多胎妊娠-循證指引

多胎妊娠——循證指引雙胎類型：

單卵雙胎是指一個(gè)受精卵分裂成兩個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，大部分單卵雙胎都具有相同的遺傳基因，但在雙胎形成后遺傳物質(zhì)自發(fā)變異也會(huì)造成雙胎之間的遺傳基因不同。雙卵雙胎是指兩個(gè)獨(dú)立的卵子與兩個(gè)不同的精子受精，形成兩個(gè)遺傳基因不同的個(gè)體。發(fā)生率單卵雙胎約為4/1000（1/250）。異卵雙胎的發(fā)生率因個(gè)體特點(diǎn)的不同而不同，例如種族、年齡、孕次、以及家族史（尤其是母方）。在1973年，美國(guó)報(bào)道自然雙胎和三胎的發(fā)生率分別是1/80和1/800。病因?qū)W異卵雙胎是指分別受精的卵子而且通常有分開(kāi)的絨毛膜和羊膜（雙絨毛膜/雙羊膜囊，DC/DA）。單卵雙胎是指一個(gè)受精卵分裂為兩個(gè)。其類型是由受精卵分裂的時(shí)間決定的。診斷子宮大于停經(jīng)月份，輔助生育史。超聲檢查可以100％準(zhǔn)確診斷多胎妊娠。準(zhǔn)確診斷的最佳時(shí)間是妊娠早期，此期不僅能確定胎兒數(shù)量而且能判斷雙胎的類型。確定絨毛膜和受精卵類型對(duì)于正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、咨詢和治療并發(fā)癥是首要的：例如：雙胎輸血綜合征（TTTS）、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和單胎死亡等。計(jì)算羊膜囊的數(shù)量和胎兒的數(shù)量來(lái)決定絨毛膜類型單絨毛膜：等待至少8周（最好9－10周）當(dāng)羊膜從胚胎中被獨(dú)立看清楚來(lái)決定羊膜囊的類型羊膜和絨毛膜的數(shù)量是相等的（雙絨毛膜雙羊膜腔雙胎）一個(gè)絨毛膜有多個(gè)羊膜囊：例如單絨毛膜雙羊膜囊雙胎單絨毛膜妊娠：例如單絨毛膜雙胎每個(gè)孕囊有一個(gè)胎兒一個(gè)孕囊有兩個(gè)或更多胎兒一個(gè)羊膜囊包含至少兩個(gè)胚胎一個(gè)羊膜囊只有一個(gè)胚胎在妊娠早期確定絨毛膜和羊膜囊的類型并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與絨毛膜和羊膜囊的類型相關(guān)。胎兒方面自發(fā)減胎自發(fā)丟失：流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在妊娠早中期都增加染色體和先天性異常的高風(fēng)險(xiǎn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和不協(xié)調(diào)的生長(zhǎng)在多胎妊娠中一胎死亡早產(chǎn)未成熟產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥圍產