ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件

急性腎衰竭新概念

及診療和治療進(jìn)展中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科紀(jì)玉蓮ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第1頁急性腎衰竭新概念及診療和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）新概念A(yù)KI診療中新問題AKI病因AKI發(fā)病率腎臟替換治療在AKI應(yīng)用總結(jié)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第2頁概述ＡＲＦ見于各種臨床急癥，是造成死亡率和致殘率增加主要原因流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率不停升高，醫(yī)院取得性急性腎損傷也成為日益增加生命威脅透析醫(yī)療費(fèi)用高社保支付％透析費(fèi)：>5000萬/年,總費(fèi)用:>1億/年透析費(fèi)：>5000萬/年,總費(fèi)用:>1億/年ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第3頁概述汶川地震造成傷亡慘重，ARF是地震致擠壓傷常見并發(fā)癥，華西醫(yī)院收住院治療1751例，進(jìn)行手術(shù)1239例，其中擠壓傷患者146名，占入院人數(shù)8.3%由擠壓傷發(fā)生ARF50例，占擠壓傷總?cè)藬?shù)34%，其中血液凈化治療77例已往匯報ARF發(fā)生率（0.6％~35％）死亡率（5％~85％）變異很大造成差異大原因除與原發(fā)病相關(guān)外，缺乏敏感、實時、特異、簡便診療和判別ＡＲＦ標(biāo)志物也是主要原因盡管有腎臟替換治療，復(fù)雜性急性腎衰預(yù)后尚無顯著改進(jìn)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第4頁透析病人死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第5頁急性腎衰竭新概念及診療和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）新概念A(yù)KI診療中新問題AKI病因AKI發(fā)病率腎臟替換治療在AKI應(yīng)用總結(jié)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第6頁Scr上升>0.3-0.5mg/dl(44．２umol/L／d)Scr超出基線值50%GFR<正常值50%CKD患者在原基礎(chǔ)上下降15%～１００％腎功效下降需要透析治療

既往ARF診療標(biāo)準(zhǔn)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第7頁

既往ARF診療標(biāo)準(zhǔn)思索ARF至今尚無統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)Kellum等在文件中發(fā)覺35種；Mehta等在文件中發(fā)覺16種；慣用標(biāo)準(zhǔn)是:血肌酐、血尿素氮、肌酐去除率（或GFR）、尿量、二十四小時尿量。ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第8頁560個中心AKI標(biāo)準(zhǔn)RicciZ,etal.NephrolDialTransplant;21:690-696ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第9頁

ARF

RIFLE

診療標(biāo)準(zhǔn)CritCare,；8：R204

年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作組制訂按AKI程度分層進(jìn)行分類危險（Risk）損傷（Injury）衰竭（Failure）腎功效喪失（Lossofkidneyfunction）終末期腎臟?。‥nd-stagekidneydisease）ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第10頁ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第11頁分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h損傷↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加最少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿×24h腎功效喪失AKI連續(xù)>4周ESRDESRD>3月RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)CritCare：8：R204ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第12頁

ARF新概念9月ＡＳＮ、ＩＳＮ等國際腎臟病和搶救醫(yī)學(xué)界急性腎損害教授工作組在阿姆斯特丹召開AKIN會議提出擬用“AKI”取代“ARF”（急性腎衰竭改為急性腎損傷，AcuteKidneyInjury,AKI）制訂了AKI定義、診療和分期統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第13頁修訂RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN近期有資料匯報，既便Scr很小幅度（0.3mg/dl）改變也會影響預(yù)后為了增加診療敏感性，簡化診療，AcuteKidneyInjuryNetwork對RIFLE作了修訂，制訂了AKIN標(biāo)準(zhǔn)CritCare；11：R31ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第14頁AKIN診療和分期標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIIncreasedcreatininex0.5OR≥0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)

HighSensitivityHighSpecificityARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第15頁AKI診療標(biāo)準(zhǔn)腎臟功效或結(jié)構(gòu)異常，包含血、尿、組織學(xué)或影像學(xué)檢測腎損傷標(biāo)志物異常，時間不超出3個月。腎功效在48小時內(nèi)突然減退：血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL）；或肌酐較前升高≥50％；或尿量降低（尿量小于0.5ml/kg/h，時間超出6小時）。ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第16頁AKI診療標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一：腎功效在48小時內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr較前升高50%；連續(xù)6小時以上尿量＜0.5ml/kg/h×6小時。涵蓋了急性腎衰竭各階段單獨(dú)應(yīng)用尿量改變作為診療標(biāo)按時，需要除外尿路梗阻或其它可造成尿量降低原因。

AKI教授組，阿姆斯特丹CriticalCare,11:R31ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第17頁AKI分期標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)明確了診療AKI時間窗，即48小時；

提升了AKI診療敏感性，即SCr輕微升高≥0.3mg/dl；既包含血肌酐絕對值改變也包含相對于年紀(jì)、性別、體重指數(shù)既往腎功效情況等差異相對值改變；尿量標(biāo)準(zhǔn)依然是診療AKI主要指標(biāo)。ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第18頁RIFLE和AKIN比較ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診療AKI發(fā)生率有1％差異（AKIN高1％）但對死亡率預(yù)示作用二者無顯著差異證實簡化了AKIN標(biāo)準(zhǔn)含有相同敏感性和特異性NDT；23：1569ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第19頁至今臨床醫(yī)師仍沿用ARF這一術(shù)語ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第20頁急性腎衰竭新概念及診療和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）新概念A(yù)KI診療中新問題AKI病因AKI發(fā)病率腎臟替換治療在AKI應(yīng)用總結(jié)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第21頁AKI診療中新問題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異

尿量受利尿劑影響無導(dǎo)尿管患者尿量統(tǒng)計不準(zhǔn)確尿量標(biāo)準(zhǔn)可能過于敏感尿液指數(shù)或尿沉渣鏡檢對早期診療亦缺乏敏感性和特異性ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第22頁什么是理想AKI標(biāo)志物

在血肌酐升高之前可診療AKI對AKI病情輕重能進(jìn)行分層診療能區(qū)分腎損傷性質(zhì)和類型能明確腎小球或小管病變位置和程度有利于判斷AKI預(yù)后探尋敏感、穩(wěn)定、可靠,含有預(yù)早診療價值生物標(biāo)志物(biomarker),對AＫＩ早期診療,早期干預(yù),降低死亡率很有意義ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第23頁探討AKI診療早期檢測標(biāo)志物SCr和尿量異常作為診療ARF標(biāo)準(zhǔn)存在一定缺點(diǎn)，受年紀(jì)、性別、種族、肌量等多原因影響。SCr值改變?nèi)狈μ禺愋?GFR＜50%才起改變,對GFR輕微改變不敏感,落后于GFR以SCr值改變決定治療,可能使ARF繼續(xù)進(jìn)展,喪失早期治療時機(jī)不能區(qū)分腎損傷性質(zhì)和類型不能明確腎小球或小管病變位置和程度

ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第24頁探討AKI診療早期檢測標(biāo)志物CystatinC（ＣysＣ）:半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族組員存在全部組織器官及胎盤中。也存于各種體液中,如腦脊液、血液、唾液等。幾乎完全被腎小球濾過,不被腎小管重吸收和分泌,不受炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤、肌肉、性別及年紀(jì)影響,也不受低T3、T4水平影響。預(yù)測AKI早于SCr增高診療ARF1～3天,是反應(yīng)ＡＫＩ早期腎功效急劇改變及腎功效損傷嚴(yán)重程度一個敏感指標(biāo)診療ARF敏感性和特異性分別為91.9%和95.3%

Herget-R,etal.KidneyInt,,sep:66(3):1115-1122.ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第25頁

