病例討論主動(dòng)脈夾層

病例討論主動(dòng)脈夾層病例討論主動(dòng)脈夾層第1頁病史患者男，71歲，因“上腹痛1天”入院。1天前無誘因出現(xiàn)上腹痛，伴反酸、噯氣，惡心，無胸痛，心累、氣緊，無嘔吐、抽搐、大小便失禁等癥，連續(xù)約2小時(shí)后自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)發(fā)覺心動(dòng)過緩，心電圖示：III°AVB？病竇綜合征？病例討論主動(dòng)脈夾層第2頁入院急診復(fù)查ECG：竇性心律，HR82bpm。ST-T改變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.6210^9/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率87.3%生化：鉀3.51mmol/LALT150IU/L、AST156IU/L淀粉酶783U/L，脂肪酶1258.0U/L肌鈣蛋白-T11.5ng/L，肌酸激酶同功酶MB質(zhì)量4.12ng/ml患者心率一度降低至30+次/分，急診以“病竇綜合癥？急性胰腺炎”收入心臟科。病例討論主動(dòng)脈夾層第3頁

患病以來精神欠佳，未進(jìn)食，大便未解，小便無特殊，體重?zé)o顯著改變。既往高血壓病史20年，自服藥品控制，監(jiān)測(cè)情況不詳。吸煙30年，已戒15年，無嗜酒史。病例討論主動(dòng)脈夾層第4頁體格檢驗(yàn)

T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：101/57mmHg。

神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心肺無殊。腹平坦，柔軟，劍突下有壓痛無反跳痛，未觸及包塊，可聞及2次/分腸鳴。肝脾未觸及。雙下肢無水腫。病例討論主動(dòng)脈夾層第5頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)

入心內(nèi)科后復(fù)查WBC

13.710^9/L，ALT180IU/L、AST146IU/L，白蛋白28.0g/L，淀粉酶165U/L、脂肪酶1117.0U/L，肌紅蛋白169.20ng/ml，肌鈣蛋白-T23.9ng/L。酶學(xué)、電解質(zhì)、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不顯著。彩超示：1.膽囊壁沉積固醇；2.左腎囊腫胰腺未見顯著異常病例討論主動(dòng)脈夾層第6頁入院診療1.急性胰腺炎？

2.急性肝功效損害

3.病竇綜合癥？

4.高血壓病

5.左腎囊腫病例討論主動(dòng)脈夾層第7頁診療確立嗎？

討論：1、急性胰腺炎診療確立嗎？支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)分別有哪些？2、患者判別診療有哪些？3、為深入明確診療您認(rèn)為何檢驗(yàn)是必要？病例討論主動(dòng)脈夾層第8頁2月14日腹部增強(qiáng)CT病例討論主動(dòng)脈夾層第9頁2月14日腹部增強(qiáng)CT病例討論主動(dòng)脈夾層第10頁2月14日腹部增強(qiáng)CT病例討論主動(dòng)脈夾層第11頁2月14日腹部增強(qiáng)CT病例討論主動(dòng)脈夾層第12頁全腹CT匯報(bào)

胰腺形態(tài)大小正常，密度未見異常，胰頭周圍脂肪間隙稍顯含糊，請(qǐng)結(jié)合臨床及試驗(yàn)室檢驗(yàn)。平掃示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見條索狀高密度影，性質(zhì)？膽囊增大，囊壁稍顯增厚，囊內(nèi)可見稍高密度影，為膽汁粘稠？其它？雙腎囊腫。左腎稍縮小。掃及腹主動(dòng)脈壁鈣化，腹主動(dòng)脈夾層伴附壁血栓形成。前列腺鈣化。雙側(cè)胸膜增厚，雙肺下葉胸膜下個(gè)別肺組織實(shí)變。病例討論主動(dòng)脈夾層第13頁診療：胰腺炎?or其它？主動(dòng)脈夾層病例討論主動(dòng)脈夾層第14頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第15頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第16頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第17頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第18頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第19頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第20頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第21頁2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第22頁

2月15日胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT及血管三維重建病例討論主動(dòng)脈夾層第23頁夾層動(dòng)脈瘤CT增強(qiáng)掃描急診匯報(bào)

@@主動(dòng)脈夾層，從主動(dòng)脈弓至腹主動(dòng)脈分叉處，真腔小，假腔大，假腔位于真腔左側(cè)，假腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)散在低密度血栓影，可見內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，初始破口位于主動(dòng)脈峽部，寬約1.3cm，腹腔干近段夾層，腹腔干近端管腔變窄，顯示欠清，腸系膜上動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈發(fā)自真腔，右腎動(dòng)脈近端見少許鈣化灶，左腎動(dòng)脈發(fā)自假腔，左腎動(dòng)脈期強(qiáng)化較右腎略差，門脈期強(qiáng)化尚可，左側(cè)髂總動(dòng)脈近段夾層累及，可見真假腔顯示，主動(dòng)脈弓上三大分支未見夾層累及，主動(dòng)脈弓至腹主動(dòng)脈壁散在多發(fā)鈣化灶。雙側(cè)髂總動(dòng)脈散在少許附壁血栓影。請(qǐng)結(jié)合臨床。

