急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展專家講座

急性冠脈綜合征治療進(jìn)展

王曉非解放軍第306醫(yī)院急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第1頁

ACS臨床分型

ACS

NSTEACS（UCAD）STEACS

CK-MB≧正CK-MB<正常上限2倍常上限2倍STEMIcTnT（cTnI）cTnT（cTnI）≧0.1ug/L<0.1ug/L

NSTEMIUA

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第2頁

ACS病理基礎(chǔ)與臨床

早期AS病變進(jìn)展斑塊纖維性病變斑塊破裂血栓形成血管未閉塞血管閉塞無癥狀UAAMI心源性猝死致AS原因致血栓原因急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第3頁

急性冠脈綜合征早期死亡風(fēng)險(xiǎn)最高急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第4頁

危險(xiǎn)分層——STEACS增加死亡危險(xiǎn)原因：

高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCICABG史

左心衰竭低血壓心房纖顫EF≦40%

合并機(jī)械并發(fā)癥合并右心梗死急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第5頁

危險(xiǎn)分層——NSTEACS

危險(xiǎn)度心絞痛缺血連續(xù)左心功效發(fā)作時(shí)cTnT分類類型時(shí)間不良STcTnI低危組初發(fā)勞力型勞力型無<1mm

<0.1ug/L

惡化勞力型<20min

無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第6頁

危險(xiǎn)分層——NSTEACS危險(xiǎn)度心絞痛缺血連續(xù)左心功效發(fā)作時(shí)cTnT分類類型時(shí)間不良STcTnI中危組亞急性靜息⊿靜息心絞痛無≧1mm≧01ug/L心絞痛<20min

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月有靜息心絞痛,就診前48小時(shí)無發(fā)作急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第7頁

危險(xiǎn)分層——NSTEACS危險(xiǎn)度心絞痛缺血連續(xù)左心功效發(fā)作時(shí)cTnT分類類型時(shí)間不良STcTnI高危組急性靜息*靜息心絞痛有≧1mm≧01ug/L心絞痛>20min

梗死后心絞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或無效*近2月有心絞痛發(fā)作,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第8頁

ACS治療急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第9頁

STEACS治療——再灌注

目標(biāo)：盡早、充分、連續(xù)開通梗塞冠脈，挽救瀕死心肌，保留心功效，降低死亡率。方法：靜脈溶栓直接PCI急診CABG輔助藥品治療急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第10頁

慣用溶栓藥品

藥品劑量使用方法90min開通率UK150-200萬U30minVD55-64%SK150-200萬U60minVD31-55%rtPA首劑15mgiV50mg30minVD82-87%35mg60minVD

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第11頁

新型溶栓藥品

rPA：重組纖溶酶原激活劑

TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑

rSaK：重組葡激酶

特點(diǎn)：高纖維蛋白選擇性，半衰期長(zhǎng)，出血副作用少，可靜脈沖擊量給予。急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第12頁

溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

任何時(shí)間出血性卒中或不明原因卒中史6月內(nèi)缺血性卒中史中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷1月內(nèi)胃腸出血已知出血性疾病主動(dòng)脈夾層

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第13頁

溶栓治療相對(duì)禁忌癥6個(gè)月內(nèi)有一過性腦缺血口服抗凝劑妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)外傷性復(fù)蘇收縮壓>180mmHg

嚴(yán)重肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性潰瘍急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第14頁

AMI急性期用藥提議藥品I類Ⅱa類Ⅱb類Ⅲ類證據(jù)分級(jí)阿斯匹林150-325mg★A全部沒有禁忌癥者靜脈?阻滯劑★A全部沒有禁忌癥者第一天口服★AACEI高危者用ACEI★A硝酸酯★A鈣拮抗劑★B鎂★A利多卡因★B急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第15頁

胸痛>12小時(shí)處理標(biāo)準(zhǔn)

普通不溶栓主動(dòng)抗栓，抗心肌缺血治療出現(xiàn)以下情況盡早評(píng)定血管：

連續(xù)性胸痛或伴有復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作左心功效不全（EF<40%）二尖瓣返流嚴(yán)重低血壓抬高ST段不恢復(fù)并新出現(xiàn)LBBB急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第16頁

溶栓治療不足

療效隨開始用藥時(shí)間延長(zhǎng)而降低適應(yīng)癥范圍窄，僅1/3病人適合溶栓IRA開通率低，僅50%達(dá)TIMI3級(jí)血流再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高死亡率較高急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第17頁

PCI治療AMI優(yōu)點(diǎn)：

IRA開通率>95%，其中達(dá)TIMI3級(jí)者90%死亡率低（30天死亡率<3%）腦卒中率低再閉塞率低適應(yīng)癥寬局限：隊(duì)伍、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第18頁

NSTEACS治療目標(biāo)：即刻緩解缺血，預(yù)防不良后果；辦法：抗缺血治療抗血小板和抗血栓治療調(diào)脂治療PCI、CABG急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第19頁

