嘔血與黑便專題知識專家講座

嘔血與黑便贛南醫(yī)學院護理學院溫超Tel血與黑便專題知識專家講座第1頁

病案1患者，男性，23歲，上腹飽脹5h,患者與5h前與朋友聚會，飽餐酒肉（飲酒約500ml），3h前上腹疼痛，口干、惡心飲水少汗后不能入睡，2h前上腹加重。繼而惡心、嘔吐、初為所進食糜共3次，總量約1500ml,酸臭味，由同學送入急診，病后覺頭昏、惡心、吐后上腹疼痛反而減輕，過去體健，無類似發(fā)作。問診內(nèi)容？診療？嘔血與黑便專題知識專家講座第2頁

病案2患者，女性，17歲，高三學生，因鼻衄1w,黑便2天來急診觀察，1w前幫做家務時用力較猛，發(fā)覺鼻衄，家長壓迫止血無效，來我院急診經(jīng)五官科處理后出血停頓，但2天后上學活動較多而再發(fā)，又來我院急診，經(jīng)棉球填塞左側鼻翼而出血，患者覺頭暈、乏力，2天前家人發(fā)覺患者糞便呈黑色、發(fā)亮，但成型，來院當日再度黑便1次約200g，由家眷陪同來院急診觀察病后無腹痛，腹瀉、飲食如常。問診內(nèi)容？診療？嘔血與黑便專題知識專家講座第3頁一、定義嘔血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韌帶以上消化器官，包含食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液從口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引發(fā)咯血不屬于嘔血，應注意加以區(qū)分，區(qū)分關鍵點？嘔血與黑便專題知識專家講座第4頁嘔血與咯血判別咯血嘔血病因

肺結核、支擴、肺癌等潰瘍病、肝硬化、胃癌癥狀喉部癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心嘔吐顏色鮮紅咖啡色、暗紅偶鮮紅出血方式咯出嘔出血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，不然無有出血后痰性狀血痰數(shù)日無痰嘔血與黑便專題知識專家講座第5頁定義：

黑便（melena）是上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結合生成硫化亞鐵，色黑而稱之。因為黑便附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便。

食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應加以注意，服用鉍劑、鐵劑、炭粉等藥品可使糞便變黑，但普通為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性，可資判別。嘔血與黑便專題知識專家講座第6頁二、病因與發(fā)病機制基本機制：1、血管破裂；2、炎癥或潰瘍出血；3、腫瘤侵蝕、組織破壞；4、全身性疾病或凝血機制障礙。病因1、消化系統(tǒng)疾病2、血液疾病——原發(fā)性血小板降低性紫癜、白血病、血友病、DIC等。3、感染性疾病——流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎等4、其它——尿毒癥、COPD等嘔血與黑便專題知識專家講座第7頁病因——消化系統(tǒng)疾病

1.食管疾?。?/p>

食管靜脈曲張破裂

食管癌

食管異物

食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）

2.胃及十二指腸疾?。?/p>

消化性潰瘍

急性胃粘膜病變胃癌嘔血與黑便專題知識專家講座第8頁Mallory-Weiss嘔血與黑便專題知識專家講座第9頁Thismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatinyulzerationbypermanentcompressionofthemucosallayer.嘔血與黑便專題知識專家講座第10頁惡性潰瘍：深、大而不規(guī)則，邊緣不整齊，底部深而不平，觸之硬脆，易出血，活檢可判別。潰瘍嘔血與黑便專題知識專家講座第11頁良性潰瘍：圓形、橢圓形或線形，淺表或凹陷，底有苔（白、黃、黑），周圍整齊、腫脹。分期有：活動期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。潰瘍嘔血與黑便專題知識專家講座第12頁Withtheinvertedgastroscopeaspurtinghemorrhagefromafundalvariceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.嘔血與黑便專題知識專家講座第13頁

3.肝、膽道疾病：

胃底及食管靜脈曲張破裂出血膽道出血：炎癥、結石、蛔蟲、腫瘤等均可引發(fā)出血

4.胰腺疾?。?/p>

急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌。嘔血與黑便專題知識專家講座第14頁上消化道出血三大病因消化性潰瘍（最常見）胃底或食管靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變嘔血與黑便專題知識專家講座第15頁三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便

嘔血前：惡心、上腹部不適，腹痛，隨即嘔吐血性胃內(nèi)容物。嘔血顏色：量、胃內(nèi)停留時間、部位。

鮮紅或暗紅色、血凝塊——食管、量多、胃內(nèi)停留時間短、；咖啡渣樣棕褐色——食管以下、量少、胃內(nèi)停留時間長。（Hb+Hcl——正鐵血紅蛋白）嘔血與黑便專題知識專家講座第16頁三、臨床表現(xiàn)黑便顏色與性狀：與出血量和腸蠕動快慢相關。紫紅色稀便——出血量多或腸蠕動快，腸道內(nèi)停留時間短；稠厚黑便——腸道內(nèi)停留時間長。嘔血與黑便專題知識專家講座第17頁三、臨床表現(xiàn)

2.失血性周圍循環(huán)障礙：

10-15%-----頭暈、乏力、畏寒，血壓脈搏無改變;20%-----出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；

30%以上-----急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn);脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

3.血液學改變：Hb4.氮質(zhì)血癥

嘔血與黑便專題知識專家講座第18頁預計出血量

5—10ml∕dOB+50—70ml∕d黑便

250—300ml∕d嘔血嘔血與黑便專題知識專家講座第19頁四、伴隨癥狀1.上腹痛：

①周期性和節(jié)律性——消化性潰瘍。②慢性上腹痛，無規(guī)律性、厭食及消瘦——胃癌。2.肝脾腫大：

①脾腫大，蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張、腹水——肝硬化②肝顯著腫大，質(zhì)地堅硬，血液化驗甲胎蛋白（AFP）陽性——肝癌。嘔血與黑便專題知識專家講座第20頁四、伴隨癥狀3.黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)燒伴右上腹絞痛——肝膽疾?。?.皮膚粘膜出血:血液疾病及凝血障礙疾??；5.其它:①非甾體類藥品史、大面積燒傷（Curling′sulcer）、顱腦手術（Cushing′sulcer）、嚴重外傷——急性胃粘膜病變；②在猛烈嘔吐后——食管噴門粘膜撕裂傷。嘔血與黑便專題知識專家講座第21頁五、問診關鍵點1.確定是否嘔血與黑便：嘔血前、顏色和進食；

2.誘因：飲食、飲酒、藥品等；

3.顏色：鮮紅色、暗紅色、咖啡色；紫紅色或黑色；

4.嘔血量：（嘔吐量是否等于嘔血量）可供預計出血量參考，但因為部分血停留在胃腸里，應依據(jù)全身反應預計；嘔血與黑便專題知識專家講座第22頁五、問診關鍵點5.對功效性健康型態(tài)影響：預計出血量最為主要，如是否有口渴、頭暈、心悸出汗等，體位改變時心率和血壓改變；