心輸出量降低，水鈉潴留機制：與囊泡膜上胺泵長時間結(jié)合，使囊泡功效喪失，降低對NA再攝取，使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)遞質(zhì)耗竭。鎮(zhèn)靜、安定作用抗高血壓藥專業(yè)知識講座第15頁利血平（降壓靈）應(yīng)用：與其它藥品組成復(fù)方制劑（如：北京降壓0號）治療輕中度高血壓不良反應(yīng)：常見有鼻塞、乏力、胃酸分泌↑、腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如嗜睡、抑郁癥等?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第16頁胍乙啶降壓作用強大而持久，口服后3-4天達高峰，停藥后連續(xù)1-2周舒張阻力血管和容量血管，外周阻力↓↓，靜脈回心血量和心輸出量降低，同時伴有主要臟器供血不足及水鈉潴留。無中樞抑制作用（不透過血腦屏障）機制：作為假遞質(zhì)被主動轉(zhuǎn)運至神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)，并代替NA儲存于囊泡，使正常遞質(zhì)耗竭，并代替NA被釋放抗高血壓藥專業(yè)知識講座第17頁胍乙啶應(yīng)用：用于中、重度高血壓及其它抗高血壓藥無效嚴重高血壓患者不良反應(yīng)體位性低血壓最常見，也有眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉、水鈉潴留等癥狀。禁用于伴有嚴重動脈硬化及心、腦、腎供血不足者。抗高血壓藥專業(yè)知識講座第18頁（四）腎上腺素受體阻斷藥1.β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol美托洛爾metoprolol比索洛爾bisoprolol阿替洛爾atenolol吲哚洛爾pindolol納多洛爾nadolol抗高血壓藥專業(yè)知識講座第19頁β受體阻斷藥：作用機制心臟β1受體阻斷→心率↓，心收縮力↓→心輸出量↓→血壓↓腎小球旁細胞β1受體阻斷→腎小球旁細胞分泌腎素↓→血管擔心素↓，醛固酮↓→血管擴張，水鈉潴留↓→血壓↓交感神經(jīng)突觸前膜β2受體阻斷→遞質(zhì)釋放正反饋作用↓→NA釋放↓→血壓↓心血管中樞β受體阻斷→外周交感神經(jīng)張力↓→血壓↓抗高血壓藥專業(yè)知識講座第20頁β受體阻斷藥降壓作用顯效快且強，連續(xù)時間長。抑制應(yīng)激和運動狀態(tài)時血壓急劇增高適適用于各型高血壓。對伴有高交感活性、冠心病、心律失常、甲亢、慢性心力衰竭者效果更加好?？山档筒∷缆?、腦卒中和心力衰竭發(fā)生率。與利尿藥適用可加強降壓作用。選擇性β1受體阻斷藥能降低血漿膽固醇水平，改進LDL顆粒大小和密度，改進血管內(nèi)皮損害，降低膽固醇在動脈壁積聚?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第21頁β受體阻斷藥不良反應(yīng)：減慢心率阻斷血管β2受體，組織血流降低阻斷β2受體，抑制胰島素釋放，阻滯肝糖原分解；降低脂蛋白酶水平，升高TG水平中樞癥狀：疲乏、頭痛、睡眠障礙、抑郁性功效障礙反跳現(xiàn)象：長久應(yīng)用該類藥品不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛，停藥前10～14天宜逐步減量?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第22頁β受體阻斷藥普萘洛爾：脂溶性非選擇性β受體阻斷藥；美托洛爾：脂溶性選擇性β１受體阻斷藥；可降低高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率，對2型糖尿病高血壓患者也可應(yīng)用。倍他樂克（緩釋片）比索洛爾：強效選擇性β１受體阻斷藥阿替洛爾：水溶性選擇性β１受體阻斷藥；缺乏對心臟保護作用，不能降低心血管事發(fā)生率。不主張用于高血壓治療抗高血壓藥專業(yè)知識講座第23頁2.α１-受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)多沙唑嗪(doxagosin)烏拉地爾(urapidil)抗高血壓藥專業(yè)知識講座第24頁哌唑嗪(prazosin)作用及機制

