實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)緒論課件

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)檢驗(yàn)科第二章臨床一般檢驗(yàn)與疾病第一節(jié)血液一般檢驗(yàn)與疾病一、血液常規(guī)檢驗(yàn)（一）紅細(xì)胞參數(shù)紅蛋白結(jié)構(gòu)：血紅蛋白是紅細(xì)胞主要成分，由珠蛋白和亞鐵血紅素組成。珠蛋白具有種屬特異性，每一珠蛋白分子含有兩對肽鏈，即一對α鏈和一對非α鏈，各個(gè)肽鏈氨基酸的排列都有嚴(yán)格的順序，血紅蛋白肽鏈主要組合形式有三種：α2β2成人主要血紅蛋白HbAα2δ2成人次要血紅蛋白HbA2α2γ2胎兒主要血紅蛋白HbF

若β鏈、α鏈合成障礙使得三種血紅蛋白比例異常，即各種地中海貧血；若肽鏈氨基酸被置換、丟失、加長，稱之為血紅蛋白分子病(moleculardisease)（2）臨床意義貧血定義貧血程度增高降低RBC生成減少1.造血干細(xì)胞增殖與分化異常再障、MDS、白血病2.紅系祖細(xì)胞或前體細(xì)胞增殖純紅再障3.DNA合成異常巨幼貧4.血紅蛋白合成異常缺鐵貧5.紅細(xì)胞調(diào)節(jié)異常低氧親和性血紅蛋白病6.不能分類或多種機(jī)制慢性貧血紅細(xì)胞破壞增加紅細(xì)胞內(nèi)在異常膜缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥酶缺陷G-6-PD,丙酮酸激酶缺乏珠蛋白異常鐮刀性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿紅細(xì)胞外在異常免疫性自身免疫性貧血機(jī)械性DIC、行軍性血紅蛋白尿化學(xué)與物理性大面積燒傷感染性瘧疾2、紅細(xì)胞比容（1）參考值溫氏法：男：0.42-0.49;女：0.37-0.48（2）臨床意義紅細(xì)胞比積增高可見于大面積燒傷和各種脫水病人，測定紅細(xì)胞比積后可以了解血液濃縮程度，作為補(bǔ)液計(jì)算的依據(jù)。在各種貧血時(shí)，紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞比積常隨之減低。但可因不同性質(zhì)貧血時(shí)紅細(xì)胞大小不同，兩者的減低不一定平行，臨床上常用HCT值計(jì)算紅細(xì)胞平均容積和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度，有助于貧血的鑒別診斷。3、紅細(xì)胞平均參數(shù)平均紅細(xì)胞容積(meancorpuscularvolume,MCV)平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)平均血紅蛋白濃度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)平均紅細(xì)胞容積（meancorpuscularvolume,MCV）MCV=每升血液中紅細(xì)胞比積/每升血液中紅細(xì)胞個(gè)數(shù)=HCT×103×1012/RBC/Lfl（飛升）[參考值]80-100fl(1ml=1012fl）平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度MCHC=每升血液中血紅蛋白含量/每升血液中紅細(xì)胞比積=Hb(g/L)/Hct[參考值]310-350g/L貧血的形態(tài)學(xué)分類MCV（FL）MCH（PG）MCHC（G/L）病因正常細(xì)胞性貧血80～10026～32310～350急性失血、急性溶血、造血功能低下（再障）大細(xì)胞性貧血大于100大于32310～350缺乏葉酸維生素B12引起巨幼細(xì)胞性貧血單純小紅細(xì)胞性貧血小于80小于26310～350尿毒癥、慢性炎癥小紅細(xì)胞低色素性貧血小于80小于23小于300慢性失血性貧，缺鐵性貧血4、紅細(xì)胞容積的分布寬度(redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW)RDW由血液分析儀器測量后獲得，是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。簡言之，是反映紅細(xì)胞大小不等的客觀指標(biāo)。多數(shù)儀器用所測紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示，即RDW-CV，也有的儀器采用RDW-SD報(bào)告方式。增高正常大細(xì)胞均一性貧血部分再生障礙性貧血增高大細(xì)胞非均一性貧血巨幼細(xì)胞貧血、MDS正常正常正常細(xì)胞均一性貧血急性失血性貧血增高正常細(xì)胞非均一性貧血再生障礙性貧血、PNH、

G-6-PD缺乏癥等減低正常小細(xì)胞均一性貧血珠蛋白生成障礙性貧血、球形細(xì)胞增多癥等增高小細(xì)胞非均一性貧血缺鐵性貧血―――――――――――――――――――――――――――――