探討AKI診療早期檢測標(biāo)志物

腎小管損傷生物學(xué)標(biāo)志物尿ＣysＣ中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(NGAL)腎損傷因子-1(KIM-1)IL-18ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第26頁探討AKI診療早期檢測標(biāo)志物尿ＣysＣ可作為定量腎小管損害嚴(yán)重程度附加指標(biāo)ＡＫＩ危重患者尿ＣysＣ升高可高度預(yù)測將行ＲＲＴ需要ＣysＣ／尿Ｃr比值升高是早期發(fā)覺近端腎小管損害敏感指標(biāo)，并與腎小管損害程度親密相關(guān)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第27頁腎小管損傷生物學(xué)標(biāo)志物尿NGAL中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neu2trophilGelatinase-AssociatedLipocalin)是脂蛋白運(yùn)載蛋白超家族，在腎損傷后2h即可檢測到,此時SCr仍正常。71例接收心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中20例發(fā)生ARF患兒,以NGAL升高為ARF診療標(biāo)準(zhǔn),可提早至術(shù)后2h。若以SCr為標(biāo)準(zhǔn)需術(shù)后1～3天才能診療深入分析顯示,2h尿中NGAL水平是ARF最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子敏感性和特異性分別為100%和98%表明NGAL能夠作為腎缺血或中毒性AKI一個早期敏感和較特異檢測標(biāo)志物

MishraJ,etal.surgery.Lancet,,365ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第28頁腎小管損傷生物學(xué)標(biāo)志物尿KIM–1：腎損傷分子-1(Kidneyinjurymolecule-1,)屬１型跨膜糖蛋白,正常人及動物腎臟中幾乎無表示。在腎毒性及缺血腎損傷后,近端小管上皮細(xì)胞表示,代表腎臟損傷/修復(fù)過程腎損傷后1天尿中KIM-1顯著升高10倍以上,而此時SCr、BUN、NAG、尿糖及尿蛋白均無顯著改變在腎損傷12小時內(nèi)尿中KIM-1可見分泌,早于管型出現(xiàn),在ATN中KIM-1水平顯著高于其它原因AＫＩ患者在２１種尿液檢測指標(biāo)中其敏感性和特異性最高，且含有預(yù)測臨床結(jié)局作用

VaidyaVS,etal.AJPRP,,290(2)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第29頁腎小管損傷生物學(xué)標(biāo)志物IL–18：白介素18(Interlukin18,):因為炎癥反應(yīng)參加腎缺血再灌注損傷過程,在試驗性缺血ARF模型中,IL-18增加了中性粒細(xì)胞對腎實質(zhì)浸潤同時Kwon等研究發(fā)覺,尿中IL-6及IL-8分泌與腎缺血免疫狀態(tài)相一致,并能預(yù)測所造成ARF

ParikhCR,etal.AJKD,:43(3).ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第30頁AKI腎活檢指征存在缺血和腎毒性原因之外腎性急性腎損傷，可能需要特殊治療；臨床表現(xiàn)類似腎小球性疾??；臨床表現(xiàn)似急性間質(zhì)性腎炎；原有腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生AKI；伴有系統(tǒng)性損害AKI；不經(jīng)典者AKI，尤其是原因不明者；AKI病程到達(dá)4周，腎功效不能恢復(fù)者；腎移植術(shù)后急性腎功效下降，排除手術(shù)原因造成AKI需要腎活檢術(shù)。BrennerandRector'sTheKidney,8thedARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第31頁急性腎衰竭新概念及診療和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）新概念A(yù)KI診療中新問題AKI病因AKI發(fā)病率腎臟替換治療在AKI應(yīng)用ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第32頁AKI病因BrennerandRector'sTheKidney,8thed(55–60%)(35–40%)(5%)hswsARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第33頁AKI病因腎前性

循環(huán)或泵衰竭致心輸出量降低

有效血容量不足細(xì)胞外液重新分配

腎內(nèi)血管收縮高鈣血癥肝腎綜合征非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第34頁AKI病因腎實質(zhì)性腎小球性

原發(fā)性或繼發(fā)性急性或急進(jìn)性腎小球腎炎腎血管性

（＜5％）血管炎S惡性小A硬化癥急性腎A栓塞急性腎V血栓形成雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死（＞50％）急性間質(zhì)性腎炎

