病歷書寫要注意七大要點

病歷書寫要注意七大關(guān)鍵點八步區(qū)賀街中心衛(wèi)生院病歷書寫要注意七大要點第1頁怎樣書寫好病歷是每個醫(yī)院醫(yī)生職責，要真正寫好就必須掌握書寫病歷關(guān)鍵點。寫好病歷是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求，是衛(wèi)計委“病歷書寫基本規(guī)范”要求，是病人要求，是醫(yī)院要求，是醫(yī)生本人追求。病歷質(zhì)量好壞表達醫(yī)生學術(shù)和品德，表達醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。病歷書寫要注意七大要點第2頁病歷是醫(yī)療活動統(tǒng)計，也是一個主要法律證據(jù)。醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷作用就越主要，病歷范圍和內(nèi)容很多?，F(xiàn)就病歷書寫重點進行探討，現(xiàn)從七方面介紹以下。病歷書寫要注意七大要點第3頁1、精辟和正確地表示主訴主訴是患者就診時主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，經(jīng)過主訴可引導醫(yī)生對疾病診療思緒。如間或咯血時間1年，就提醒是肺部或支氣管某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診療要與主訴相符合。特殊病人可用診療式體檢做主訴，如食管癌病人6個月以后院化療而住院，能夠?qū)懗墒彻馨┬g(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。病歷書寫要注意七大要點第4頁2、入院統(tǒng)計現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應(yīng)該按時間次序書寫，內(nèi)容包含發(fā)病主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥品過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。問詢病史要按系統(tǒng)逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診療學入院統(tǒng)計要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射怎樣、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部望、觸、叩、聽檢驗情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射檢驗。怎樣化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢驗是按病情情況進行選擇，反對大檢驗，也反對無檢驗，總之是要選擇有利于疾病診療和判別診療檢驗。病歷書寫要注意七大要點第5頁3、病程統(tǒng)計病程統(tǒng)計是病人入院治療轉(zhuǎn)歸和病情改變統(tǒng)計，重點要反應(yīng)病人休克、心衰、咯血、發(fā)燒、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間確實定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當班醫(yī)生書寫，病志能反應(yīng)醫(yī)生思維。病志要表達二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參加，不能只有一人參加。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這么，對防患醫(yī)療糾紛有好處。主要藥品更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢驗結(jié)果在當日病志中要有統(tǒng)計，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門統(tǒng)計，外科病人要表達手術(shù)指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)統(tǒng)計都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生意見，會診單要有詳細會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)統(tǒng)計。請院外教授手術(shù)也要親自書寫相關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)統(tǒng)計和會診單等。病歷書寫要注意七大要點第6頁3、病程統(tǒng)計:三級醫(yī)師查房統(tǒng)計病程統(tǒng)計需及時準確地反應(yīng)“三級查房”情況。三級醫(yī)師查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細統(tǒng)計，有病程統(tǒng)計只用“同意當前處理”、“繼續(xù)觀察”之類話一筆帶過，應(yīng)予防止。尤其外科病歷不能用“同意診療，擇期手術(shù)”等詞語。上級醫(yī)師應(yīng)審查和修改下級醫(yī)師統(tǒng)計，醫(yī)生署名處應(yīng)有查房上級醫(yī)師署名確認。病歷書寫要注意七大要點第7頁3、病程統(tǒng)計:主治醫(yī)師查房統(tǒng)計主治醫(yī)師查房統(tǒng)計要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斎找兄髦吾t(yī)師查房并做統(tǒng)計（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不一樣級別三級醫(yī)師查房統(tǒng)計。（2）病重患者入院后，二十四小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房統(tǒng)計。（3）普通患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計。主治醫(yī)師每七天要有1-2次查房統(tǒng)計。