——―――――――――――――――――――――――――――MCVRDW貧血類型常見疾?。ǘ┌准?xì)胞參數(shù)1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）參考值成人：（4～10）×109/L初生兒：（15-20）×109/L6月-2歲：（11-12）×109/L白細(xì)胞分類百分比絕對值中性桿狀核粒細(xì)胞0.01～0.05(0.04～0.5)×109/L中性分葉核粒細(xì)胞0.5～0.7(2～7)×109/L嗜酸性粒細(xì)胞0.005～0.05(0.02～0.5)×109/L嗜堿性粒細(xì)胞0～0.01(0～1)×109/L淋巴細(xì)胞0.20～0.4(0.8～4)×109/L單核細(xì)胞0.03～0.08(0.12～0.8)×109/L中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞生理性增多：1）年齡：2）日間變化：3）妊娠與分娩：中性粒細(xì)胞病理性增多:1）急性感染2）嚴(yán)重的損傷或大量血細(xì)胞破壞3）急性大出血4）急性中毒5）腫瘤性增多中性粒細(xì)胞減少（neutropenia）：1）某些感染：2）某些血液?。?）慢性理、化損傷：4）自身免疫性疾?。?）脾功能亢進(jìn)。②病理性（a）在臨床上，除創(chuàng)傷之外，血小板減少引起出血常見原因。血小板數(shù)大于100×109/L，無異常出血；當(dāng)小于50×109/L時(shí)，可有出血癥狀。常見的疾病有：①血小板生成障礙，如急性白血病、再生障礙性貧血；②血小板破壞過多，如ITP、脾功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③血小板消耗增多，如DIC、血栓性血小板減少紫癜。（b）血小板增多（血小板數(shù)大于400×10/L）；①骨髓增生性疾?。郝粤＜?xì)胞白血病，真性紅細(xì)胞增多癥；②原發(fā)性血小板增多癥；③急性大出血，急性溶血，急性化膿性感染；④脾切手術(shù)后。2、血小板有關(guān)參數(shù)MPV7-11fl,PDW15%-17%血小板平均容積(meanplateletvolume,MPV)變化的臨床意義：各種疾病PLT與MPV可出現(xiàn)以下幾方面結(jié)果：（1）血小板數(shù)低而MPV增升高：骨髓自身正常，但外周血血小板破壞增多造成血小板降低的刺激后反應(yīng)性增生時(shí)，巨核細(xì)胞DNA倍體數(shù)及細(xì)胞大小都增加，MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板減少的病人在恢復(fù)初期MPV也升高，這主要因外周血血小板數(shù)減低應(yīng)激性地致使巨核細(xì)胞倍體數(shù)增加所致。（2）血小板數(shù)高、MPV正常：骨髓增生性疾病如血小板增多，紅細(xì)胞增多但MPV正常。（3）血小板數(shù)與MPV值均下降：AIDs（艾滋病）病毒直接影響巨核細(xì)胞并導(dǎo)致血小板減少。大約2/3的病人血小板數(shù)降低，92%的病人MPV值下降，與骨髓受抑時(shí)的血小板狀態(tài)相似?；及l(fā)育不良性貧血的病人血小板數(shù)通常都降低，其MPV值也低，但PDW升高。當(dāng)骨髓纖維化或被腫瘤細(xì)胞浸潤危及正常造血時(shí)，血小板數(shù)減少，隨即MPV值也降低。再生障礙性貧血，骨髓瘤或白血病化療后，敗血癥所致血小板減少等骨髓受抑性疾病中，雖然仍可能有一些大血小板，但血小板的平均體積減小。（4）MPVE值與血小板數(shù)都升高：反應(yīng)性血小板增多癥病人中，其MPV值升高，因血液的流失和體內(nèi)損傷造成的急性大失血都可使血小板值上升。（5）MPV值升高而血小板正常：慢性髓細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化、脾切除均可導(dǎo)致MPV升高，慢性髓細(xì)胞性白血病和骨髓纖維化主要使骨髓增生異常，兩種疾病中，血小板體積經(jīng)常增大并大小不均。外周血涂片中可出現(xiàn)大血小板。半數(shù)α-型和β-型珠蛋白生成障礙性貧血的患者有4種明顯的血液學(xué)改變；血小板大小改變、紅細(xì)胞大小改變、珠蛋白改變和對瘧原蟲抵抗力改變。其MPV值增高而血小板數(shù)正常。血小板分布寬度（plateletdistributionwidth,PDW）臨床意義：反映血小板容積大小的離散程度，PDW減小表示血小板的均一性高，PDW增高表示血小板大小懸殊。（四）血細(xì)胞形態(tài)檢查1、紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞形態(tài)：正常紅細(xì)胞的大小形態(tài)較為一致直徑為6.7～7.7μm,染色淡紅色，中央著色較邊緣淡。（1）紅細(xì)胞大小異常小紅細(xì)胞大紅細(xì)胞巨紅細(xì)胞紅細(xì)胞大小不均小紅細(xì)胞（microcyte）：直徑小于6μm者稱為小紅細(xì)胞，正常人偶見。如果血涂片中出現(xiàn)較多染色過淺的小紅細(xì)胞，提示血紅蛋白合成障礙，可能由于缺鐵引起；或者是珠蛋白代謝異常引起的血紅蛋白病。而遺傳性球形細(xì)胞增多癥的小紅細(xì)胞，其血紅蛋白充盈良好，生理性中心淺染區(qū)消失。大紅細(xì)胞（macrocyte）：直徑大于10μm。見于溶血性貧血及巨幼細(xì)胞貧血。巨紅細(xì)胞（megalocyte）：直徑大于15μm。最常見于缺乏葉酸及維生素B12所致的巨幼細(xì)胞性貧血。其胞體所以增大是因?yàn)槿狈ι鲜鲆蜃訒r(shí)，幼稚紅細(xì)胞內(nèi)DNA合成不足，不能按時(shí)分裂所致，當(dāng)這種幼稚紅細(xì)胞脫核之后，便成巨紅細(xì)胞。如果血涂片中同時(shí)存在分葉過多的中性粒細(xì)胞則巨幼細(xì)胞性貧血可能性更大。紅細(xì)胞大小不均（anisocytosis）：是指紅細(xì)胞之間直徑相差一倍以上而言。