甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座

甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心楊帆---中國、ATA、AACE指南甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第1頁甲狀腺軸甲狀腺常見疾病功效功效甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第2頁甲狀腺檢驗試驗室指標(biāo)問題：診療甲亢最敏感指標(biāo)是什么？TSH>FT4、FT3>TT4、TT3問題：甲亢治療療效觀察中恢復(fù)次序是什么？FT4、TT4>FT3、TT3>TSH問題：診療甲減最敏感指標(biāo)是什么？TSH>FT4、TT4>FT3、TT3TT4妊娠期間不能反應(yīng)循環(huán)甲狀腺素準(zhǔn)確水平---FT4甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第3頁TSH測定臨床應(yīng)用①甲狀腺疾病篩選：TSH-firststrategy②診療亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替換治療TSH靶值<3mIU/L（中國）0．45～4．12mlU／L（年ATA／AACE）提議采NHANESm研究所取得參考范圍甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第4頁④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療基于雙風(fēng)險評定DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療副作用風(fēng)險DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險度初治期（術(shù)后1年）隨訪期（5-10年）高中危低危TSH測定臨床應(yīng)用高中危低危高中危低危<0.10.5-1.0<0.10.1-0.50.1-0.51.0-2.0<0.10.5-2.0甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南⑤中樞性甲減診療：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正常或輕度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第5頁甲狀腺激素轉(zhuǎn)換甲狀腺T4半衰期190hT3半衰期9hT310%90%外環(huán)脫碘內(nèi)環(huán)脫碘rT3與T3在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬異構(gòu)體，但T3是參加機體代謝主要激素，該過程消耗氧，而rT3

則幾乎無生理活性。rT3增加，T3降低，能夠降低機體氧和能量消耗，是機體一個保護(hù)性rT3甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第6頁TRAb甲狀腺檢驗試驗室指標(biāo)問題：哪一項是GD病情診療、停藥、復(fù)發(fā)、病情判斷指標(biāo)：TRAb(TSH受體抗體）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）、TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）？----甲狀腺相關(guān)抗體甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第7頁TRAb(TSH受體抗體）--多克隆抗體TSHTSH受體TGITSAbTSBAb影響甲狀腺功效TRAb不一樣位點甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第8頁TRAb甲狀腺生長免疫球蛋白(TGI)—僅促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞腫大TSH刺激抗體（TSAb)—促進(jìn)甲狀腺素合成，甲狀腺細(xì)胞增生含有刺激TSH受體、引發(fā)甲亢功效，是Graves病致病抗體。Graves病治療停藥監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)測Graves病復(fù)發(fā)對單側(cè)性突眼和甲狀腺功效正常突眼進(jìn)行判別預(yù)測放射性碘治療后Graves眼病風(fēng)險孕婦合并Graves病隨訪（包含新生兒）

TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)含有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引發(fā)甲減功效，是部分本身免疫甲狀腺炎致病性抗體。(TSH受體抗體）--多克隆抗體個別本身免疫性甲狀腺疾病患者能夠出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減交替改變。甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第9頁①甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參加組織破壞過程。TPOAb--甲狀腺過氧化物酶抗體甲狀腺微粒體抗體④在胺碘酮、干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲狀腺功效異常危險原因。③妊娠期間甲狀腺功效異常、流產(chǎn)或產(chǎn)后甲狀腺炎危險原因。試管嬰兒失敗危險原因。胎兒早期神經(jīng)發(fā)育、智力相關(guān)原因。TPO陽性亞臨床甲減妊娠婦女，推薦L-T4治療。TSH目標(biāo)：T1（早孕）0.1-2.5mIU/LT2(中孕）0.2-3.0mIU/LT3(晚孕）0.3-3.0mIU/LTPO陰性亞臨床甲減妊娠婦女，不推薦、不反對L-T4治療。(無臨床證據(jù)）②診療本身免疫性甲狀腺疾?。簶虮臼霞谞钕傺祝ㄌ禺愋钥贵w）、Graves病（可輕中度升高，尤其TRAb陰性）、產(chǎn)后甲狀腺炎等。中國甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第10頁①本身免疫甲狀腺疾病診療，TgAb對甲狀腺無損傷作用②意義與TPOAb基本相同，抗體滴度改變與TPOAb含有一致性TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）測定臨床應(yīng)用甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第11頁①甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存載體。

②血清Tg水平升高與以下三個原因相關(guān)：

甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷TSH、HCG或TRAb對甲狀腺刺激Tg甲狀腺球蛋白甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第12頁

1、非腫瘤性疾病

①評定甲狀腺炎活動性特征為炎癥活動期血清Tg水平增高。②診療口服外源甲狀腺激素所致甲狀腺毒癥特征為血清Tg不增高2、分化型甲狀腺癌（DTC）①血清Tg主要作為診療DTC腫瘤標(biāo)志物②用于甲狀腺全切除術(shù)及131I去除治療后隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)③含有很高敏感性和特異性