α1受體阻斷→小動脈、小靜脈擴張→血壓↓藥品特點：中等偏強降壓作用①因不影響突觸前膜α2受體，NA釋放負反饋作用依然存在，所以普通不增加心率和腎素活性；②降壓時對腎血流量影響不大③長久應(yīng)用可改進脂類代謝，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高。④松弛膀胱頸及尿道平滑肌，減輕前列腺增生患者排尿困難抗高血壓藥專業(yè)知識講座第25頁哌唑嗪(prazosin)應(yīng)用輕、中度高血壓，對腎功效不良者、妊娠或合并有糖尿病、高血脂、呼吸系統(tǒng)疾病高血壓患者無不良影響。適合伴有前列腺肥大老年患者不良反應(yīng)鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等

首劑效應(yīng)（firstdosephenomenon）首次用藥后出現(xiàn)嚴重體位性低血壓、眩暈、出汗、心悸，甚至暈厥、意識消失，尤其在首劑大于1mg時出現(xiàn)。防止方法：首劑減半；睡前服用抗高血壓藥專業(yè)知識講座第26頁特拉唑嗪口服吸收完全，生物利用度>90%。作用連續(xù)24h，首劑效應(yīng)較少見烏拉地爾阻斷a1受體；作用于中樞，激動5-HT1A受體，降低延腦心血管調(diào)整中樞交感反饋調(diào)整抗高血壓藥專業(yè)知識講座第27頁3.α、β受體阻斷藥卡維地洛（carvedilol）阻斷α1和β受體，阻斷β受體作用強。高濃度含有鈣拮抗作用阻斷α1受體，擴張血管，降低外周血管阻力阻斷β受體，抑制腎素分泌，拮抗RAAS。降壓作用快速，連續(xù)時間長。對心功效、腎功效、血脂影響較少?？寡趸瘧?yīng)激作用，改進內(nèi)皮細胞功效，對糖脂代謝有益抗高血壓藥專業(yè)知識講座第28頁卡維地洛應(yīng)用：適適用于各型高血壓，可單獨用藥，也可與其它降壓藥適用。輕中度CHF，合并應(yīng)用強心苷、利尿劑和ACEI不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、乏力。心動過緩、體位性低血壓禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功效低下、孕婦及哺乳期?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第29頁二、血管擴張藥（一）直接舒張血管藥肼屈嗪(hydralazine)直接松弛小動脈，降低外周阻力而降壓；對靜脈無作用。反射性興奮交感神經(jīng)引發(fā)心率↑，心輸出量增多；直接促進NA釋放，心收縮力↑；提升腎素活性，水鈉潴留應(yīng)用中、重度高血壓，聯(lián)適用藥效果更加好不良反應(yīng)較多，有頭痛、頭暈、心悸、體位性低血壓、心動過速、心絞痛、代償性水鈉潴留等，長久使用還可發(fā)生全身性狼瘡樣綜合征，嚴重者引發(fā)死亡。類風濕性關(guān)節(jié)炎。妊娠早期禁用（ames試驗陽性）抗高血壓藥專業(yè)知識講座第30頁硝普鈉

（sodiumnitroprusside）藥理作用：速效、強效、短效靜滴30秒內(nèi)起效，2分鐘內(nèi)可獲最大降壓效應(yīng)，停藥5分鐘內(nèi)血壓回升。對小動脈、小靜脈及微靜脈都有擴張作用。臨床應(yīng)用：主要用于高血壓危象，適合用于伴有心力衰竭高血壓患者，也用于外科手術(shù)麻醉時控制性降壓以及難治性心衰。不良反應(yīng)：嘔吐、出汗、頭痛、心悸等。連續(xù)大劑量應(yīng)用，因血中代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽過高而發(fā)生中毒。甲狀腺功效低下?