(chǎn)期神經(jīng)方面損傷圍產(chǎn)期死亡率雙胎輸血綜合征——單絨毛膜妊娠特有的并發(fā)癥孕婦方面子癇前期胎盤早剝血小板減少癥急性脂肪肝妊娠期糖尿病單羊膜囊雙胎發(fā)生率是1/10000妊娠通過(guò)超聲檢查診斷：在8周之前，一個(gè)卵黃囊和兩個(gè)胎兒是診斷特征；在8周之后，相同的性別、獨(dú)個(gè)胎盤和獨(dú)個(gè)羊膜囊伴沒(méi)有分開(kāi)的羊膜可以診斷。胎兒必須是相同的性別。臍帶增大的證據(jù)也可以診斷單羊膜囊雙胎。無(wú)心畸形的雙胎特點(diǎn)是一個(gè)胎兒僅有一個(gè)的頭部而缺少正常發(fā)育的心臟（‘無(wú)心畸形的雙胎’）。這種無(wú)心畸形的雙胎在宮內(nèi)存活由于胎盤異常從‘泵血胎’分流血流。診斷需要超聲多普勒檢查確認(rèn)血液從‘泵血胎’泵出。而‘泵血胎’可以發(fā)展為心輸出量增高和后續(xù)的心衰，導(dǎo)致這一正常發(fā)育胎兒發(fā)生宮內(nèi)或新生兒期死亡的比率大約為35％－50％。妊娠期營(yíng)養(yǎng)對(duì)于雙胎妊娠的推薦體重獲得從正常的體重指數(shù)（BMI）開(kāi)始大概是35－40磅。飲食應(yīng)該包括增加卡路里的攝入，比單胎妊娠增加300千卡（比非妊娠期增加600千卡）；葉酸≥1mg/天；以及鐵60mg/天。產(chǎn)前診斷妊娠早期多胎妊娠頸部半透明度檢查與單胎具有相同的敏感度，對(duì)21三體的檢出率達(dá)88％，且有7.3％的檢查陽(yáng)性率。多胎妊娠母體血清篩查的敏感度不如單胎妊娠。在孕10－12周時(shí)可以進(jìn)行絨毛膜絨毛取樣檢查,風(fēng)險(xiǎn)與羊膜腔穿刺術(shù)相同，但有4％－6％的比率發(fā)生雙胎之間的污染。妊娠中期用MSAFP對(duì)于神經(jīng)管缺陷的血清篩查，以4.5MoM為截點(diǎn)有50％－85％的檢出率且有5％的假陽(yáng)性率。在多胎妊娠中對(duì)于唐氏綜合征的血清篩查并不認(rèn)為有臨床幫助，因?yàn)闄z出率很低且有很高的假陽(yáng)性率和假陰性率。羊膜腔穿刺術(shù)多胎妊娠與單胎有相同的妊娠丟失率。早產(chǎn)的預(yù)測(cè)如果孕24周時(shí)經(jīng)陰道超聲檢查（TVU）宮頸長(zhǎng)度大于3cm或胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平為陰性則雙胎妊娠孕32周之前分娩的風(fēng)險(xiǎn)很低僅5％。臨床檢查結(jié)果與孕32周之前分娩有關(guān)的因素有孕16－14周時(shí)TVU宮頸長(zhǎng)度小于25mm和孕24－28周時(shí)fFN陽(yáng)性。因沒(méi)有有效的干涉治療方法，所以不推薦對(duì)多胎妊娠進(jìn)行早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)篩查。并發(fā)癥的預(yù)防和治療