抗缺血治療I類提議

連續(xù)性胸痛/臨床上高危特征

有無

臥床休息ECG監(jiān)測(cè)吸氧SaO2>90%靜脈硝酸甘油

?-受體阻滯劑（口服或靜脈）口服?-受體阻滯劑靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮和肺充血）IABP（連續(xù)心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)）ACEI（高血壓、左心功效降低）ACEI急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第20頁

抗血小板治療——阿司匹林機(jī)制：抑制TXA2受體激活血小板路徑效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72%使用方法：初始服用300mg/天長(zhǎng)久服用75-150mg/天急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第21頁

抗血小板治療機(jī)制：拮抗血小板ADP受體，抑制其聚集藥品：1、噻氯匹定，起效慢，粒細(xì)胞下降，用于ACS研究少；2、氯吡格雷，口服2小時(shí)起效，不受食物和制酸劑影響，負(fù)荷量300mg，可抑制血小板聚集率70%；急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第22頁

氯吡格雷相關(guān)研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO結(jié)果：1、75mg/dVS

ASA325mg/d：降低終點(diǎn)事件、心梗和心血管死亡相對(duì)危險(xiǎn)分別26%、19.2%、7.6%；2、服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d：主要終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低20%，用藥12月內(nèi)獲益連續(xù)增加。急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第23頁

氯吡格雷結(jié)果:3.在ASA治療基礎(chǔ)上,用藥12月,心血管死亡和MI聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低31%(PCI-CURE);4.ASA325mg基礎(chǔ)上,PCI前300mg,28天死亡MI和靶血管重建術(shù)相對(duì)危險(xiǎn)降低18.5%,術(shù)前6-24h給藥,則降低38.6%,服藥12月VS

1月,聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低27%.

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第24頁氯吡格雷——結(jié)論

不論是否行PCI，對(duì)ACS患者應(yīng)在ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并連續(xù)用12個(gè)月。

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第25頁

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑機(jī)理：阻斷血小板聚集最終通路阿昔單抗（Abciximab）：?jiǎn)慰寺】贵w，血漿半衰期1.0min，生物半衰期數(shù)天，應(yīng)用：靜脈輸注12-24小時(shí)；整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小時(shí)，輸注20-72小時(shí)；替羅非班（Tirofiban）：非肽類化合物，半衰期1.5小時(shí)，輸注36-96小時(shí)。

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第26頁GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

當(dāng)前主張用于PCI：術(shù)前開始使用，術(shù)后用12-96小時(shí)，阿昔單抗增加出血，降低血小板；未行PCIACS，益處不確切，不推薦使用。急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第27頁

抗凝治療——肝素機(jī)制：肝素—抗凝血酶Ⅲ—凝血酶復(fù)合物，含有抗Ⅹa和Ⅱa活性作用臨床試驗(yàn)結(jié)果：降低死亡和MI發(fā)生率降低相對(duì)危險(xiǎn)度23%使用方法：5000Uiv，700-1000U/h，VDAPTT：正常1.5-2.5倍急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第28頁

抗凝治療——低分子肝素機(jī)制：抑制Ⅹa強(qiáng)于Ⅱa,(Ⅹa/Ⅱa2:1~4:1)特點(diǎn)：半衰期長(zhǎng),皮下注射生物利用度好,與血漿蛋白結(jié)合率低,依據(jù)體重調(diào)整劑量無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),血小板降低和出血并發(fā)癥也少。急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第29頁低分子肝素—臨床試驗(yàn)結(jié)果主要試驗(yàn)：FRAXIS，F(xiàn)RIC，ESSENCE，TIMIⅡb結(jié)論：1、對(duì)NSTEACS，在預(yù)防死亡、MI、再發(fā)心絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素；2、應(yīng)用方便，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，可皮下注射；3、用藥5-7天，延長(zhǎng)給藥無額外受益，且出血率增加；4、何種低分子肝素為優(yōu)，尚無定論。急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第30頁調(diào)脂治療他汀類藥品調(diào)脂作用

改進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功效抑制平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增殖降低斑塊處炎癥反應(yīng)結(jié)果：穩(wěn)定斑塊

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第31頁

臨床試驗(yàn)結(jié)果LIPID：UA亞組，普伐他汀降低總死亡率26%；PTT：普伐他汀早期應(yīng)用降低致死性心梗、再發(fā)心絞痛、住院死亡率分別為14%、32%、14%；L-CAD：發(fā)病6天開始用藥，6-12月造影，管腔直徑增加；PAIS、LAMIL、MIRACL等試驗(yàn)：ACS早期甚至診療數(shù)小時(shí)后用他汀類藥品，顯著降低隨訪期心血管事件。急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第32頁急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第33頁急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第34頁急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第35頁急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第36頁急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展第37頁

慣用藥品及推薦劑量ACS患者越早應(yīng)用他汀類藥品越好洛伐他汀10-80mg/d普伐他汀10-80mg/d辛伐他汀10-80mg/d