常見于嚴(yán)重的增生性貧血血涂片中。而巨幼細(xì)胞性貧血時(shí)尤為明顯，可能與骨髓粗制濫造紅細(xì)胞有關(guān)。（2）形態(tài)異常球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞靶形紅細(xì)胞鐮形紅細(xì)胞口形紅細(xì)胞棘細(xì)胞裂片細(xì)胞紅細(xì)胞形態(tài)不整球形紅細(xì)胞（spherocyte）：細(xì)胞直徑小于正常。厚度增加常大于2μm。無中心淺染色區(qū)，似球形。常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和伴有球形細(xì)胞增多的其它溶血性貧血。如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病以及紅細(xì)胞酶缺陷所致溶血性貧血等。橢圓形紅細(xì)胞（elliptocyte）：細(xì)胞呈卵圓形、桿形、長度可大于寬度3-4倍，最大直徑可達(dá)12.5μm，橫徑可為2.5μm。此種紅細(xì)胞置于高滲、等滲、低滲溶液或正常人血清內(nèi)，其橢圓形保持不變，但幼紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞均不呈橢圓形。在遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥病有血涂片中此種紅細(xì)胞可達(dá)25%，甚至高達(dá)75%（正常人約占1%）。靶形紅細(xì)胞（targetcell）：紅細(xì)胞中心部位染色較深，其外圍為蒼白區(qū)域，而細(xì)胞邊緣又深染，形如射擊之靶。有的中心深染區(qū)不像孤島而像從紅細(xì)胞邊緣延伸的半島狀態(tài)或柄狀，而成不典型的靶形紅細(xì)胞。靶形紅細(xì)胞直徑可比正常紅細(xì)胞大，但厚度變薄，因此體積可正常。常見于各種低色素性貧血。在珠蛋白生成障礙性貧血時(shí)尤易見到。可能因HbA含量貧乏而又分布不勻所致，應(yīng)注意與在血涂片制作中未及時(shí)固定而引起的改變相區(qū)別。鐮形紅細(xì)胞（sicklecell）：形如鐮刀狀。這是由于紅細(xì)胞內(nèi)存在著異常血紅蛋白S所致，在缺氧情況下尤易形成此類紅細(xì)胞。因此檢查鐮形紅細(xì)胞需將血液制成濕片，然后加入還原劑如偏亞硫酸鈉?？谛渭t細(xì)胞（stomatocyte）：紅細(xì)胞中央有裂縫，中心蒼白區(qū)呈扁平狀，頗似張開的口形或魚口。在正常人偶見。如血涂片中出現(xiàn)較多口形紅細(xì)胞，見于口形紅細(xì)胞增多癥。少量出現(xiàn)可見于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、酒清中毒。棘細(xì)胞（acanthocyte）：該紅細(xì)胞表面有針尖狀突起，其間距不規(guī)則。突起的長度和寬度不一。在β-脂蛋白缺乏癥病人的血涂片中出現(xiàn)較多。也可見于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。須注意與皺縮紅細(xì)胞區(qū)別。皺縮紅細(xì)胞周邊呈鋸齒形排列緊密、大小相等，外端較尖。裂片細(xì)胞（schistocyte）：為紅細(xì)胞碎片或不完整的紅細(xì)胞。大小不一。外形不規(guī)則，有各種形態(tài)如刺形、盔形、三角形、扭轉(zhuǎn)形等。正常人血涂片中裂片細(xì)胞小于2%，彌漫性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血時(shí)出現(xiàn)較多。紅細(xì)胞形態(tài)不整（poikilocytosis）：指紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生各種明顯改變的情況而言，可呈淚滴狀、梨形、棍棒形、新月形等，最常見于巨幼細(xì)胞性貧血?？赡芤蜇氀獓?yán)重但又缺乏原料，在骨髓內(nèi)粗制濫造；也可能因紅細(xì)胞增大，在推片時(shí)碎裂所致。（3）染色異常正常色素性低色素性高色素性嗜多色性正常色素性（normochromic）：正常紅細(xì)胞在瑞氏染色的血片中為淡紅色圓盤狀，中央有生理性空白區(qū)，通常稱正常色素性。除見于正常人外，還見于急性失血、再生障礙性貧血和白血病。低色素性（hypochromic）：紅細(xì)胞的生理性中心淺染色區(qū)擴(kuò)大，甚至成為環(huán)圈形紅細(xì)胞，提示其血紅蛋白含量明顯減少，常見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵幼粒細(xì)胞性貧血，某些血紅蛋白病時(shí)也常見到。高色素性（hyperchromic）：指紅細(xì)胞內(nèi)中心淺染區(qū)消失，整個(gè)紅細(xì)胞均染成紅色，而且胞體也大。其平均紅細(xì)胞血紅蛋白的含量是增高的，但平均血紅蛋白濃度多屬于正常。最常見于巨幼細(xì)胞性貧血。嗜多色性（polychromatic）：屬于尚未完全成熟的紅細(xì)胞，故細(xì)胞較大，由于胞質(zhì)中含有多少不等的嗜堿性物質(zhì)RNA而被染成灰色、藍(lán)色。嗜多色性紅細(xì)胞增多提示骨髓造紅細(xì)胞功能活躍。在增生性貧血時(shí)增多，溶血性貧血時(shí)最為多見。