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第31頁（二）鈣通道阻滯藥Ⅰ類：選擇性作用于L-型鈣通道藥品Ⅰa類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平Ⅰb類：地爾硫卓類：地爾硫卓、克倫硫卓Ⅰc類：苯烷胺類：維拉帕米Ⅱ類：選擇性作用于其它電壓依賴性鈣通道藥品作用于T型鈣通道：米貝地爾作用于N型鈣通道：芋螺毒素作用于P型鈣通道：一些蜘蛛毒素Ⅲ類：非選擇性鈣通道調(diào)整劑：普尼拉明、芐普地爾、氟桂利嗪抗高血壓藥專業(yè)知識講座第32頁（二）鈣通道阻滯藥硝苯地平nifedipine(心痛定)硝苯地平緩釋片（伲福達）硝苯地平控釋片（拜新同）氨氯地平amlodiping(洛活喜)非洛地平felodipine尼群地平nitrendipine尼卡地平nixardipine阻斷鈣通道，使進入細胞內(nèi)Ca2+降低，松弛小動脈，對多數(shù)靜脈血管無顯著作用?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第33頁藥理作用作用特點降壓同時，不降低主要器官血流擴張冠狀動脈作用強，增加心臟血流量，對高血壓伴有冠心病者有益降低腎血管阻力，增加腎小球濾過率，對高血壓伴有糖尿病及缺血性腎病患者有益脂溶性高藥品（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪類）可改進腦循環(huán)抑制血小板聚集、增加紅細胞變形能力、降低血液粘滯度，改進組織血流逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和血管壁肥厚，對缺血心肌有保護作用含有抗動脈粥樣硬化作用作用內(nèi)皮細胞釋放NO，恢復(fù)受損血管舒張功效抗高血壓藥專業(yè)知識講座第34頁二氫吡啶類藥品優(yōu)點降壓效果和降壓幅度相對較強，個體差異較小對老年人降壓效果很好，顯著降低SBP，降低死亡率、卒中發(fā)生率和心梗發(fā)生率對低腎素活性高血壓療效好高鈉攝入、非類固醇類抗炎藥不影響降壓效果幾乎能夠和每類抗高血壓藥品聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥專業(yè)知識講座第35頁臨床應(yīng)用用于治療輕、中、重度高血壓老年高血壓單純收縮期高血壓外周血管病合并高血壓妊娠高血壓抗高血壓藥專業(yè)知識講座第36頁常見鈣通道阻滯藥第一代二氫吡啶類：硝苯地平不良反應(yīng)：眩暈、頭痛、反射性心率過快、面部潮紅等短效片劑不宜用于高血壓合并有心肌缺血患者控釋片（拜新同、欣然）防止短效制劑一過性血藥濃度上升和激活交感神經(jīng)作用，不良反應(yīng)顯著減輕，安全性良好。促進內(nèi)皮祖細胞（EPC）形成，修復(fù)損傷內(nèi)皮細胞，亦可形成新血管壁抗高血壓藥專業(yè)知識講座第37頁常見鈣通道阻滯藥第二代二氫吡啶類：尼群地平、尼索地平、氨氯地平、拉西地平血管平滑肌選擇性更強突出作用于一些部位血管，對冠狀動脈選擇性更高，尼莫地平、伊拉地平主要選擇性舒張腦血管，對外周血管作用較弱長期有效制劑（氨氯地平、拉西地平），顯效遲緩，降壓平穩(wěn)，可防止快速降壓所致交感神經(jīng)活性增強抗動脈粥樣硬化作用更強抗高血壓藥專業(yè)知識講座第38頁（三）ATP敏感性鉀通道開發(fā)藥米諾地爾(minoxidil)機制：ATP敏感性鉀通道（KATP）開放→鉀離子外流↑→細胞膜超極化→使電壓依賴性鈣通道難以開放→平滑肌細胞內(nèi)鈣↓→平滑肌松弛→血壓↓。降壓作用強大、持久（24-75h）。增加腎、骨骼肌、胃腸道、心臟及皮膚血流量降壓時反射性交感神經(jīng)興奮，心率增快，心肌收縮力增強，心輸出量增加抗高血壓藥專業(yè)知識講座第39頁米諾地爾(minoxidil)應(yīng)用主要用于嚴重原發(fā)性或腎性高血壓及其它降壓藥無效時。不單獨應(yīng)用，與利尿藥和β-受體阻斷藥適用可防止水鈉潴留和交感神經(jīng)反射性興奮。不良反應(yīng)水腫發(fā)生率高（25-50%），多毛癥（80%），交感神經(jīng)系統(tǒng)激活可致心率、心肌收縮力、心肌耗氧量增加。