異常胎兒的選擇性減胎由于胎兒異常的診斷時(shí)間，異常胎兒的選擇性減胎通常在妊娠中期進(jìn)行。在雙絨毛膜妊娠中，操作包括經(jīng)腹壁的胎兒心臟氯化鉀注射。在單絨毛膜雙胎妊娠中，氯化鉀注射不可以使用，因?yàn)樗芡ㄟ^(guò)胎盤吻合到達(dá)另一個(gè)胎兒，從而導(dǎo)致雙胎均死亡。多胎妊娠的預(yù)防ART中應(yīng)用的促排卵技術(shù)和IVF技術(shù)的使用，使多胎妊娠發(fā)生率增加。應(yīng)該避免過(guò)渡的刺激出現(xiàn)過(guò)多的成熟濾泡受精。移植一個(gè)胚胎確保避免多胎妊娠，許多發(fā)達(dá)國(guó)家有法律只允許移植最多兩個(gè)胚胎，即使在有不良妊娠的婦女（如大于40歲）中也不應(yīng)該移植超過(guò)三個(gè)胚胎。雙絨毛膜妊娠中的減胎術(shù)

妊娠早期減胎術(shù)的目的是減少胎兒數(shù)量，從而減少早產(chǎn)的發(fā)生可能性和相關(guān)發(fā)病率和死亡率。美國(guó)產(chǎn)科與婦科大學(xué)（ACOG）指出‘……與四胎或更多胎的妊娠有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于減胎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?！簲?shù)量增加似乎增加了宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。三胎進(jìn)行減胎術(shù)后保留雙胎的新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局更好。減胎術(shù)后正常胎兒出生比率更高。超過(guò)90％進(jìn)行了胎減術(shù)的婦女會(huì)選擇再次進(jìn)行這種手術(shù)。早產(chǎn)預(yù)防臥床休息？不論是預(yù)防性的（在癥狀出現(xiàn)前）還是治療性的（伴有PTL的癥狀）臥床休息都不能預(yù)防多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)。環(huán)扎術(shù)?無(wú)論是既往史指征還是超聲檢查指征，環(huán)扎術(shù)在雙胎或三胎妊娠中都不能預(yù)防早產(chǎn)。宮縮抑制劑的使用?預(yù)防性的宮縮抑制劑的使用還沒(méi)有證據(jù)證明對(duì)雙胎妊娠中早產(chǎn)、低出生體重兒的發(fā)生率或新生兒死亡率有影響（與安慰劑對(duì)照組有相同的發(fā)生率）。如果出現(xiàn)了以下幾點(diǎn)中的任何一點(diǎn)都是不使用宮縮抑制劑的指征：孕齡≥34周、胎兒肺成熟、PPROM、絨毛膜羊膜炎或NST無(wú)反應(yīng)。早產(chǎn)預(yù)測(cè)孕34周之前的多胎妊娠的先兆早產(chǎn)的評(píng)估應(yīng)該基于宮頸長(zhǎng)度，因?yàn)檫@與孕24－36周有規(guī)律宮縮痛的婦女在7天內(nèi)分娩直接相關(guān)：＞25mm，0％21－25mm，7％16－20mm，21％11－15mm，29％6－10mm，46％1－5mm，80％。先兆早產(chǎn)促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素（一種方案：倍他米松12mg，24小時(shí)一次，連用兩次）應(yīng)該給予所有孕周24周到33周＋6天之間且有在7天內(nèi)分娩的高風(fēng)險(xiǎn)（如CL＜20mm）的所有患者。早產(chǎn)胎膜早破

如果發(fā)生以下任何情況，都應(yīng)該分娩：妊娠≥34周，胎肺成熟，PTL，絨毛膜羊膜炎或NST無(wú)反應(yīng)。如果＜34周且沒(méi)有出現(xiàn)以上標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行伴有抗生素的期待治療，通常使用氨芐西林和乙琥紅霉素，如果有上面的指征就同時(shí)用皮質(zhì)激素。胎兒生長(zhǎng)受限或雙胎生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)

如果兩個(gè)胎兒中沒(méi)有一個(gè)胎兒是SGA（在同胎齡兒中EFW＜10％），治療中則不需要明顯的改變。如果其中一個(gè)胎兒是SGA，那么：回顧所有的產(chǎn)前暴露情況；超聲檢查；羊膜腔穿刺術(shù)；每周兩次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NSTs）和每周一次臍動(dòng)脈多普勒檢查在孕周＞32－34周時(shí)臍動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)舒張末期血流反流則可考慮終止妊娠。單個(gè)胎兒死亡

治療依賴于絨毛膜類型和孕齡。雙絨毛膜妊娠

單個(gè)胎兒死亡在孕周＜12周時(shí)，通常沒(méi)有嚴(yán)重后果，所以不需要干涉治療。在孕周＞12周時(shí)，迅速分娩對(duì)比繼續(xù)妊娠沒(méi)有益處，而且通常的證據(jù)沒(méi)有指出母體的風(fēng)險(xiǎn)。單絨毛膜妊娠

單個(gè)胎兒死亡

在孕周＜12周時(shí)，與另一個(gè)胎兒的流產(chǎn)有關(guān)，還沒(méi)有干涉治療的研究。在孕周＞12周時(shí)，與另一個(gè)胎兒的大約10％的宮內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的額外25％的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。這些風(fēng)險(xiǎn)似乎是由于血液從另一個(gè)胎兒轉(zhuǎn)移到已經(jīng)死亡的胎兒導(dǎo)致低血壓而發(fā)生的。在發(fā)現(xiàn)一胎死亡的同時(shí)，對(duì)另一胎的最大的損害很可能已經(jīng)發(fā)生了，而且迅速分娩似乎沒(méi)有益處，尤其是當(dāng)存活的胎兒是未成熟的且其他方面健康的。在這些病例中，允許繼續(xù)妊娠可能提供了最好的益處。母體發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是最小的，大概＜2％。雙胎輸血綜合征