（4）結(jié)構(gòu)異常堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞染色質(zhì)小體卡波環(huán)有核紅細(xì)胞堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞（basophilicstipplingcell）：簡稱點(diǎn)彩紅細(xì)胞，指在瑞氏染色條件下，胞質(zhì)內(nèi)存在嗜堿性呈藍(lán)色顆粒的紅細(xì)胞，屬于未完全成熟紅細(xì)胞，其粒顆大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少見到，僅為萬分之一。有鉛、鉍、汞中毒時(shí)增多，常作為鉛中毒的診斷的篩選指標(biāo)。有人認(rèn)為是由于紅細(xì)胞的膜受重金屬損傷后，其胞質(zhì)中的核糖體發(fā)生聚集而引起，也可能是由于血紅蛋白合成過程中原卟啉與鐵結(jié)合受阻所致，而且伴有再生紊亂現(xiàn)象。染色質(zhì)小體（howelljollysbody）：位于成熟或幼紅細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，呈圓形，有1-2μm大小，染紫紅色，可1至數(shù)個(gè)，已證實(shí)為核殘余物，常見于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血及脾切除術(shù)后?？úōh(huán)（cabotring）：在嗜多色性或堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞的胞質(zhì)中出現(xiàn)的紫紅色細(xì)線圈狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)繞成8字形?，F(xiàn)認(rèn)為可能是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致,常與染色質(zhì)小體同時(shí)存在。見于巨細(xì)胞性貧血和鉛中毒患者。

有核紅細(xì)胞（nucleatederythrocyte）：即幼稚紅細(xì)胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能見到。1周之內(nèi)嬰兒的血涂片可見到少量。在成人外周血涂片中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞屬病理現(xiàn)象，最常見于各種溶血性貧血。由于大量紅細(xì)胞破壞后，骨髓增生，除網(wǎng)織紅細(xì)胞大量進(jìn)入血液外，還有一些有核紅細(xì)胞提前釋放入血，這說明骨髓的調(diào)節(jié)功能良好。另一種可能是造血系統(tǒng)惡性疾患或其它部位的癌腫轉(zhuǎn)移到骨髓，最常見于急、慢性白血病及紅白血病。后者可見更早階段的幼紅細(xì)胞，并伴有形態(tài)上巨幼樣變及其它畸變。2、白細(xì)胞（1）白細(xì)胞正常形態(tài)（2）中性粒細(xì)胞異常形態(tài)（3）中性粒細(xì)胞核象變化（4）異常淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞異常形態(tài)：（a）中毒性變化：1）中毒顆粒：比正常中性顆粒粗大，大小不等，分布不均勻，染色較深，呈黑色或紫黑色。有時(shí)顆粒很粗大，與嗜堿性粒細(xì)胞易混淆；有時(shí)小而稀少，散夾在正常中性顆粒之中。含中毒顆粒的中性粒細(xì)胞應(yīng)與嗜堿粒細(xì)胞區(qū)別，其要點(diǎn)：嗜堿粒細(xì)胞核較少分葉、染色較淺、顆粒較大、大小不均、著色更深、細(xì)胞邊緣處常分布較多，可分布于核上，胞漿中常見小空泡。在血片染色偏堿或染色時(shí)間過長時(shí)，易將中性顆粒誤認(rèn)為中毒顆粒。但只要注意全片各種細(xì)胞的染色情況，則不難區(qū)別。含中毒顆粒細(xì)胞在中性細(xì)胞中所占比值稱為毒性指數(shù)。毒性指數(shù)愈大，提示中毒變性結(jié)果。2）空泡：可為單個(gè)，但常為多個(gè)。大小不等，亦可在核中出現(xiàn)。被認(rèn)為是細(xì)胞脂肪變性的結(jié)果。3）大小不一。4）退行性變：常見者有胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解（染色質(zhì)模糊、疏松）等等。如胞質(zhì)破裂后消失，只剩胞膜，則成裸核或藍(lán)狀細(xì)胞，通行性變亦可見于衰老細(xì)胞銷售量在正常情況下為數(shù)極少。

中性粒細(xì)胞核象變化正常粒細(xì)胞核象核左移核右移圖中性粒細(xì)胞的核象變化核象左移：外周血中桿狀核細(xì)胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞，桿狀核細(xì)胞超過6％時(shí)稱為核象左移。最常見于各種病原體所致的感染，特別是急性化膿性細(xì)菌感染時(shí)，核象左移時(shí)常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的改變。急性中毒、急性溶血時(shí)常見到核象左移。從中性粒細(xì)胞動(dòng)力學(xué)來看嚴(yán)重的核象左移時(shí)，不但用了骨髓貯備池、成熟池的細(xì)胞，甚至也涉及了分裂池的成分。核象右移：正常人外周血的中性粒細(xì)胞以3葉核者為主，若5葉以上者超過3%則稱為核象右移，此時(shí)常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少?？