（9％）

藥品過敏：青霉素類、止痛藥、利福平、別嘌醇感染性：微生物毒素等引發(fā)腎乳頭壞死代謝性：高尿酸高鈣尿癥高鈣血癥腫瘤性：化療后更顯著

急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒性物質(zhì)

ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第35頁AKI病因腎后性輸尿管梗阻(雙側(cè)或單側(cè))膀胱出口梗阻前列腺梗阻尿道梗阻ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第36頁急性腎衰竭新概念及診療和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）新概念A(yù)KI診療中新問題AKI病因AKI發(fā)病率腎臟替換治療在AKI應(yīng)用總結(jié)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第37頁AKI發(fā)生率ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第38頁作者年份例數(shù)人群研究性質(zhì)AKI發(fā)生率Ahlstrom668ICU前瞻性52.0%Cruz2164ICU前瞻性10.8%Hoste5383ICU回顧性67.2%Lopes182ICU回顧性37.4%Lopes97HIV回顧性47.4%Ostermann41972ICU回顧性35.8%Lopes126燒傷回顧性35.7%Coca304燒傷回顧性26.6%Lopes140干細(xì)胞移植回顧性37.8%Kuitunen808心胸外科回顧性19.3%Lin46心胸外科回顧性78%Ali5321普通人群回顧性1811p.m.p.Guitard97肝移植回顧性63.8%O’Riordan300肝移植回顧性36.8%Lerolle35ICU前瞻性65.8%Tallgren69腹部手術(shù)前瞻性22%AKI發(fā)生率ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第39頁急性腎衰竭新概念及診療和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）新概念A(yù)KI診療中新問題AKI病因AKI發(fā)病率腎臟替換治療在AKI應(yīng)用總結(jié)ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第40頁腎臟替換治療在AKI應(yīng)用危重癥AKI5％～6％患者需要RRT，院內(nèi)死亡率50％～80％當(dāng)前對于RRT治療AKI最正確時機(jī)、模式和劑量仍有爭議AKI工作組（AKINetwork）在溫歌華(Vancouver)召開會議，復(fù)習(xí)文件并制訂達(dá)成相關(guān)共識ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第41頁AKI進(jìn)行RRT治療指征

少尿(尿量＜200ml/12h)；無尿(尿量＜50ml/12h)；高鉀血癥(血鉀＞6.5mmol/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.0）；血鈉＞155mmol/L／＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒癥性腦病、心包炎；水負(fù)荷過重；LameireN.AcuteRenalFailure.Lancet;365:417-430ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第42頁AKI開始RRT指征CJASN：3：876指征特點(diǎn)絕對/相對代謝異常BUN>76mg/dl（27mmol/L）相對BUN>100mg/dl（35.7mmol/L）絕對高鉀血癥>6mEq/L相對高鉀血癥>6mEq/L伴ECG異常絕對血鉀紊亂相對高鎂血癥>8mEq/L（4mmol/L）相對高鎂血癥>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失絕對ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第43頁AKI開始RRT指征CJASN：3：876指征特點(diǎn)絕對/相對酸中毒pH>7.15相對pH<7.15絕對雙胍類藥品相關(guān)乳酸酸中毒絕對無尿/少尿RIFLEclassR相對RIFLEclassI相對RIFLEclassF相對液體過負(fù)荷利尿劑敏感相對利尿劑拮抗絕對ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第44頁AKI進(jìn)行RRT劑量研究前瞻性隨機(jī)對照研究425例伴ARFICU患者行CVVH治療Group1:超濾量20ml/h/kgGroup2:超濾量35ml/h/kgGroup3:超濾量45ml/h/kg主要終點(diǎn)是停頓CVVH15天后生存率RoncoC,etal.Lancet;356:26-30ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第45頁AKI進(jìn)行RRT劑量研究

RoncoC,etal.Lancet;356:26-30ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第46頁

RoncoC,etal:Lancet;356:26-30***p<0.001v.20mL/kg/hrCVVH治療AKI劑量ARF的新概念及診治進(jìn)展培訓(xùn)課件第47頁CVVH治療AKI劑量小結(jié)危重患者伴ARF時，超濾量應(yīng)依據(jù)病人