檢查在診斷TTTS時(shí)，應(yīng)該排除其他可能的病因，通過(guò)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行超聲檢查獲得詳細(xì)的解剖檢查結(jié)果，包括臍動(dòng)脈多普勒檢查和超聲心動(dòng)圖、通過(guò)羊膜腔穿刺術(shù)檢查胎兒同源染色體、羊水的感染檢查（如巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒組、弓形蟲(chóng)?。┮约澳阁w的血清學(xué)檢查和母體的糖耐量檢查。TTTS治療

由于期待治療的預(yù)后很差，應(yīng)該考慮妊娠的終止，尤其是在孕24周前診斷的TTTS的進(jìn)展階段（表38.3）。幾個(gè)治療方法已經(jīng)被推薦來(lái)治療TTTS，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)推薦安全的方案。唯一在試驗(yàn)中研究過(guò)的治療方法是羊水減少術(shù)、激光和隔膜造口術(shù)。羊水減少術(shù)

這個(gè)治療方法包括用一個(gè)20－22計(jì)量注射針從羊水過(guò)多的羊膜囊移除過(guò)多的羊水，為了恢復(fù)MVP＜8cm。當(dāng)在20％的病例中僅羊膜腔減少術(shù)足夠解決TTTS，但是在其他病例中可能還需要進(jìn)行連續(xù)的治療，由于羊水很快又增長(zhǎng)了。激光治療

半選擇性的確定絨毛膜上走行的吻合的血管（這些血管可能導(dǎo)致了雙胎間血流的不平衡），如AV吻合，進(jìn)行激光凝固治療。這個(gè)技術(shù)能或多或少選擇或非選擇性的針對(duì)特定的AV、AA或VV吻合。內(nèi)窺鏡檢查的激光血管凝固吻合比羊水減少術(shù)有更高的圍產(chǎn)期存活率（57％比41％），至少一個(gè)胎兒活到28天有更高的存活率（76％比56％），而且在存活者中比對(duì)于在孕26周之前診斷的TTTS的連續(xù)羊水減少術(shù)有更低的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率（7％比17％）。有5％的TTTS可以自發(fā)緩解，而大約20％在第一次羊水減少術(shù)后緩解。隔膜造口術(shù)

這個(gè)技術(shù)要求在超聲檢查引導(dǎo)下用一個(gè)22計(jì)量注射針進(jìn)行有目的地雙胎間膜穿孔術(shù)。與用一個(gè)18計(jì)量注射針的羊水減少術(shù)對(duì)比，隔膜造口術(shù)（有時(shí)候與羊水減少術(shù)同時(shí)實(shí)施）有相似的圍產(chǎn)期存活率（70％比64％）和在孕24周前診斷的TTTS中至少一個(gè)胎兒生活到28天的生存率（80％比78％），但在存活者之間神經(jīng)系統(tǒng)和長(zhǎng)期的并發(fā)癥沒(méi)有報(bào)道。選擇性的減胎

選擇性的減胎通過(guò)雙極電凝療法可以允許一個(gè)胎兒存活而不伴有神經(jīng)方面的并發(fā)癥。在TTTS中進(jìn)行選擇性減胎的最常見(jiàn)的指征是一個(gè)胎兒有異常或水腫且即將發(fā)生胎兒死亡。目前還沒(méi)有有效的試驗(yàn)。與操作相關(guān)的在2－3周內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)或PPROM的比率大約是20％。單羊膜囊雙胎

在妊娠早期進(jìn)行NT的篩查、在孕22－24周時(shí)進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖、孕24周后每3－4周進(jìn)行一次超聲檢查來(lái)評(píng)估臍帶纏繞、如果有條件則每天一次NSTs、在孕24－26周時(shí)入院進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)。在孕24周之后，一系列超聲檢查應(yīng)該每?jī)芍苓M(jìn)行一次，為了檢查胎兒生物物理情況、胎兒生長(zhǎng)的不協(xié)調(diào)性以及羊水容積，而且臍血流的超聲多普勒檢查應(yīng)該每周檢查一次。出現(xiàn)持續(xù)的胎心率監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)（曾經(jīng)記錄過(guò)NST有反應(yīng)）或異常的生物物理評(píng)分、胎兒生長(zhǎng)受限或生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，伴或不伴異常的臍動(dòng)脈多普勒速度測(cè)量法，應(yīng)該立即開(kāi)始住院進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)。分娩的時(shí)機(jī)