捎捎谌狈υ煅镔|(zhì)、脫氧核糖核酸減少或骨髓造血功能減肥所致主要見于營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血、惡性貧血、也可見于應(yīng)用抗代謝藥的如阿糖胞苷或6-巰基嘌呤等之后。在炎癥的恢復(fù)期，一過性地出現(xiàn)核象右移是正?，F(xiàn)象，如在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表不預(yù)后不良。異常淋巴細(xì)胞在傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肺肝炎、流行性出血熱等病毒感染或過敏原則刺激下，可使淋巴細(xì)胞增生，并出現(xiàn)某些形態(tài)學(xué)變化，稱為異型淋巴細(xì)胞。Downey將其按形態(tài)特征分為三型：1型（空泡型）：最多見。胞體比正常淋巴細(xì)胞稍大，多為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。核圓形、腎形或分葉狀、常偏位。染色質(zhì)粗糙，呈粗網(wǎng)狀或小塊狀，排列不規(guī)則。胞質(zhì)豐富，染深藍(lán)色，含空泡或呈泡沫狀。Ⅱ型（幼稚型）：胞體較大，核圓形或卵圓形。染色質(zhì)細(xì)致呈網(wǎng)狀排列，可見1-2個(gè)至發(fā)生母細(xì)胞化的結(jié)果。Ⅲ型（不規(guī)則型）：胞體較大，外形常不規(guī)則，可有多數(shù)足。核形狀及結(jié)構(gòu)與1型相同或更不殊途同歸，染色質(zhì)較粗糙致密。胞質(zhì)量豐富，染色淡藍(lán)或灰藍(lán)色，有透明感，邊緣處著色較深藍(lán)色?？捎猩贁?shù)空泡。（五）網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte）是介于晚幼紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞之間尚未完全成熟的紅細(xì)胞。因其質(zhì)內(nèi)尚存留多少不等的嗜堿物質(zhì)RNA，經(jīng)煌焦油藍(lán)，新亞甲藍(lán)活體染色法染色后，嗜堿物質(zhì)凝聚成顆粒，其顆粒又可聯(lián)綴成線，而構(gòu)成網(wǎng)織狀，此種紅細(xì)胞即網(wǎng)織紅細(xì)胞，仍于骨髓內(nèi)停留一定時(shí)間，然后再釋放入血流。因此骨髓中的網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)，不但比外周血約高3倍。而且亦較幼稚。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)愈多，表示該細(xì)胞越幼稚，有人將其分成一、二、三、和四級。即當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)幾乎被網(wǎng)織物充滿者為一級，而紅細(xì)胞內(nèi)含網(wǎng)織物極少（上個(gè)或幾個(gè)顆粒）者為四級。通常網(wǎng)織紅細(xì)胞比成熟紅細(xì)胞稍大，直徑為8-9.5μm。[參考值]成人：0.005-0.015或(24-84)×109/L[臨床意義]1．網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可以判斷骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)造血情況。2．網(wǎng)織紅細(xì)胞可作為療效觀察指標(biāo)。3．有人認(rèn)為僅用網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比或者絕對值表達(dá)貧血程度不夠確切，F(xiàn)inch提出在貧血時(shí)最好計(jì)處網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)（reticulocyteproductionindex,RPI）。（六）紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationtate,ESR）是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數(shù)值波動(dòng)于一個(gè)較狹窄范圍內(nèi)。在許多病理情況下血沉明顯增快。紅細(xì)胞沉降是多種因素互相作用的結(jié)果。[參考值]魏氏（Westergren）法：成年男性0-15mm/h,成年女性0-20mm/h[臨床意義]1.血沉增快在臨床上更為常見，魏氏法不論男女其血沉值達(dá)25mm/h時(shí)，為輕度增快；達(dá)50mm/h時(shí)為中度增快；大于50mm/h則為重度增快。（1）生理性增快：婦女月經(jīng)血沉略增快，可能與子宮內(nèi)膜損傷及出血有關(guān)，妊娠3年月以上血沉逐漸增快，可達(dá)30mm/h或更多，直到分娩后3周，如無關(guān)發(fā)癥則逐漸如無關(guān)發(fā)癥則逐漸恢復(fù)正常。其增快可能與生理性貧血、纖維蛋白原量逐漸增高、胎盤剝離、產(chǎn)傷等有關(guān)。60歲以上的高齡者因血漿纖維原蛋白量逐漸增高等，也常見血沉增快。（2）病理性增快：①各種炎癥②組織損傷及壞死③惡性腫瘤④各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y（hyperglobuinemia）⑤貧血⑥高膽固醇血癥