二氮嗪：強效、速效降壓藥抗高血壓藥專業(yè)知識講座第40頁三、影響血管擔心素Ⅱ形成和作用藥抗高血壓藥專業(yè)知識講座第41頁（一）血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利（captopril，開博通）貝那普利（benazepril,洛汀新）培哚普利（perindopril,雅施達）西拉普利（cilazapril）福辛普利（fosinopril,蒙諾）抗高血壓藥專業(yè)知識講座第42頁（一）血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）藥理作用抑制循環(huán)ACE（短期降壓作用）：擴張小動脈、靜脈，降低血壓，無反射性交感神經(jīng)興奮抑制組織ACE（長久降壓作用）：可降低醛固酮所引發(fā)水鈉潴留、排鉀、排鎂作用；降低交感神經(jīng)活性；舒張腦血管，降低腎及冠狀血管阻力。抑制激肽釋放酶-激肽（KKS）系統(tǒng)，升高BK、NO、PGI2、EDHF和tPA，擴張血管、抗增殖、抗氧化應(yīng)激抗高血壓藥專業(yè)知識講座第43頁（一）血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥理作用器官保護作用逆轉(zhuǎn)心室肥大保護血管內(nèi)皮細胞，防止血管重構(gòu)和動脈粥樣硬化發(fā)生降低腎小球內(nèi)壓，改進腎血流；降低尿蛋白排出；抑制細胞增殖、肥大，延緩腎纖維化進展降低腦卒中發(fā)生危險對代謝影響：降低CHO及TG，增加HDL。對于合并糖尿病患者可改進胰島素抵抗作用，降低糖尿病并發(fā)癥抗高血壓藥專業(yè)知識講座第44頁臨床應(yīng)用1.適合用于各型高血壓降壓同時，無反射性心率加緊．２．預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引發(fā)心、腦、血管結(jié)構(gòu)改變，能降低或不增加心血管危險原因，適合用于伴有糖尿病、冠心病、腎功不全病人急性高血壓：卡托普利（首選）逆轉(zhuǎn)左室肥厚：福辛普利、雷米普利高血壓伴有CHF：卡托普利、依那普利、培哚普利肝腎功不全和老年高血壓：福辛普利、苯那普利腎臟保護：貝那普利穩(wěn)定性心絞痛：西那普利抗高血壓藥專業(yè)知識講座第45頁不良反應(yīng)低血壓咳嗽：5-20%，與緩激肽、P物質(zhì)/PG蓄積相關(guān)高血鉀：對胎兒影響：羊水降低、胎兒顱蓋及肺發(fā)育不全，生長延緩，胎兒死亡其它：發(fā)燒、皮疹、味覺障礙、白細胞降低?？垢哐獕核帉I(yè)知識講座第46頁（二）血管擔心素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）AT1受體：血管平滑肌、心肌、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)。AngII介導(dǎo)全部病理和生理功效AT2受體：腎上腺髓質(zhì)AT1受體阻斷藥：不影響緩激肽體內(nèi)代謝，極少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫從受體水平阻斷兩種路徑生成AngII抗高血壓藥專業(yè)知識講座第47頁氯沙坦（losartan）強效選擇性AT1受體可逆性阻斷藥。平穩(wěn)降壓，最大效應(yīng)出現(xiàn)于3-6周。作用阻斷AngII介導(dǎo)血管收縮、腎小管對水和鈉重吸收及醛固酮釋放作用，降壓作用顯著拮抗AngII促細胞生長作用，降低血管平滑肌和心肌細胞增生，改進血管重構(gòu)，恢復(fù)血管內(nèi)皮功效降低中樞和外周交感神經(jīng)活性抑制近曲小管對尿酸重吸收，促進尿酸排泄。腎臟保護作用：擴張出入球小動脈，GFR增加抗血小板聚集：活性代謝產(chǎn)物（EXP-3179）抗高血壓藥專業(yè)知識講座第48頁氯沙坦（losartan）臨床應(yīng)用：高血壓：靶器官保護作用（糖尿病、腎臟