雙肺散在斑片影、小結(jié)節(jié)影及條索影，多系感染，右肺上葉見少許鈣化灶。

雙側(cè)少許胸腔積液，鄰近雙肺個(gè)別壓迫性實(shí)變不張。

心臟略增大，縱隔及雙肺門散在鈣化灶。

肝臟形態(tài)失常，邊緣不整，散在條狀鈣化灶，血吸蟲性肝硬化？肝內(nèi)膽管局部輕度擴(kuò)張，膽囊增大，膽囊周圍少許積液。請(qǐng)結(jié)合其它檢驗(yàn)明確。

雙腎散在大小不等低密度影，囊腫可能，其它待排。

十二指腸降段內(nèi)側(cè)小憩室可能。

前列腺內(nèi)散在少許鈣化灶。病例討論主動(dòng)脈夾層第24頁上腹痛判別診療消化系統(tǒng)心臟胸膜及肺

病例討論主動(dòng)脈夾層第25頁心源性腹痛

由心臟疾病所引發(fā)腹痛稱為心源性腹痛。老年人心源性腹痛較輕易發(fā)生誤診或漏診，常被誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、肝炎、胃痙攣、胃穿孔、急性胰腺炎等。

所以，老年人出現(xiàn)腹痛時(shí)，尤其是有心臟病史人，應(yīng)考慮心臟疾患可能性，需及時(shí)進(jìn)行心電圖檢驗(yàn)，以免誤診。病例討論主動(dòng)脈夾層第26頁心包積液：積液壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)肝淤血，累及肝被膜引發(fā)腹痛，易被誤診為肝炎、胃炎等

擴(kuò)張性心肌病：此病伴體循環(huán)淤血，肝脾腫大、肝被膜擔(dān)心等引發(fā)腹痛，易誤診為胃炎、膽囊炎主動(dòng)脈夾層：此病可影響腹腔臟器供血，刺激對(duì)應(yīng)交感神經(jīng)，出現(xiàn)酷似急腹癥表現(xiàn)，易誤診為急性胃腸炎或胰腺炎

心源性腹痛病例討論主動(dòng)脈夾層第27頁心肌梗塞：尤其是下壁心梗，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁表面。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛、嘔吐、腹瀉等，易誤診為膽囊炎、胃穿孔、急性胃腸炎

心包炎：心臟壁層下膈神經(jīng)被炎癥侵襲至膈胸膜時(shí)，可引發(fā)疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎

心源性腹痛病例討論主動(dòng)脈夾層第28頁主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液經(jīng)過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，并非主動(dòng)脈壁擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡稱主動(dòng)脈夾層。病例討論主動(dòng)脈夾層第29頁臨床表現(xiàn)胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生、連續(xù)性、進(jìn)行性加重猛烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢驗(yàn)排除急性心肌梗死。

休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神擔(dān)心或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。胃腸道癥狀若夾層涉及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。病例討論主動(dòng)脈夾層第30頁臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈開口處，可表現(xiàn)一時(shí)性腦缺血,甚至腦卒中。肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，或髂總動(dòng)脈并壓迫其開口處所致。其它血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)器官受壓癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。假如血腫發(fā)生在主動(dòng)脈近端，可引發(fā)主動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時(shí)主動(dòng)脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。病例討論主動(dòng)脈夾層第31頁治療治療目標(biāo)是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。治療分為緊急治療與鞏固治療二個(gè)階段。病例討論主動(dòng)脈夾層第32頁（一）緊急治療

①止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。②補(bǔ)充血容量：有出血入心包：胸腔或主動(dòng)脈破裂者輸血。③降壓：對(duì)合并有高血壓病人（可采取普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴25～50μg/min，調(diào)整滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。）血壓下降后疼痛顯著減輕或消失是夾層分離停頓擴(kuò)展臨床指征。（其它藥品如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.5～2mg每4～6小時(shí)肌注也有效。另外，也可用拉貝洛爾，它含有α及β雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。）注意：合并有主動(dòng)脈大分支阻塞高血壓病人，因降壓能使缺血加重，不可采取降壓治療。對(duì)血壓不高者，也不應(yīng)用降壓藥，但可用普奈洛爾減低心肌收縮力。病例討論主動(dòng)脈夾層第33頁（二）鞏固治療

