甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療

海南州人民醫(yī)院普外科王曉東甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第1頁(yè)一、甲狀腺結(jié)節(jié)1.甲狀腺結(jié)節(jié)定義

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引發(fā)散在病變。雖能觸及、但在超聲檢驗(yàn)中未能證實(shí)“結(jié)節(jié)”，不能診療為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢驗(yàn)偶然發(fā)覺結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第2頁(yè)2.甲狀腺結(jié)節(jié)患病率

甲狀腺結(jié)節(jié)很常見。普通人群中經(jīng)過(guò)觸診檢出率為3%-7%，借助高分辨率超聲檢出率可高達(dá)20%-76%。5%-15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理不一樣，對(duì)患者生存質(zhì)量（QOL）影響和包括醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。所以，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)是良惡性判別。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第3頁(yè)3.甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功效異常時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)。部分患者因?yàn)榻Y(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。下述病史和體格檢驗(yàn)結(jié)果是甲狀腺癌危險(xiǎn)原因：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史（電離輻射是甲狀腺結(jié)節(jié)形成和腫瘤發(fā)生主要危險(xiǎn)原因。接收過(guò)放射暴露人群在隨即40年間甚至或終生都存在發(fā)生分化型甲狀腺癌危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)放射治療尤其是兒科群體放射產(chǎn)生副反應(yīng)極為敏感。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第4頁(yè)當(dāng)前診療性醫(yī)療照射尤其是CT使用是最主要原因。流行病學(xué)研究顯示CT使用使癌癥發(fā)病率發(fā)生小幅度但顯著增加，乳頭狀甲狀腺癌發(fā)生也有所增加）；②有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、一些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Werner綜合征等）既往史或家族史；甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第5頁(yè)③男性；④結(jié)節(jié)生長(zhǎng)快速；⑤伴連續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；⑥伴吞咽困難或呼吸困難；⑦結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；⑧伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第6頁(yè)4.甲狀腺結(jié)節(jié)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性百分比低于伴有TSH水平正常或升高者。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。各種甲狀腺疾病均可引發(fā)血清Tg水平升高，包含DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等，所以血清Tg不能判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第7頁(yè)5.超聲檢驗(yàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用

高分辨率超聲檢驗(yàn)是評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)首選方法，對(duì)觸診懷疑，或是在X線、CT、MRI等檢驗(yàn)中提醒“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢驗(yàn)。頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)定頸部區(qū)域有沒有淋巴結(jié)和淋巴結(jié)大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。所以全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢驗(yàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第8頁(yè)超聲征象有利于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判別。下述兩種超聲改變甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性：①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變結(jié)節(jié)，99.7%為良性。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第9頁(yè)以下超聲征象提醒甲狀腺癌可能性大：①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布鈣化；⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或含糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第10頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第11頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第12頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第13頁(yè)6.甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適合用于評(píng)定直徑>1cm甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I核素顯像可判斷某個(gè)（或一些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功效（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，普通不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第14頁(yè)7.其它影像學(xué)伎倆在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用在評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢驗(yàn)不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢驗(yàn)，顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，幫助制訂手術(shù)方案。為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行131I顯像檢驗(yàn)和131I治療，CT檢驗(yàn)中應(yīng)盡可能防止使用含碘造影劑。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第15頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第16頁(yè)8.細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用

術(shù)前經(jīng)過(guò)FNAB診療甲狀腺癌敏感度為83%，特異度為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75%，假陰性率為5%，假陽(yáng)性率為5%。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前FNAB檢驗(yàn)有利于降低無(wú)須要甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)手術(shù)方案。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第17頁(yè)凡直徑>1cm甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢驗(yàn)。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功效“熱結(jié)節(jié)”；②超聲提醒為純囊性結(jié)節(jié)；③依據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)。直徑<1cm甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲提醒結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第18頁(yè)年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征病史或家族史；⑤伴血清Ct水平異常升高。與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB取材成功率和診療準(zhǔn)確率更高。為提升FNAB準(zhǔn)確性，可采取以下方法：在同一結(jié)節(jié)多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提醒可疑征象部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。另外，經(jīng)驗(yàn)豐富操作者和細(xì)胞病理診療醫(yī)師也是確保FNAB成功率和診療準(zhǔn)確性主要步驟。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第19頁(yè)FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性可能性可能病變類型取材無(wú)法診療或不滿意1-4%細(xì)胞成份太少或僅為炎性成份良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細(xì)胞增生較活躍或?yàn)V泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤FNAB結(jié)果判定甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第20頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第21頁(yè)9.甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪

對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未接收治療可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢驗(yàn)，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（首次評(píng)定中發(fā)覺甲狀腺功效異常者，接收手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功效。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第22頁(yè)如隨訪中發(fā)覺結(jié)節(jié)顯著生長(zhǎng)，要尤其注意是否伴有提醒結(jié)節(jié)惡變癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第23頁(yè)10.良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療方法

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定時(shí)隨訪，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、131I治療。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第24頁(yè)11.良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療

下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)顯著相關(guān)局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功效亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危原因。因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第25頁(yè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)，盡可能保留正常甲狀腺組織。提議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。近全甲狀腺切除術(shù)式適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，造成術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第26頁(yè)12.良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療

TSH抑制治療原理是：應(yīng)用L-T4將TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求經(jīng)過(guò)抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞促生長(zhǎng)作用，到達(dá)縮小甲狀腺結(jié)節(jié)目標(biāo)。療效方面：在碘缺乏地域，TSH抑制治療可能有利于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積；在非缺碘地域，TSH抑制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長(zhǎng)久療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第27頁(yè)范圍下限，即0.4-0.6mU/L）與TSH完全抑制方案（TSH控制于<0.1mU/L）相比，減小結(jié)節(jié)體積效能相同。副作用方面：長(zhǎng)久抑制TSH可造成亞臨床甲亢（TSH降低，F(xiàn)T3和FT4正常），引發(fā)不適癥狀和一些不良反應(yīng)（如心率增快、心房顫動(dòng)、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功效受損等），造成絕經(jīng)后婦女骨密度（BMD）降低。權(quán)衡利弊，不提議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫年輕患者中考慮采取。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第28頁(yè)131I主要用于治療有自主攝取功效并伴有甲亢良性甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)雖有自主攝取功效但不伴甲亢結(jié)節(jié)，131I可作為治療選擇之一。出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療。處于妊娠期或哺乳期是131I治療絕對(duì)禁忌證。療效方面：131I治療后2-3月，有自主功效結(jié)節(jié)可逐步縮小，甲狀腺體積平均降低40%；伴有甲亢者在結(jié)節(jié)縮小同時(shí)，甲亢癥狀、體征和相關(guān)并發(fā)癥可逐步改進(jìn)，甲狀腺功效甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第29頁(yè)指標(biāo)可逐步恢復(fù)正常。如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其它治療方法。131I治療后，約10%患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時(shí)間延長(zhǎng)甲減發(fā)生率逐步增加。所以，提議治療后每年最少檢測(cè)一次甲狀腺功效，如監(jiān)測(cè)中發(fā)覺甲減，要及時(shí)給予L-T4替換治療。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第30頁(yè)13.成人甲狀腺結(jié)節(jié)臨床評(píng)定和處理流程

甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第31頁(yè)二、分化型甲狀腺癌（DTC）1、DTC概述

超出90%甲狀腺癌為DTC。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包含甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC）。大部分DTC進(jìn)展遲緩，近似良性病程，10年生存率很高，但一些組織學(xué)亞型（PTC高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和FTC廣泛浸潤(rùn)型等）DTC輕易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對(duì)較差。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第32頁(yè)低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范圍。這類腫瘤相對(duì)少見，有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，但不具備經(jīng)典PTC細(xì)胞核特點(diǎn)，且最少有以下三個(gè)形態(tài)學(xué)特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍鏡視野、壞死。該類型腫瘤臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是當(dāng)前DTC治療難點(diǎn)之一。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第33頁(yè)DTC治療方法主要包含：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術(shù)治療最為主要，直接影響本病后續(xù)治療和隨訪，并與預(yù)后親密相關(guān)。DTC治療總體發(fā)展趨勢(shì)是個(gè)體化綜合治療。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第34頁(yè)2、怎樣確定DTC手術(shù)甲狀腺切除術(shù)式

DTC甲狀腺切除術(shù)式主要包含全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除全部甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見甲狀腺組織殘余；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎全部肉眼可見甲狀腺組織（保留<1g非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處非腫瘤性甲狀腺組織）。甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第35頁(yè)全/近全甲狀腺切除術(shù)可為DTC患者帶來(lái)下述益處：①一次性治療多灶性病變；②利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③利于術(shù)后131I治療；④降低腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)幾率（尤其是對(duì)中、高危DTC患者），從而防止再次手術(shù)造成嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加；⑤準(zhǔn)確評(píng)定患者術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層。另首先，全/近全甲狀腺切除術(shù)后，將不可防止地發(fā)生永久性甲減；甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療第36頁(yè)而且，這種術(shù)式對(duì)外科醫(yī)生專業(yè)技能要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功效受損和/或喉返神經(jīng)損傷概率增大。提議DTC全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包含：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；④不良病理亞型，如