二、血液常規(guī)檢驗(yàn)與疾?。ㄒ唬┘t細(xì)胞異常1、貧血（1）貧血的血常規(guī)診斷（2）貧血程度劃分（3）貧血的分類（二）白細(xì)胞異常中性粒細(xì)胞生理性增多：1）年齡：初生兒白細(xì)胞較高，一般在15×109/L左右，個(gè)別可高達(dá)30×109/L以上。通常在3-4天后降至10×109/L左右，約保持3個(gè)月，然后逐漸降低至成人水平。初生兒外周血白細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞。到第6-9天逐漸下降至與淋巴細(xì)胞大致相等，以后淋巴細(xì)胞逐漸增多，整個(gè)嬰兒其淋巴細(xì)胞數(shù)均較高，可達(dá)70%。到2-3歲后，淋巴細(xì)胞逐漸下降，中性粒細(xì)胞逐漸下升，到4-5歲二者又基本相等，形成中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞變化曲線的兩次交叉，至青春其時(shí)與成人基本相同，白細(xì)胞生下變化曲線見圖。2）日間變化：在靜息狀態(tài)時(shí)白細(xì)胞數(shù)較低，活動(dòng)和進(jìn)食后較高；早晨較低，下午較高；一日之間最高值與最低值之間可相差一倍。運(yùn)動(dòng)、疼痛和情緒變化，一般的體力勞動(dòng)、冷熱水浴、日光或紫外線照射等均可使白細(xì)胞輕度增多。如劇烈運(yùn)動(dòng)、可于短時(shí)間內(nèi)使白細(xì)胞高達(dá)35×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，當(dāng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后迅速即恢復(fù)原有水平。這種短暫的變化，主要是由于循環(huán)池的粒細(xì)胞重新分配所致。3）妊娠與分娩：妊娠其白細(xì)胞常見增多，特別是最后一個(gè)月，常波動(dòng)于（12～17）×109/L之間，分娩時(shí)可高達(dá)34×109/L。分娩后2-5日內(nèi)恢復(fù)正常。由于白細(xì)胞的生理波動(dòng)很大，只有通過定時(shí)和反復(fù)觀察才有意義。中性粒細(xì)胞病理性增多:1）急性感染：急性化膿性感染時(shí)，中性粒細(xì)胞增高程度取決于感染微生物的種類、感染灶的范圍、感染的嚴(yán)重程度、患者的反應(yīng)能力。如感染很局限且輕微，白細(xì)胞總數(shù)仍可正常，但分類檢查時(shí)可見分葉核百分率有所增高；中度感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高大于10×109/L，并伴有輕度核象左移；嚴(yán)重感染時(shí)總數(shù)常明顯增高，可達(dá)20×109/L以上，且伴有明顯核象左移。2）嚴(yán)重的損傷或大量血細(xì)胞破壞：在較大手術(shù)后12～36h，白細(xì)胞常達(dá)10×109/L以上，其增多的細(xì)胞成分以中性分葉核粒細(xì)胞為主。急性心肌硬死后1-2天內(nèi)，常見白細(xì)胞數(shù)明顯增高，借此可與心絞痛相區(qū)別。急性溶血反應(yīng)時(shí)，也可見白細(xì)胞增多，這些可能與心肌損傷和手術(shù)創(chuàng)傷等所產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)生及急性溶血所導(dǎo)致的相對缺氧等，促進(jìn)骨髓貯備池增加釋放有關(guān)。3）急性大出血：在脾破裂或?qū)m外孕輸卵管破裂后，白細(xì)胞迅速增高，常達(dá)（20～30）×109/L。其增多的細(xì)胞也是中性分葉核粒細(xì)胞。這可能與應(yīng)激狀態(tài)、內(nèi)出血而一過性缺氧等有關(guān)。4）急性中毒：化學(xué)藥物如安眠藥、敵敵畏等中毒時(shí)，常見白細(xì)胞數(shù)增高，甚至可達(dá)20×109/L或更高。代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時(shí)，也常見白細(xì)胞增多，均以中性分葉核粒細(xì)胞為主。5）腫瘤性增多：白細(xì)胞呈長期持續(xù)性增多，最常見于粒細(xì)胞性白血病，其次也可見于各種惡性腫瘤的晚期，此時(shí)不但總數(shù)常達(dá)（10～20）×109/L或更多，且可有較明顯的核象左移現(xiàn)象，而呈所謂類白血病反應(yīng)。白血病時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高的主要機(jī)制為白血病細(xì)胞失控地?zé)o限增值；白血病細(xì)胞的周期延長；血液中流動(dòng)時(shí)間延長（正常白細(xì)胞約為10h，白血病細(xì)胞平均為33～38h）。惡性腫瘤時(shí)白細(xì)胞增多的機(jī)理為某些惡性腫瘤如肝癌、胃癌等產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素；惡性腫瘤壞死分解產(chǎn)物促進(jìn)骨髓貯備池釋放；惡性腫瘤伴有骨髓轉(zhuǎn)移而將骨髓內(nèi)粒細(xì)胞（甚至較幼稚的粒的細(xì)胞，并可伴有幼紅細(xì)胞）排擠釋放入血。