前提：TgAb陰性，如為陽性，則還需監(jiān)測TgAb動態(tài)改變血清Tg測定臨床應(yīng)用甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第13頁甲狀腺軸甲狀腺常見疾病功效功效甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第14頁DaMo,wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu,500A.D.EarliestreportedGraves‘ophthalmopathy功能亢進(jìn)甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第15頁患者：高代謝癥候群TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（0.88-2.44）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L您診療是什么？甲狀腺功效亢進(jìn)癥？甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第16頁甲狀腺毒癥：

是由各種原因引發(fā)血中甲狀腺激素過多，造成機體出現(xiàn)高代謝綜合癥。甲狀腺本身功效亢進(jìn)，合成、分泌甲狀腺素增加甲狀腺濾泡破壞，濾泡內(nèi)儲存甲狀腺素進(jìn)入循環(huán)引發(fā)甲狀腺毒癥，甲狀腺本身功效不亢進(jìn)。甲狀腺功效亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥合成過多釋放過多甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第17頁甲狀腺功效亢進(jìn)癥甲狀腺性甲亢Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功效性甲狀腺腺瘤多發(fā)性本身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢（Iod-Basedow?。㏕SH受體基因突變致甲亢垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥伴腫瘤甲亢絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG含有TSH樣作用肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH樣物質(zhì)卵巢甲狀腺腫伴甲亢畸胎瘤、錯構(gòu)瘤等甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第18頁其它甲狀腺毒癥--甲狀腺炎癥其它甲狀腺炎癥放射性、外傷性等急性甲狀腺炎

細(xì)菌、病毒、真菌亞急性甲狀腺炎亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞甲炎）亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎慢性甲狀腺炎

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎

慢性萎縮性甲狀腺炎—（沒有毒癥）甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第19頁患者：高代謝癥候群TSH降低、T3和T4升高正確診療：甲狀腺毒癥判別診療TT3：5.88（0.88-2.44）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第20頁美國甲狀腺學(xué)會和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會甲亢及其它原因甲狀腺毒癥診療指南甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第21頁對臨床及隨機發(fā)覺甲狀腺毒癥進(jìn)行評定及初級管理可選擇其它檢驗：TRAb測定，甲狀腺超聲怎樣判別診療？提議1:

如甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)不足以診療GD，行放射性碘攝取率檢驗1/+（吸碘率）如有結(jié)節(jié)存在，應(yīng)加做甲狀腺同位素掃描.1/+（ECT)甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第22頁吸碘率對甲狀腺毒癥判別增加

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功效性甲狀腺腺瘤降低無痛性、產(chǎn)后或亞急性甲狀腺炎、橋本甲炎等人為攝取甲狀腺激素或過量碘攝取

高峰前移甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第23頁同位素顯像對甲狀腺毒癥判別Graves?。℅D）毒性（自主性）腺瘤（TA）毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫（TMNG）甲狀腺癌甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第24頁甲狀腺超聲對甲狀腺毒癥判別彩色多普勒提醒血流增加在診療甲狀腺高活動性時起一定作用

作用并不很大，當(dāng)放射碘檢驗為禁忌，如懷孕、母乳喂養(yǎng)或新近碘暴露時火海征甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第25頁TRAb可作為診療GD替換檢驗，可用于甲狀腺掃描和碘攝取不可行或禁忌時（如懷孕和哺乳期）試驗室檢驗對甲狀腺毒癥判別T3/T4比值>20GD和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫<20甲狀腺炎甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第26頁Graves病亞急性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺(無痛性甲狀腺炎）FT3FT4顯著升高輕度升高輕度升高FT3/FT4>20<20<20吸碘率增高降低降低TSAb陽性陰性陰性超聲火海征血流稀少慢性炎癥TPO陽性陰性陽性(高滴度）TgAb陽性陰性陽性病理檢驗鑒別診斷甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第27頁鑒別診斷甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第28頁患者：高代謝癥候群TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（0.88-2.44）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L無眼征，無甲狀腺腫大，無疼痛TPO:98<30U/ml吸碘率降低超聲：甲狀腺無腫大，回聲略偏低，光點略粗，分布欠均勻。左葉見單個低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方無衰減。針吸病檢：淋巴細(xì)胞浸潤，未見嗜酸性細(xì)胞。甲狀腺毒癥—免疫性甲狀腺無痛性甲狀腺炎（亞急性）

β受體阻滯劑隨訪甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第29頁甲狀腺毒癥治療

不能耐受β受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥鈣離子通道阻滯劑在，對控制心率可能有作用。

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病甲亢患者。1/++β受體阻滯劑在全部有癥狀甲狀腺毒癥患者中均應(yīng)考慮應(yīng)用1/+

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病甲亢患者。1/++

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病甲亢患者。1/++提議2:

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病甲亢患者。1/++

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病甲亢患者。1/++提議3:甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第30頁有明確GD甲亢表現(xiàn)患者可行以下形式治療：131I治療（RAI），抗甲狀腺藥品（ATD），甲狀腺手術(shù)切除.1/++美國（%）歐洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手術(shù)少少少甲亢治療方式提議4:甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第31頁抗甲狀腺藥品（ATD）選擇及注意事項Graves’病ATD治療中應(yīng)選取甲巰咪唑，除了在妊娠前3個月、甲狀腺危象、對甲巰咪唑治療反應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)治療患者應(yīng)考慮使用丙基硫氧嘧啶。1/++提議13：提議14：提議15：需通知患者抗甲狀腺藥品副反應(yīng)，而出現(xiàn)以下情況需馬上通知醫(yī)師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關(guān)節(jié)痛，腹痛，惡心，疲乏，發(fā)燒和咽炎。在使用抗甲狀腺藥品前和隨即隨訪中，患者需在出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝臟損傷時立刻終止用藥。1/+Graves’病行抗甲狀腺藥品治療前，提議全部患者應(yīng)監(jiān)測基線血細(xì)胞計數(shù)，包含白細(xì)胞分類計數(shù)，而肝臟檢驗方面應(yīng)監(jiān)測包含膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶基線情況。2/+藥品選擇？甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第32頁粒細(xì)胞缺乏PTU極少會引發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥MMI更少引發(fā)ANCA陽性小血管炎PTU致命性暴發(fā)性肝壞死肝毒性是引發(fā)膽汁郁積癥MMI早孕MMI可能引發(fā)包含后鼻孔、食道閉鎖胚胎先天性缺點關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合征抗甲狀腺藥品（ATD）常見不良反應(yīng)基線水平時，中性粒細(xì)胞計算小于0.5X10E9/L或肝轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常高限5倍是選取抗甲狀腺藥品治療禁忌癥

暫時性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，可大于3倍皮膚反應(yīng)甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第33頁出現(xiàn)發(fā)燒性疾病和咽炎時應(yīng)檢驗白細(xì)胞分類計數(shù)。日常監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)并不被推薦。1/+提議16：在PTU使用過程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時，應(yīng)明確患者肝功效和肝細(xì)胞完整性。1/+提議17：抗甲狀腺藥品（ATD）選擇及注意事項服藥后監(jiān)測？如轉(zhuǎn)氨酶水平到達(dá)正常上限2-3倍（不論是在治療早期、偶然發(fā)覺或臨床檢驗）且在1周內(nèi)復(fù)查無改進(jìn)者，需停用PTU如在使用MMI或PTU過程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重副作用，那是更換為另一個藥品絕對禁忌癥甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第34頁過敏反應(yīng)處理輕度：見于5%服用MMI或PTU者，表現(xiàn)不足、輕微搔癢，加用抗組胺藥品，無需停ATD連續(xù)輕度：停用ATD，采取RAI、手術(shù)或其它ATD嚴(yán)重過敏反應(yīng)：停用ATD且不主張換用另一個ATD抗甲狀腺藥品選擇及注意事項服藥后監(jiān)測？提議18：甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第35頁用藥療程？抗甲狀腺藥品選擇及注意事項提議19：如采取MMI治療GD，療程應(yīng)連續(xù)12–18個月（兒童1-2年），如此時TSH正常，藥品可逐步停用（1/+++）提議20：

停用抗甲狀腺藥品前應(yīng)測定TRAb水平,有利于預(yù)測該患者是否能停藥,TRAb水平正常預(yù)示更大緩解可能.（2/+）疾病較輕甲狀腺腫較小TRAb陰性患者緩解率超出50%復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率低

TRAb連續(xù)高水平彩色多普勒提醒甲狀腺血流豐富停用MMI后，在未來6到12個月，甲狀腺功效檢驗應(yīng)以1-3個月間隔繼續(xù)監(jiān)測，方便于早期發(fā)覺復(fù)發(fā)。

甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第36頁甲亢與妊娠---甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第37頁推薦7-4已患甲亢婦女最好在甲狀腺功效控制正常以后考慮懷孕，碘131治療患者最少6個月以后懷孕。A指導(dǎo)妊娠TRAb高滴度，影響胎兒。孕前服用MMI，懷孕前換用PTU甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第38頁妊娠期間甲功異常妊娠期間T4增加TBG增2-3倍hCG增加TSH下降甲狀腺素增加T1期FT4升高10-15%本身抗體滴度下降妊娠特異參考值TSHmIU/LT1T2T3ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0中國DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85FT4pmol/L(Roche)12.91-22.359.81-17.269.12-15.71(DPC)12-23.3411.2-21.469.8-18.2正常妊娠甲亢綜合征（SGH)甲亢免疫性甲狀腺炎可能相對較小甲狀腺毒癥TSH<0.1mIU/LFT4>妊娠上限TT3：2.98（0.88-2.44）nmol/LTT4:198.92(62.68-150.8)nmol/LFT3:6.12(2.63-5.70)pmol/LFT4:20.86(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.2216(0.35-4.94)mIU/L早孕T1甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述專家講座第39頁推薦7-2血清TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)，甲亢