試談心力衰竭的診斷

心力衰竭診療試談心力衰竭的診斷第1頁HeartFailureProblem:recentProgressImprovedImagingECGMRIProveneffectiveofdrugsACEI,B-Blockers,ARB,aldosteroneblockerBiochemicalcorrelatesofdiagnosis,Prognosis&treatmentNatriureticpeptides試談心力衰竭的診斷第2頁HeartFailureProblemBig:0.4-2%(10withmeanage:74years)ofEuropeanPopulationDeadly:50%mortalitywith4yearsfromdiagnosisEvasive:Clinicaldiagnosisinaccurate:50%ofpatientsasymptomaticComplex:multipledrug,complicationchallengeCostly:1-2%oftotalhealthcarecostsEurJheart;22:1527-60試談心力衰竭的診斷第3頁心衰診療

心衰危害性新認識（DHF）治療進展對診療要求高，但標準仍存在問題試談心力衰竭的診斷第4頁DiagnosisofHeartFailure試談心力衰竭的診斷第5頁心力衰竭定義

心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功效異常損害了心室充盈和射血能力而出現(xiàn)一個復(fù)雜臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者工作能力和生活質(zhì)量。（ACC/AHACirculation;104）心衰是指因為心功效不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要血液，或只能經(jīng)過增高充盈壓才能達此目標。（BraunwaldE.）試談心力衰竭的診斷第6頁正常心功效不全糾正停頓治療無癥狀復(fù)發(fā)暫時心衰心功效不全無癥狀無癥狀心功效不全癥狀癥狀緩解須堅持治療心力衰竭癥狀連續(xù)治療心功效不全（cardiacdysfunction）試談心力衰竭的診斷第7頁診療心衰時存在問題

癥狀無特異性體征無特異性試驗室檢驗無明確標準試談心力衰竭的診斷第8頁臨床表現(xiàn)無特異性

心衰癥狀可由其它疾病產(chǎn)生臨床表現(xiàn)和心功效狀態(tài)相關(guān)性不好臨床表現(xiàn)和試驗室檢驗結(jié)果不一致性試談心力衰竭的診斷第9頁癥狀無特異性原因

癥狀與病生聯(lián)絡(luò)不明確

氣促—肺毛壓↑，肺彌散功效↓，呼吸肌、

周圍肌肉狀態(tài)不佳

浮腫—右室壓力↑，毛細血管滲透性↑

疲勞—？影響癥狀及其嚴重性預(yù)計原因多

老年人、肥胖者和婦女有時更難判斷試談心力衰竭的診斷第10頁體征特異性差

肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢驗者間一致性差心臟增大不意味心功效異常試談心力衰竭的診斷第11頁依靠臨床表現(xiàn)診療心衰不十分可靠越多表現(xiàn)同時存在可增加可靠性，但降低了敏感性須有客觀檢驗試談心力衰竭的診斷第12頁心衰診療心衰癥狀（休息或運動時）心功效不全客觀證據(jù)（休息時）對心衰治療有反應(yīng)

1和2是必須條件3在診療有懷疑時參考

EurHeartJ,1995(16):741-751EurHeartJ,(22):1527-60試談心力衰竭的診斷第13頁常規(guī)檢驗

胸片：心影大伴肺上靜脈擴張

（和PCWP不一定相關(guān)）血常規(guī)、血生化：了解病因，主要臟器

功效和電解質(zhì)水平心電圖：大多數(shù)患者異常試談心力衰竭的診斷第14頁超聲心動圖

最主要無創(chuàng)性檢驗，可了解：

心腔，心室壁瓣膜形態(tài)、功效跨瓣壓差，肺靜脈壓收縮:LVEF舒張功效試談心力衰竭的診斷第15頁其它無創(chuàng)性檢驗

同位素—左右心室功效，心肌供血運動試驗—監(jiān)測評價心功效試談心力衰竭的診斷第16頁創(chuàng)傷性檢驗

CO、PCWP是最主要參數(shù)數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān)可幫助排除舒張期心衰極限運動而反應(yīng)正?？膳懦乃ゲ∫蛟\療：冠造，心肌活檢試談心力衰竭的診斷第17頁觀察中診療方法