中性粒細(xì)胞減少（neutropenia）：白細(xì)胞總數(shù)低于4×109/L，粒細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞總數(shù)低于1.5×109/L，粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞總數(shù)低于0.5×109/L。1）某些感染：某些革蘭多陰性桿菌如傷寒、副傷寒桿菌感染時(shí)，如無并發(fā)癥，白細(xì)胞減少，甚至可低到2×109/L以下，一些病毒感染如流感時(shí)的白細(xì)胞亦減少，可能是由于在細(xì)菌素及病毒作用下使貼壁的邊緣池粒細(xì)胞增多而導(dǎo)致循環(huán)池中粒細(xì)胞減少所致，也可能與內(nèi)毒素抑制骨髓釋放粒細(xì)胞有關(guān)。2）某些血液?。喝绲湫偷脑偕系K性貧血時(shí)，呈“三少”表現(xiàn)。此時(shí)白細(xì)胞可少到1×109/L以下，分類時(shí)幾乎無中性粒細(xì)胞，乃因中性細(xì)胞嚴(yán)重減少所致的淋巴細(xì)胞相對增多。小部分急性白血病其白細(xì)胞總數(shù)不高反而減低，稱非白血性白血?。╝leukemicleukemia），其白細(xì)胞可<1×109/L，分類時(shí)亦呈淋巴細(xì)胞相對增多，此時(shí)只有骨髓檢查才能明確診斷。3）慢性理、化損傷：電離輻射（如X線等）、長期服用氯霉素后，可因抑制骨髓細(xì)胞的有絲分裂而致白細(xì)胞減少，故于接觸和應(yīng)用期間每周應(yīng)作一次白細(xì)胞計(jì)數(shù)。4）自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等，由于自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致白細(xì)胞破壞而減少。5）脾功能亢進(jìn)：各種原因所致的脾腫大，如門脈性肝硬化等均可見白細(xì)胞減少。其機(jī)制為腫大的脾中的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞了過多的白細(xì)胞；腫大脾分泌了過多的脾素，而此種體液因子能滅活促進(jìn)粒細(xì)胞生成的某些因素。嗜酸性粒細(xì)胞增多（eosinophil）1)過敏性疾患：如在支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、食物過敏、血清病時(shí)均可見血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。腸寄生蟲抗原與腸壁內(nèi)結(jié)合IgE的肥大細(xì)胞接觸時(shí)，使后者脫顆粒而稀放組胺，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多。在某些鉤蟲病患者，其血中嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，導(dǎo)致到白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)數(shù)萬。分類中90%以上為嗜酸性粒細(xì)胞，而呈嗜酸性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)，但其嗜酸性粒細(xì)胞均屬成熟型，隨驅(qū)蟲徹底及感染消除而血象逐漸恢復(fù)正常。2）某些傳染病：一般急性傳染病時(shí)，血中嗜酸性粒細(xì)胞均減少，唯猩紅熱時(shí)反而增高，現(xiàn)已知這可能因該病病原菌（乙型溶血性鏈球菌）所產(chǎn)生的酶能活化補(bǔ)體成分，繼而引起嗜酸性粒細(xì)胞增多所致。3）慢性粒細(xì)胞性白血病：此時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞?？筛哌_(dá)10%以上，并可見有幼稚型。罕見的嗜酸性粒細(xì)胞性白血病時(shí)其白血病性嗜酸粒細(xì)胞可達(dá)90%以上，以幼稚型居多，且其嗜酸性顆粒大小不均，著色不一，分布紊亂，并可見空泡等形態(tài)學(xué)改變。某些惡性腫瘤，特別是淋巴系統(tǒng)惡性疾病。如霍奇金病及某些上皮系統(tǒng)腫瘤如肺癌時(shí)，均可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，一般在10%左右。嗜酸性粒細(xì)胞減少（eosinopenia）：見于傷寒、副傷寒、手術(shù)后嚴(yán)重組織損傷以及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素后。第二節(jié)尿液一般檢驗(yàn)與疾病

一、尿液常規(guī)檢驗(yàn)（一）外觀及理學(xué)檢驗(yàn)1、24h尿量（1）參考范圍：（2）臨床意義：增多：>3l減少少尿：<400ml/24h;<17ml/h無尿:<100ml/24h2、外觀：（1）參考范圍（2）臨床意義血尿:肉眼血尿（>1ml/l）、鏡檢血尿(>3/HP)血紅蛋白尿膿尿及菌尿乳糜尿膽紅素尿3、尿比密（1）參考范圍（2）臨床意義增高降低（二）化學(xué)分析1、酸堿度（1）參考范圍（2）臨床意義2、蛋白（1）參考范圍（2）臨床意義生理性蛋白尿體位性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿組織性蛋白尿溢出性蛋白尿3、葡萄糖（1）參考范圍（2）臨床意義血糖增高性糖尿血糖正常性糖尿暫時(shí)性糖尿非葡萄糖性糖尿4、酮體（1）參考范圍（2）臨床意義糖尿病性酮