急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療

急性肺栓塞心電圖診療及判別診療急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第1頁(yè)肺栓塞概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引發(fā)肺循環(huán)和呼吸功效障礙臨床和病理生理綜合征。包含肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等PTE為PE最常見(jiàn)類(lèi)型，通常PTE即指PE，常為深靜脈血栓形成（DVT）并發(fā)癥，PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第2頁(yè)心電圖改變對(duì)肺栓塞診療價(jià)值單獨(dú)心電圖檢驗(yàn)對(duì)肺栓塞確實(shí)診價(jià)值不大，經(jīng)典表現(xiàn)能夠幫助診療正確掌握肺栓塞常見(jiàn)心電圖改變能夠降低誤診、漏診不經(jīng)典或輕微改變，甚至心電圖匯報(bào)“正常”或者“大致正?！保?5.3%），也應(yīng)該仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出判斷急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第3頁(yè)病理生理基礎(chǔ)肺動(dòng)脈栓塞，使肺血管床降低，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加，右心做功和耗氧增加因?yàn)橛倚氖覊毫ι?，主?dòng)脈與右心室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注下降體內(nèi)神經(jīng)-激素激活，大量縮血管物質(zhì)釋放，造成冠脈痙攣，心肌缺血急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第4頁(yè)病理生理學(xué)基礎(chǔ)右室心內(nèi)膜下灌注降低肺動(dòng)脈阻塞肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓升高右心負(fù)荷增加，右心室壓力增高，右室擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈灌注下降神經(jīng)激素激活縮血管物質(zhì)釋放,致冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌缺血、缺氧急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第5頁(yè)急性肺栓塞心電圖改變特點(diǎn)肺栓塞病理生理改變?nèi)Q于栓塞肺動(dòng)脈大小、受累橫斷面積、栓塞速度、原心肺功效、體液反應(yīng)和血管內(nèi)皮纖溶功效狀態(tài)等臨床表現(xiàn)各異，對(duì)應(yīng)心電圖也各種多樣，文件報(bào)道急性肺栓塞心電圖改變多達(dá)30各種特異性不強(qiáng)，易和其它心血管疾病混同，尤其是易誤診為冠心病急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第6頁(yè)急性肺栓塞心電圖改變急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第7頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高一個(gè)心電圖改變?cè)谂R床中經(jīng)常沒(méi)有得到足夠認(rèn)識(shí)和重視發(fā)生機(jī)制：快速增加右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第8頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生導(dǎo)聯(lián)V1～V4最常見(jiàn)，且TV1～TV3倒置深度>TV4常見(jiàn)雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第9頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-時(shí)間多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見(jiàn)，并有動(dòng)態(tài)改變隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，連續(xù)時(shí)間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第10頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-形態(tài)T波呈尖銳對(duì)稱(chēng)性倒置，深度可達(dá)1.7mV急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第11頁(yè)伴有巨型T波肺栓塞急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第12頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置--導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)次序

依次為T(mén)V1~TV2，TV3～TV4當(dāng)溶栓或其它治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)次序?yàn)門(mén)V4，TV3，TV2，TV1溶栓后T波倒置在1～7d達(dá)高峰，11～49d逐步恢復(fù)正常急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第13頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-臨床意義多見(jiàn)于較大塊肺栓塞如：肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞當(dāng)胸痛、氣喘患者新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其它心電圖改變，伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提醒急性肺栓塞胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提醒其病情越嚴(yán)重，T倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)簡(jiǎn)單可行方法T波倒置也是判斷急性肺栓塞右心功效不全較為敏感有價(jià)值心電圖指標(biāo)急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第14頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性非ST抬高性心梗判別親密結(jié)合臨床表現(xiàn)心電圖區(qū)分在于①T波倒置深度：急性肺栓塞為T(mén)V2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3<TV4②急性肺栓塞較常見(jiàn)TV1與TⅢ同時(shí)倒置，而前壁心梗較少見(jiàn)③AMI多數(shù)有ST段抬高急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第15頁(yè)SⅠQⅢTⅢ最經(jīng)典急性肺栓塞ECG改變發(fā)生率并不高，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅有15%～30%左右患者出現(xiàn)此種經(jīng)典改變發(fā)生機(jī)制：急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第16頁(yè)SⅠQⅢTⅢ-機(jī)制急性PE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,造成心臟沿心臟長(zhǎng)軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波,故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q涉及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏,等急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第17頁(yè)額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第18頁(yè)SⅠQⅢTⅢ急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第19頁(yè)SⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中一個(gè)或幾個(gè)表現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深，73%急性肺栓塞患者Ⅰ、aVLS波深度>1.5mm或R/S>1Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見(jiàn)Q波，常呈QR、qR型，Q普通達(dá)不到病理Q波標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波Q不會(huì)出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌鼘?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）TⅢ新出現(xiàn)倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大常有電軸右偏急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第20頁(yè)SⅠQⅢTⅢ--時(shí)間多晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，但亦出現(xiàn)較早特征表現(xiàn)常呈一過(guò)性，連續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第21頁(yè)