考慮分娩的產(chǎn)科指征包括在孕32周之前出現(xiàn)異常的胎兒檢查或胎兒生長(zhǎng)受損、以及孕32周選擇性的終止妊娠。單胎宮內(nèi)死亡

如果孕周小于28－30周，可以持續(xù)監(jiān)測(cè)。如果孕周大于30周，則需要緊急終止妊娠。分娩的方式

在孕32周時(shí)，由于以下危險(xiǎn)因素，分娩的方式偏向于剖宮產(chǎn)：胎兒聯(lián)鎖和臍帶纏繞、在第一個(gè)胎兒分娩后意外地夾閉或撕裂第二個(gè)胎兒的臍帶、胎盤早剝和臍帶脫垂。無(wú)心畸胎

由于情況很罕見(jiàn)，所以沒(méi)有有效的試驗(yàn)驗(yàn)證。當(dāng)無(wú)心胎兒的EFW超過(guò)泵血胎兒EFW的70％，心衰竭更普遍，所以已經(jīng)提出對(duì)于無(wú)心胎兒進(jìn)行子宮內(nèi)‘終止’的干預(yù)，此時(shí)泵血胎已經(jīng)受到了損害。由于所有提出的技術(shù)，通過(guò)這些技術(shù)的中心試驗(yàn)指出，超聲引導(dǎo)下的對(duì)于胎兒間血管的激光凝固或射頻消溶似乎是最好的治療方法。聯(lián)體雙胎

由于情況很罕見(jiàn)，還沒(méi)有有效的試驗(yàn)。由于心臟的融合（胸聯(lián)雙胎）或腦的融合（頭聯(lián)雙胎）的結(jié)局很差，或者其他畸形的程度其妊娠結(jié)局無(wú)法接受，都應(yīng)該考慮選擇終止妊娠。如果繼續(xù)妊娠，那么分娩時(shí)建議選擇剖宮產(chǎn)。分娩方式雙胎沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)評(píng)估對(duì)于雙胎分娩的最佳方式。剖宮產(chǎn)后的陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在單胎和雙胎妊娠中相同。還沒(méi)有關(guān)于雙胎頭先露的分娩方式的相關(guān)研究（40％的雙胎妊娠）。通常建議進(jìn)行陰道分娩，因?yàn)檫@是安全的。與陰道試產(chǎn)相比，對(duì)于非頭位的第二個(gè)胎兒（大約34％的雙胎妊娠）選擇剖宮產(chǎn)在新生兒結(jié)局中沒(méi)有益處，且有更高的母體感染的并發(fā)癥。已經(jīng)有報(bào)道經(jīng)過(guò)陰道分娩的第二個(gè)胎兒較擇期剖宮產(chǎn)的有更高的圍產(chǎn)期發(fā)病率。剖宮產(chǎn)分娩的雙胎5分鐘Apgar評(píng)分更低。雙胎陰道試產(chǎn)是支持的，尤其是雙胎的EFW＞1500克，且能夠通過(guò)相當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)執(zhí)行，伴有連續(xù)有效的專業(yè)麻醉，且通常在手術(shù)室或離手術(shù)室很近的地方進(jìn)行。只要第二個(gè)胎兒能進(jìn)行持續(xù)而準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)，則第一個(gè)胎兒和第二個(gè)胎兒分娩的間隔時(shí)間并不重要的。由于宮縮的減少，可能需要給予縮宮素，而且只有當(dāng)?shù)诙ハ嚷度肱璨趴紤]破膜。三胎或更多胎妊娠與剖宮產(chǎn)對(duì)比，由于三胎的陰道分娩通常會(huì)增加死產(chǎn)、新生兒和嬰兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，所以剖宮產(chǎn)是常規(guī)的選擇。一些中心最近報(bào)道對(duì)于三胎陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的圍產(chǎn)期結(jié)局相同，但是數(shù)據(jù)量很小且沒(méi)有RCTs。延遲分娩雙胎或