（4）查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫病史有沒有補充，體征有沒有新發(fā)覺，陳說診療依據(jù)和判別診療，提出下一步診療計劃和詳細醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師病歷書寫要進行檢驗，及時發(fā)覺問題，并給予詳細指導。（5）對診療不明確或治療困難患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\幫助處理。（6）對疑難病例及有教學價值病例，提請主任組織定時全科查房。病歷書寫要注意七大要點第8頁3、病程統(tǒng)計:主治醫(yī)師查房統(tǒng)計例：-7-2019：15主治醫(yī)師查房統(tǒng)計今早某某主治醫(yī)師查房,聽取病史匯報,仔細問詢病史，對病史無補充,查體無新發(fā)覺,病歷書寫規(guī)范及時，并分析指出該病例有以下特點:1......;2.......;3......4......。依據(jù)以上病例特點，考慮診療為.........。應(yīng)注意與........相判別。（判別內(nèi)容）.........。（判別內(nèi)容要詳細，不要與首程中內(nèi)容重復）。診療辦法：.........。（或下一步行..........輔助檢驗，治療方案應(yīng)行...........改動，注意............生活方式（如飲食，睡眠，大小便），.........護理辦法）。（要寫出詳細用藥名稱，用量以及使用方法）。遵囑執(zhí)行。查房主治醫(yī)師署名/住院醫(yī)師署名病歷書寫要注意七大要點第9頁3、病程統(tǒng)計:副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計要求（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房統(tǒng)計；副主任以上醫(yī)師每七天最少查房1次并有統(tǒng)計；疑難、危重病例必須按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有對應(yīng)統(tǒng)計（以醫(yī)療機構(gòu)實際情況或無高級職稱醫(yī)師醫(yī)療機構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時要求下級醫(yī)師及相關(guān)人員參加。（2）處理疑難問題、審查新入院及危重患者診療、治療計劃、提出需要處理問題，決定重大手術(shù)及特殊檢驗治療、新治療方法等，做出必定性指示。（3）抽查病歷、醫(yī)囑、護理質(zhì)量，檢驗診療中有沒有缺點，糾正錯誤、指導實踐，不停提升醫(yī)療水平。（4）利用經(jīng)典、特殊病例進行教學查房，以提升教學水平。（5）書寫上級醫(yī)師查房統(tǒng)計和上級醫(yī)師對查房統(tǒng)計進行修改、簽字。病歷書寫要注意七大要點第10頁3、病程統(tǒng)計:副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計例：-7-21，9：00副主任（主任）醫(yī)師查房統(tǒng)計今早某某副主任醫(yī)師查房,聽取病史匯報,仔細問詢病史，對病史無補充,查體無新發(fā)覺,并分析指出該病例診療：1.......；2.......；3......；4…….。成立，其斷依據(jù)為：1.......;2.......;3......4…….。該病當前國內(nèi)診療新進展………。當前診療方案是正確，但在治療上要注意：…………。（或下一步行...........輔助檢驗，治療方案應(yīng)行.........改動，注意..........生活方式（如飲食，睡眠，大小便），..........護理辦法）。（要寫出詳細用藥名稱，用量以及使用方法）。遵囑執(zhí)行。查房上級醫(yī)師署名/住院醫(yī)師署名病歷書寫要注意七大要點第11頁4、診療診療要按醫(yī)學院校教材診療標準和判別診療進行，要重視第一診療和主要并發(fā)癥書寫。各種癥狀不能寫成第一診療，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診療應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人第一診療應(yīng)是死亡主要疾病所致。修改或補充診療要寫入入院統(tǒng)計和病志中。病歷書寫要注意七大要點第12頁5、醫(yī)囑醫(yī)囑要有針對性，如診療冠心病并發(fā)肺部感染病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點往往在臨床中有所忽略產(chǎn)生了不應(yīng)有后果。醫(yī)囑要與診療相符合。長久醫(yī)囑和暫時醫(yī)囑應(yīng)由當班醫(yī)生書寫。病歷書寫要注意七大要點第13頁6、關(guān)鍵改變和辦法要交代清楚大型搶救要有專門統(tǒng)計，病人死亡時要有心電圖統(tǒng)計。要認真確實觀察病情改變，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救辦法要得力，統(tǒng)計要表達科室力量和人員參加，使病人及家眷滿意。病歷書寫要注意七大要點第14頁7、其它（1）入院后各種告之書要按時、準確、完全。這是預防各種醫(yī)療糾紛主要一環(huán)。（2）死亡討論統(tǒng)計要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這么才能吸收經(jīng)驗教訓，求得不停提升，尤其是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。（3）出院醫(yī)囑要詳細，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類空洞語言，應(yīng)該有藥品名稱、數(shù)量、使用方法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。假如沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。（4）任何病人住院過程中最少要有一次科主任查房統(tǒng)計，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管病人或住院時間只有幾天病人。病歷書寫要注意七大要點第15頁7、其它（5）病歷首頁要嚴格按衛(wèi)生部要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒外部原因，醫(yī)院感染名稱、診療符合情況