對(duì)近端主動(dòng)脈夾層、已破裂或?yàn)l臨破裂主動(dòng)脈夾層，伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)遲緩發(fā)展及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層，能夠繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于100～120mmHg。病例討論主動(dòng)脈夾層第34頁傳統(tǒng)主動(dòng)脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛是Stanford分型和Debakey分型．病例討論主動(dòng)脈夾層第35頁（三）手術(shù)治療

StanfordA型（相當(dāng)于DebakeyI型和II型）需要外科手術(shù)治療。DebakeyI型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。DebakeyII型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。假如合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈受累，同時(shí)需做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和Bentall's手術(shù)。病例討論主動(dòng)脈夾層第36頁（四）介入治療

StanfordB型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療。病例討論主動(dòng)脈夾層第37頁

診療及治療計(jì)劃

1診療：B型主動(dòng)脈夾層急性期，破口在后半弓，范圍包括整個(gè)胸腹主動(dòng)脈，個(gè)別大分枝開口受累；伴主動(dòng)脈弓個(gè)別枝畸形。病情危重預(yù)后不良，含有手術(shù)指征（覆膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)），手術(shù)為搶救性質(zhì)，修復(fù)夾層原發(fā)破口，緩解癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)而非根治。2處理：完善術(shù)前準(zhǔn)備。病例討論主動(dòng)脈夾層第38頁急性主動(dòng)脈綜合癥：綜述概要Acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection,intramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulcer.急性主動(dòng)脈綜合征包含：主動(dòng)脈夾層、壁內(nèi)血腫和有癥狀主動(dòng)脈（粥樣斑塊）潰瘍病例討論主動(dòng)脈夾層第39頁常見并發(fā)癥Propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.。夾層可能從破裂口原處及相關(guān)分支向遠(yuǎn)端及近端發(fā)展，造成對(duì)應(yīng)并發(fā)癥如：低灌注綜合癥、心包填塞、主動(dòng)脈關(guān)閉不全病例討論主動(dòng)脈夾層第40頁危險(xiǎn)原因CommonpredisposingfactorsintheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)werehypertensionin72%ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%國際主動(dòng)脈夾層官方統(tǒng)計(jì)（IRAD）顯示，最常見危險(xiǎn)原因?yàn)楦哐獕?，占病?2％；其次為動(dòng)脈粥樣硬化，占31％；心臟手術(shù)史，占18％病例討論主動(dòng)脈夾層第41頁青年患者危險(xiǎn)原因Analysisoftheyoungpatientswithdissection(,40yearsofage)revealedthatyoungerpatientswerelesslikelytohaveahistoryofhypertension(34%)oratherosclerosis(1%),butweremorelikelytohaveMarfansyndrome,bicuspidaorticvalve,and/orprioraorticsurgery針對(duì)年輕患者分析顯示年輕患者（<40歲）較少有高血壓病史（僅占34％）及動(dòng)脈粥樣硬化史（1％），更可能有馬凡氏綜合征史、主動(dòng)脈瓣雙瓣畸形和（或）主動(dòng)脈手術(shù)史。

病例討論主動(dòng)脈夾層第42頁影像學(xué)檢驗(yàn)Uponadmissionintheemergentsettingtransthoracicechocardiography(TTE)isusefulinidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeAdissectioninpatientswithshock.在緊急情況下，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是明確近端主動(dòng)脈夾層有效方法，所以也能確診合并休克A型主動(dòng)脈夾層患者。病例討論主動(dòng)脈夾層第43頁TOE優(yōu)缺點(diǎn)limit

：invisualisingthedistalascending,transverse,anddescendingaortasinasubstantialnumberofpatients.Conversely，transoesophagealechocardiography(TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.

不足：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)診療升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈處病灶作用十分有限病例討論主動(dòng)脈夾層第44頁TOE優(yōu)缺點(diǎn)

Merit：1.transoesophagealechocardiography（TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.Althoughoesophagealintubationisrequired,TOEcanbeperformedatthebedsidewithimmediateresults.優(yōu)點(diǎn)：1經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)包繞整個(gè)胸主動(dòng)脈動(dòng)脈夾層有相當(dāng)診療價(jià)值。能夠在床邊急診進(jìn)行，并能快速得出結(jié)論。當(dāng)超聲提醒兩個(gè)管腔被搏動(dòng)血管內(nèi)膜分隔，診療即可確立病例討論主動(dòng)脈夾層第45頁TOE優(yōu)缺點(diǎn)Merit2variantsofacuteaorticsyndromessuchasIMHandatheroscleroticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity優(yōu)點(diǎn)

2.急性主動(dòng)脈綜合征其它類型如：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，貫通型主動(dòng)脈潰瘍等也能夠被敏感、特異地域別開來病例討論主動(dòng)脈夾層第46頁CT檢驗(yàn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：能評(píng)定主動(dòng)脈病變范圍，并能了解內(nèi)臟動(dòng)脈、髂動(dòng)脈有沒有累及。CT平均靈敏性到達(dá)95％，特異性介于87–100%之間。缺點(diǎn)：需要碘造影劑（有腎毒性）、存在10–15mSv輻射危險(xiǎn)、不能評(píng)定主動(dòng)脈功效缺損