SⅠQⅢTⅢV1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置aVR出現(xiàn)終末r波V1導(dǎo)聯(lián)S波升肢出現(xiàn)頓挫急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第22頁(yè)SⅠQⅢTⅢ-判別診療肺栓塞與左后分支阻滯判別前者電軸右偏普通在+90°-+100°之間,后者常在+120°以右前者常有右胸前導(dǎo)聯(lián)改變,后者無(wú)前者多有臨床癥狀(如心動(dòng)過(guò)速),后者無(wú),心率不增快急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第23頁(yè)SⅠQⅢTⅢ-判別診療心電圖正常變異正常人可出現(xiàn),但無(wú)任何臨床表現(xiàn),心率無(wú)改變,心電圖長(zhǎng)久無(wú)改變急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第24頁(yè)aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高肺栓塞患者因?yàn)橛倚呢?fù)荷增重，對(duì)應(yīng)右側(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖改變更為顯著aVR導(dǎo)聯(lián)能夠表現(xiàn)為RaVR振幅增高，且伴有ST段抬高RaVR振幅大小能夠較為準(zhǔn)確反應(yīng)出肺動(dòng)脈壓高低出現(xiàn)頻率：小樣本分析其高達(dá)90%急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第25頁(yè)aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高--臨床意義aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高與其它導(dǎo)聯(lián)相比所受干擾原因較少提醒肺動(dòng)脈壓力增高，與肺動(dòng)脈壓力成正比aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動(dòng)脈壓力改變呈快速動(dòng)態(tài)改變?cè)诩毙苑嗡ㄈ杏休^高敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診療間接證據(jù)急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第26頁(yè)aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高右肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈栓塞

①SⅠQⅢTⅢ；②AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高；③胸導(dǎo)ST段輕度壓低急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第27頁(yè)完全性或不完全性RBBB多見(jiàn)于大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主干栓塞或多發(fā)栓塞，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓機(jī)制為右心擴(kuò)張壓力負(fù)荷增大特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間晚于SⅠQⅢTⅢ發(fā)生率：據(jù)匯報(bào)肺動(dòng)脈主干栓塞時(shí)新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%高于SⅠQⅢTⅢ（60%）臨床意義：發(fā)生時(shí)提醒大塊肺栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第28頁(yè)完全性或不完全性RBBB雙肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞重度肺動(dòng)脈高壓

①右束支阻滯；②胸導(dǎo)P波高尖急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第29頁(yè)ST段改變因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ沂覊毫Ω淖兗皟翰璺影?、組胺、內(nèi)皮素增高及左室心輸出量降低而出現(xiàn)心肌缺血改變，尤其多見(jiàn)是右室心肌缺血急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第30頁(yè)ST段改變-特點(diǎn)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)：ST改變多見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)，亦可見(jiàn)于V4R-V6R形態(tài)改變：ST段壓低相對(duì)多見(jiàn)，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差指標(biāo)ST段抬高亦可見(jiàn)到，但抬高幅度較少超出0.1mV，多與SⅠ、QⅢ、TⅢ并存胸導(dǎo)ST段抬高在心電圖上較難與急性心梗判別，結(jié)合其它心電圖指標(biāo)及病史、急診超聲快速識(shí)別右心負(fù)荷有助判別

急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第31頁(yè)ST段改變急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第32頁(yè)肺性P波肺性P波較少見(jiàn)，約2%～30%如出現(xiàn)提醒肺動(dòng)脈主干栓塞或多支同時(shí)栓塞，肺動(dòng)脈高壓經(jīng)典改變P波高尖振幅在體導(dǎo)聯(lián)＞0.25mV振幅在V1導(dǎo)聯(lián)＞0.15mV急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第33頁(yè)肺性P波-機(jī)制可能是急性栓塞造成右房擴(kuò)張所致但因肺栓塞常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,故P波增高是因?yàn)樾膭?dòng)過(guò)速抑或其它機(jī)制所致,不能必定急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第34頁(yè)肺性P波急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第35頁(yè)心律失常因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ麜r(shí)肺通氣/灌注百分比嚴(yán)重失調(diào)造成低氧、低碳酸血癥及右心受累，所以竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心律失常非經(jīng)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)心律失常，頻率通常在100-125次/分房性心律失常：房性早搏、快頻率房顫、心房撲動(dòng)。多為一過(guò)性，隨病情好轉(zhuǎn)消失急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第36頁(yè)急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第37頁(yè)其它心電圖改變V1導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS或Qr型rV1增寬，V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1SV5加深SaVL加深肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓全導(dǎo)聯(lián)心電圖正常急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第38頁(yè)心電圖評(píng)分系統(tǒng)即使標(biāo)準(zhǔn)體表心電圖可用于急性肺栓塞危險(xiǎn)分層，但全部單一心電圖改變敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均偏低，限制了其臨床應(yīng)用Daniel等提出應(yīng)用21分心電圖積分系統(tǒng)評(píng)定肺血管栓塞嚴(yán)重性急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第39頁(yè)Daniel評(píng)分表心電圖特征評(píng)分竇性心動(dòng)過(guò)速2不完全性右束支阻滯2完全性右束支阻滯3胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置（按振幅）0V1＜1mm11～2mm2