尿非糖尿病性酮尿5、亞硝酸鹽（1）參考范圍（2）臨床意義6、白細(xì)胞酯酶（1）參考范圍（2）臨床意義（三）有形成分分析1、細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞移行上皮細(xì)胞復(fù)層扁平上皮細(xì)胞2、管型透明管型顆粒管型細(xì)胞管型蠟樣管型脂肪管型腎衰竭管型3、結(jié)晶易在堿性尿中出現(xiàn)的結(jié)晶易在酸性尿中出現(xiàn)的結(jié)晶第三節(jié)漿膜腔積液和腦脊液的一般檢驗(yàn)與疾病一、漿膜腔積液的常規(guī)檢驗(yàn)漿膜腔漿膜腔積液滲出液漏出液（一）常規(guī)檢驗(yàn)1、外觀及理學(xué)參數(shù)（1）量:胸膜液：＜30ml；腹膜液：＜100ml；心包膜液：20-50ml。

（2）顏色（3）透明度（4）比重（5）凝固性2、化學(xué)分析（1）總蛋白（2）粘蛋白（3）葡萄糖二、腦脊液檢查腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，大部分通過腦穹隆面的蛛網(wǎng)膜粒絨毛吸收至上矢壯竇而返回靜脈。腦和脊髓外面包著三層膜，最外層是硬腦膜，中間層是蛛網(wǎng)膜，內(nèi)層是軟腦膜，蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔。生理狀態(tài)下血液和腦脊液之間的血腦屏障對血漿中各種物質(zhì)的通透性具有選擇性：標(biāo)本采集：腦脊液一般由腰椎穿刺(lumbarpuncture)取得。特殊情況下還可以采用小腦延髓池穿刺或側(cè)腦室穿刺。對疑有腦腫瘤和顱內(nèi)壓明顯增高、視神經(jīng)乳頭水腫的患者，不宜作此項(xiàng)檢查，如必須要做，也應(yīng)慢放腦脊液，以免發(fā)生腦疝。穿刺后應(yīng)先作壓力測定，可用測壓管檢查，側(cè)臥位穿刺正常成人壓力為0.78—1.76kPa(80—180mmH20)或40一50滴／分鐘；兒童為0．4—1.0kPa(40一100mmH20)。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時(shí)，腦脊液壓力增加。將腦脊液分別收集于三個(gè)小試管中，每管1—2ml，第一管作細(xì)菌學(xué)檢查，必須留于無菌小試管中；第二管作化學(xué)和免疫學(xué)檢查；第三管作一般性狀檢查和顯微鏡檢查。

標(biāo)本采集后必須立即送檢，一般不能超過1h，放置過久將影響檢查結(jié)果，如細(xì)胞變形、破壞或被包裹于纖維蛋白凝塊中，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)減低，分類不準(zhǔn)；葡萄糖分解使糖含量降低；細(xì)菌自溶或死亡，影響細(xì)菌的檢出率。(一）一般性狀檢查顏色：正常腦脊液為無色，水樣清晰透明。腦脊液顏色的改變常見于下列情況。1.紅色：腦脊液中含有血液，主要見于腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血或由穿刺損傷引起。兩者鑒別十分重要，見表。2.黃色：見于①腦及蛛網(wǎng)膜下腔的陳舊性出血：由于血液在腦脊液中停留時(shí)間過久，紅細(xì)胞破壞后釋放出血紅蛋白進(jìn)一步代謝，在出血后5—6h即可出現(xiàn)黃色，可持續(xù)3周左右。②蛛網(wǎng)膜下腔梗阻：常見于脊柱外傷、結(jié)核病變、椎間盤突出、硬脊膜外膿腫、血腫、蛛網(wǎng)膜粘連、神經(jīng)纖維瘤及脊髓膠質(zhì)瘤等。此時(shí)由于腦脊液的長期滯留，蛋白質(zhì)常超過1.5g/L，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)達(dá)30一50g/L時(shí)，腦脊液可自凝而呈黃色膠凍狀。③重癥黃疸：新生兒溶血等疾病時(shí)，當(dāng)血清游離膽紅素明顯升高時(shí)，腦脊液中膽紅素增加而呈黃色。3.乳白色：腦脊液中含有較多的白細(xì)胞，常見于各種化膿菌引起的化膿性腦膜炎。透明度及凝塊：正常腦脊液無色水樣，清晰透明，靜置24h亦不會(huì)凝結(jié)。結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液內(nèi)細(xì)胞數(shù)中度增加，可呈毛玻璃樣混濁，放置12—24h后可見表面有膜狀物或纖維疑塊，取此膜涂片查結(jié)核分枝桿菌陽性率較高；化膿性腦膜炎，腦脊液內(nèi)細(xì)胞數(shù)、蛋白含量明顯增加，可使其變渾濁呈膿樣，靜置1—2h后由于存在纖維蛋白原及細(xì)胞數(shù)明顯增加而出現(xiàn)凝塊。（二）化學(xué)檢查1、蛋白質(zhì)測定[原理]生理狀態(tài)下，由于血腦屏障的作用，只允許少量白蛋白進(jìn)入腦脊液，腦脊液蛋白質(zhì)僅微量存在。腦脊液蛋白質(zhì)檢查方法有：潘氏(Pandy)定性試驗(yàn)，考馬斯亮藍(lán)、麗春紅S及磺基水楊酸-硫酸鈉濁度法等蛋白質(zhì)定量試驗(yàn)。[參考值]腦脊液蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)(Pandytest)陰性：蛋白質(zhì)定量：0.15-0.450.05-0.015mg/L(腰椎)、0.1-0.250.05-0.015mg/L(腦池)、0.05-0.015mg/L(腦室)；新生兒由于血腦屏障尚不完善，腦脊液蛋白質(zhì)含量相對偏高，6個(gè)月后接近成人水平。[臨床意義]