病例討論主動(dòng)脈夾層第47頁MRI優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：有一定限制。尤其在急診情況下。另外，MRI不適合幽閉恐怖癥、起搏器植入后、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后或有其它金屬植入患者。優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確度高病例討論主動(dòng)脈夾層第48頁介入性檢驗(yàn)？盡管在1970－1980期間，逆行主動(dòng)脈X線造影術(shù)是疑似主動(dòng)脈夾層患者首選診療方法，但現(xiàn)在，鑒于非侵入性體層顯影技術(shù)更優(yōu)越、更安全，經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)已極少用于診療。盡管相關(guān)冠脈疾病發(fā)生率為25%，但在缺乏血管重建能夠改進(jìn)主動(dòng)脈術(shù)后患者預(yù)后情況下，仍無法證實(shí)冠脈造影術(shù)對(duì)患者有益。病例討論主動(dòng)脈夾層第49頁有前景生化檢驗(yàn)circulatingsmoothmusclemyosinheavychainprotein,aproteinthatisreleasedfromdamagedaorticmedialsmoothmuscleandelevatedintheearlyhoursofacuteaorticdissection.Additionalbiochemicalmarkerssuchasacutephasereactants,Creactiveprotein,fibrinogen,solubleelastinfragmentsandD-dimerarealsobeingstudied病例討論主動(dòng)脈夾層第50頁治療方法：內(nèi)科？OR外科？急性升主動(dòng)脈夾層必需行急診手術(shù)修補(bǔ)主動(dòng)脈根部，重建升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，以期改進(jìn)預(yù)后。相反，降主動(dòng)脈夾層除非存在夾層連續(xù)進(jìn)展、猛烈疼痛、臟器缺血、夾層破裂出血，不然主張藥品保守治療病例討論主動(dòng)脈夾層第51頁初步治療在早期，治療目標(biāo)是使血壓正常，降低左室射血量（dP/dt），能夠使用β受體阻滯劑，使血壓降至能維持充分腦、心、腎灌注最低范圍。對(duì)大多數(shù)病人而言，使收縮壓維持在100–120mmHg，心率維持在60bpm是可行。對(duì)于哮喘、心動(dòng)過緩、有心衰跡象而不適合β受體阻滯劑患者，血管擴(kuò)張劑和短效CCB是頗有價(jià)值選擇。病例討論主動(dòng)脈夾層第52頁初步治療對(duì)于表現(xiàn)為低血壓甚至正常血壓患者，要考慮到可能因出血和/或心包積血而造成血容量降低。在急診療層掃描前行（經(jīng)食道）插管（超聲心動(dòng)圖）檢驗(yàn)以明確診療并緊急處理，這類患者可能從中獲益。病例討論主動(dòng)脈夾層第53頁問題假如出現(xiàn)并發(fā)癥：心包積血是否需心包穿刺？病例討論主動(dòng)脈夾層第54頁一旦心包填塞確診，在手術(shù)前進(jìn)行心包穿刺術(shù)反而有害無益，因?yàn)闇p壓可能降低壓迫止血作用，造成更嚴(yán)重心包出血及心包填塞。

病例討論主動(dòng)脈夾層第55頁近端夾層治療方法急性近端夾層（StanfordA型或DeBakeyI和II型）因易于發(fā)生威脅生命并發(fā)癥而需要急診手術(shù)治療。單純內(nèi)科保守治療24小時(shí)及48小時(shí)死亡率分別靠近于20％和30％。外科治療能夠防止一些致死性并發(fā)癥如：主動(dòng)脈破裂，卒中，臟器缺血，心包填塞和循環(huán)衰竭。經(jīng)過50年發(fā)展，手術(shù)主要是切除破口，封閉全部通向夾層假腔可能路徑，經(jīng)過植入人造血管重建主動(dòng)脈，重建（或不重建）冠脈。另外，對(duì)主動(dòng)脈功效受損患者要經(jīng)過主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)術(shù)或置換術(shù)重建主動(dòng)脈瓣功效。病例討論主動(dòng)脈夾層第56頁遠(yuǎn)端（B型）主動(dòng)脈夾層治療

當(dāng)前，單純降主動(dòng)脈夾層（StanfordtypeBorDeBakeytypeIII）患者更傾向于保守治療，并為短期內(nèi)血管重建術(shù)如血管內(nèi)支架成形術(shù)做準(zhǔn)備。治療藥品首先為血流動(dòng)力穩(wěn)定劑、β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑，使收縮壓穩(wěn)定在120mmHg，其次能夠使用嗎啡止痛。一旦病情穩(wěn)定，可改用口服β受體阻滯