ANP，BNP負荷成像MRI動態(tài)心電圖—HRV試談心力衰竭的診斷第18頁左室收縮功效指標左室面積改變分數(shù)LVFAC（LeftVentricularFunctionofAreaChange）0.28-0.40左室射血分數(shù)*LVEF（LeftVentricularEjectionFraction）0.60-0.75心輸出量*CO（CardiacOutput）4-6L/min心臟指數(shù)CI（CardiacIndex）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（PeakEmptyRate）3.36-0.61*為臨床相關(guān)性很好指標試談心力衰竭的診斷第19頁左室舒張功效指標早期快速充盈波E（theEarlyrapidfilling）0.7-1.2m/s左房收縮波A（Atrialcontraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收縮流速*E/A1-2減速時間*DT（DecelarationTime）150-240ms等容舒張時間*IVRT（IsovolumicRelaxationTime）60-100ms試談心力衰竭的診斷第20頁左室舒張功效指標（續(xù)）左室收縮期肺靜脈流速PVs（VelocityofPulmonaryveininSystole）48±10cm/s左室舒張期肺靜脈流速PVd（VelocityofPulmonaryveininDystole）60±10cm/s左房收縮期肺靜脈流速PVa（VelocityofPulmonaryveininAtrialcontraction）16±10cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86±0.28峰值充盈率PER（PeakFillingRate）3.56±0.66峰值充盈時間TPFR（TimeofPeakFillingRate）106.6±35ms試談心力衰竭的診斷第21頁明確心衰及其病因評定試談心力衰竭的診斷第22頁診療不明時輔助檢驗項目支持反對判別或合并診療運動試驗+（如異常）+++（如正常）肺功效肺部病變甲狀腺功效甲狀腺疾病心導(dǎo)管心輸出+++（如靜息時降低）+++（如正常，尤運動時）心房壓+++（如靜息時升高）+++（如正常，治療時可缺如）冠造有冠脈病變提醒癥狀由可逆性缺血所致試談心力衰竭的診斷第23頁診療心衰檢驗方法檢驗支持反對合并癥BNP+++如升高+++如正常（未治療時）腎功效不全時也可升高動態(tài)ECG監(jiān)測心律失常-+如無心率變異性+如降低+++如正常負荷顯像可逆性心肌缺血試談心力衰竭的診斷第24頁

診療心衰簡易步驟必需反對支持排除心衰癥狀正常ECG治療后癥狀改進生化，尿檢+，血象（腎病，貧血）心功效異常（多由心超發(fā)覺）胸片示心影增大胸片（肺?。┻\動試驗運動時間縮短肺功效（肺?。┭獫{ANP水平升高試談心力衰竭的診斷第25頁診療心衰有價值輔助檢驗項目支持反對判別或合并診療BNP+++（如升高）+++（如正常，治療后缺如）腎病亦可升高動態(tài)心電圖心律失常-+（如無）心率變異性+（如降低）+++（如正常）負荷顯像可逆性心肌缺血試談心力衰竭的診斷第26頁NatriureticPeptidesANPBNPCNPNP-ANP-BNP-C試談心力衰竭的診斷第27頁ANPandBNP組織濃度

RegionaldistributionwithinhumanheartNormalheartFailingheartANPBNPANPBNPAtrium9600±3100250±6012300±3700180±60Ventricle37±1418±3330±9440±11Unitspmol/gJClinInvest1991;87:1402-10試談心力衰竭的診斷第28頁ANPandBNP-

StimuliforCardiacSecretionMyocytestretchNeurohormonalmodifiersNoradrenaline+Endothelin+Others?試談心力衰竭的診斷第29頁ANPandBNPPhysiologicContrastsANPBNPLocalizationwithheartAtrialA&VAtrialStoragepoolLargeSmallGenetranscriptionresponsetostimulusSlowRapidmRNAStabilityStableUnstableRelationincreasewithheartfailure++++試談心力衰竭的診斷第30頁NT-proBNPandCausesofDyspnea試談心力衰竭的診斷第31頁BNP1586急性呼吸困難患者：急查BNPCHF:744例（47%）非心源性氣急（但有心功效不全病史）：72例（5%）無CHF：770例（49%）BNP界值100pg／mL:準確性83.4%BNP界值＜50pg／mL：陰性預(yù)測值：96%NEngJMed;347:161-7試談心力衰竭的診斷第32頁DHF

指不合并有SHF者（primaryDHF）占全部心衰1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花費多須針對性治療？試談心力衰竭的診斷第33頁DHF診療

歐洲D(zhuǎn)HF研究組提議:有CHF癥狀體征左室收縮功效正?；騼H輕度異常（LVEF≥45%）左室舒張，充盈，舒張期擴張，僵硬度不正常（須LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負荷時異常）試談心力衰竭的診斷第34頁收縮功效正常

LVEF≥45%LVEDIDI<3.2cm.m-2或LVEDVI<102ml.m-2試談心力衰竭的診斷第35頁舒張功效異常

LV等容舒張減慢：早期LV充盈減慢：PFR，E/A，S/DLV舒張期可擴張性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：b，b’試談心力衰竭的診斷第36頁收縮功效不全和舒張功效不全性心衰判別收縮性舒張性病史冠心病+++++高血壓++++++糖尿病++++瓣膜病++++-呼吸困難+++++試談心力衰竭的診斷第37頁收縮功效不全和舒張功效不全性心衰判別

（續(xù)）收縮性舒張性體格檢驗心臟擴大++++心音減低+++++S3奔馬律++++S4奔馬律++++高血壓++++++二尖瓣反流++++肺部羅音++++浮腫++++頸靜脈怒張++++試談心力衰竭的診斷第38頁收縮功效不全和舒張功效不全性心衰判別

（續(xù)）收縮性舒張性X線檢驗心臟擴大++++肺充血++++++超聲心動圖射血分數(shù)低++++-左室擴大++-左室肥厚++++++試談心力衰竭的診斷第39頁VasanRS等提議標準依據(jù)診療必定程度分類DHF必定，擬似，可能

Circulation(101):2118

試談心力衰竭的診斷第40頁必定DHF診療CHF臨床表現(xiàn)，試驗室檢驗（胸片），利尿劑反應(yīng)。LV收縮功效正常，LVEF≥50%（心衰發(fā)生72小時內(nèi)）。LV舒張功效