＞2mm1V2＜1mm21～2mm3

＞2mm1V3＜1mm21～2mm3

＞2mm4V1～V4全部倒置＞2mm0SⅠ0QⅢ1TⅢ1SⅠQⅢTⅢ2急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第40頁(yè)Daniel評(píng)分當(dāng)評(píng)分>10分時(shí)提醒嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓有研究顯示評(píng)分≥3時(shí)敏感性70%，特異性59%，≥6時(shí)敏感性40%，特異性90%對(duì)于懷疑肺栓塞患者評(píng)分越高越有意義，較高評(píng)分結(jié)合臨床對(duì)肺栓塞診療非常有意義急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第41頁(yè)溶栓療效評(píng)價(jià)只有在較大肺動(dòng)脈急性栓塞或產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)才提議溶栓治療溶栓后出現(xiàn)以下改變認(rèn)為溶栓有效aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅快速下降SⅠ變淺QⅢ減小或消失TⅢ倒置變淺RBBB消失急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第42頁(yè)溶栓療效評(píng)價(jià)溶栓后心電圖T波發(fā)生普遍倒置或在原有T波改變基礎(chǔ)上深入加重T波倒置主要發(fā)生在II、III、aVF、V1-4導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)過(guò)速消失QRS電軸左移RaVR增高快速下降至恢復(fù)正常SV1～V5R挫折、粗鈍消失胸前導(dǎo)聯(lián)T波直立數(shù)增加、ST段回基線急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第43頁(yè)急性肺栓塞與冠心病心電圖判別診療急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第44頁(yè)急性肺栓塞與冠心病心電圖判別關(guān)鍵點(diǎn)心電圖表現(xiàn)肺栓塞冠心病電軸右偏常見(jiàn)，占30%可見(jiàn)但不常見(jiàn)ST段壓低常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～4導(dǎo)聯(lián)較為常見(jiàn)；定位診療ST段抬高可見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～4導(dǎo)聯(lián)，約占11%，多<1mm變異性心絞痛、急性心肌梗死常見(jiàn)，常>1mm；定位診療ST-T動(dòng)態(tài)改變左胸導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)；右胸導(dǎo)聯(lián)亦有報(bào)道可見(jiàn)于各導(dǎo)聯(lián)；定位診療P波增高常見(jiàn)，可達(dá)47%不常見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ常見(jiàn)，約占30%～40%不常見(jiàn)急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第45頁(yè)急性肺栓塞與冠心病心電圖判別關(guān)鍵點(diǎn)心電圖表現(xiàn)肺栓塞冠心病一過(guò)性SⅠ加深常見(jiàn)，占19.8%不常見(jiàn)T波倒置常見(jiàn)，多見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6），以V1～V4為主，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸導(dǎo)聯(lián)亦可見(jiàn)到

定位診療；急性前壁非Q波心肌梗死及前壁心肌缺血時(shí)可見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置程度多從右向左變淺多從右向左變深病理Q波除Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)外，其它導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)報(bào)道Q波心肌梗死常見(jiàn)；定位診療急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第46頁(yè)急性肺栓塞與冠心病心電圖判別關(guān)鍵點(diǎn)心電圖表現(xiàn)肺栓塞冠心病束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn)；急性心肌梗死時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)其它心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心律失常多見(jiàn)各種心律失常均能見(jiàn)到運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無(wú)結(jié)論，但系試驗(yàn)禁忌癥呈陽(yáng)性，敏感性約占70%溶栓成功后表現(xiàn)電軸左移，SⅠ變淺，QⅢTⅢ好轉(zhuǎn),V1～V6T波倒置加深ST段抬高低降>50%，再灌注心律失常；T波倒置變淺或直立急性肺栓塞心電圖的診療和鑒別診療第47頁(yè)肺栓塞診療程序

心電圖異常

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