PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座

PICC置管置管前評(píng)定

放療三病區(qū)

許林萍PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第1頁P(yáng)ICC經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管

什么是PICC：經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長久靜脈治療（5天-1年）

PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第2頁P(yáng)ICC特點(diǎn)降低頻繁靜脈穿刺痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人防止了化療藥品外滲保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第3頁

PICC管適應(yīng)癥

有缺乏外周靜脈通道傾向需輸注刺激性藥品，如化療藥需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN需要長久靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)同樣適用兒童PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第4頁禁忌癥不能確認(rèn)外周靜脈病人順應(yīng)性差預(yù)插管路徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第5頁診療與治療方案*確認(rèn)病人身份*查對(duì)PICC置管醫(yī)囑*查看血常規(guī)*疾病診療*了解病人現(xiàn)病史*了解治療方案PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第6頁了解PICC既往史和禁忌癥1.在預(yù)定插管部位有放射治療史2.靜脈血栓形成史3.外傷史4.血管外科手術(shù)史5.乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂靜脈6.上腔靜脈壓迫綜合癥7.插管路徑有沒有感染源或損傷8.缺乏外周靜脈通道---不能確認(rèn)靜脈9.已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管成份過敏PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第7頁血管選擇首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第8頁靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min無名靜脈19mm 800ml/min上腔靜脈 20-30mm -2500ml/minPICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第9頁P(yáng)ICC置管評(píng)定

輸液目標(biāo)輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)－pH值－滲透壓治療方案評(píng)定

皮膚情況穿刺部位選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長短穿刺難易毒穿刺部位評(píng)定病程年紀(jì)、性別病人活動(dòng)情況病人配合程度皮膚情況穿刺部位教育病人情況評(píng)定

合理選擇工具類型穿刺導(dǎo)管材料選擇穿刺導(dǎo)管型號(hào)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺工具選擇

普通醫(yī)護(hù)人員專業(yè)靜脈輸液護(hù)士IVTeam執(zhí)行穿刺者

止血帶應(yīng)用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管方法無菌術(shù)輸液工具應(yīng)用

無菌意識(shí)正確消毒方法消毒劑特征局部麻醉應(yīng)用穿刺部位準(zhǔn)備

敷料應(yīng)用正確固定方法沖管、封管技術(shù)留置時(shí)間統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)搜集感染控制監(jiān)測(cè)評(píng)定

護(hù)理、維持及管理1、程序化操作2、降低穿刺次數(shù)3、降低并發(fā)癥4、降低病人費(fèi)用5、提升病人滿意度6、降低勞動(dòng)強(qiáng)度7、降低針刺傷輸液治療最正確實(shí)踐評(píng)定PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第10頁輸液目標(biāo)液體和電解質(zhì)治療抗感染治療抗腫瘤治療全血和血液成份營養(yǎng)治療其它PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第11頁P(yáng)H值是指氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)值表示溶液或體液酸堿性藥品性--pH值PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第12頁血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超出正常范圍藥品均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下顯著靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性·當(dāng)兩種酸堿度不相容化合物混合時(shí)，藥品產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管。PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第13頁藥品性質(zhì)－滲透壓滲透壓指是溶液含有吸引和保留水分子能力，其大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比而與溶質(zhì)分子量半徑等特征無關(guān)。

正常人血液滲透壓:280-295mOsm/L低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)整高滲藥品等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸收細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不慣用于稀釋配置藥品

PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第14頁臨床慣用藥品滲透壓藥品滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第15頁影響皮膚/靜脈完整藥品類固醇皮質(zhì)激素化療藥品PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第16頁INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長導(dǎo)管實(shí)施輸液治療包含：

連續(xù)腐蝕性藥品化療超出10％葡萄糖和/或5％蛋白質(zhì)腸胃外高營養(yǎng)液PH值低于5或大于9液體和/或藥品滲透壓大于500mosm/L液體和/或藥品。PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第17頁治療考慮原因

外周靜脈療法 中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/L滲透壓最大值<500mOsm/L>500mOsm/L正常PH值>5或<9pH值最大值<10%葡萄糖>10%葡萄糖非刺激性刺激性藥品非發(fā)泡劑發(fā)泡劑PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第18頁病人情況評(píng)定

年紀(jì)性別疾病情況活動(dòng)情況

病人配合程度心理情況病程病人準(zhǔn)備教育PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第19頁疾病狀態(tài)心臟疾病/水腫靜脈不顯著刺激性心血管藥品液體過剩糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)高危感染腫瘤化療白血球計(jì)數(shù)降低免疫抑制感染機(jī)率增加乳癌術(shù)后循環(huán)受阻PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第20頁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定感染風(fēng)險(xiǎn)年紀(jì)疾病藥品營養(yǎng)不良?jí)毫ψ≡喝昭娱L或長久疾病凝血機(jī)制紊亂危險(xiǎn)原因血小板計(jì)數(shù)（PLT)抗凝治療PT/APTTPICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第21頁病人教育條件提供足夠信息以讓患者作出決定評(píng)定病人作決定能力無強(qiáng)迫拒絕治療PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第22頁知情同意*醫(yī)院應(yīng)要求誰將簽署知情同意書*有效地知情同意書

1.病人和家眷必須取得充分信息2.能夠簽署知情同意書3.自愿接收4.易于了解語言/程序及特殊治療PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第23頁拒絕PICC治療同意書病人有權(quán)利接收或拒絕治療拒絕PICC治療同意書內(nèi)容

拒絕治療后不益之處病人需了解全部相關(guān)文件能夠經(jīng)過文字或口頭形式PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第24頁病人準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備年紀(jì)治療目標(biāo)期限長久輸液可能治療方式各種輸液工具可能穿刺過程活動(dòng)影響PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第25頁穿刺部位評(píng)定皮膚解剖靜脈解剖相關(guān)組織結(jié)構(gòu)穿刺點(diǎn)選擇頸部靜脈靜脈評(píng)定PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第26頁手背及前臂靜脈1-95ml/分肘部及上臂靜脈100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不一樣部位血管回血流量PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第27頁頭靜脈貴要靜脈正中靜脈（第三選擇）（首選）（次選）PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第28頁P(yáng)ICC靜脈選擇--貴要靜脈90%PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接路徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第29頁P(yáng)ICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接路徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第30頁P(yáng)ICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引發(fā)推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人手臂與軀干垂直將有利于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第31頁穿刺部位選擇INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)穿刺部位血管選擇應(yīng)包含對(duì)病人身體情況、年紀(jì)和診療、血管條件、輸液工具使用史以及治療類型和周期評(píng)定所選血管粗細(xì)應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針內(nèi)徑規(guī)格及長度相匹配插入經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）時(shí)，應(yīng)依據(jù)病人身體解剖位置測(cè)量結(jié)果決定選擇導(dǎo)管長度，以確保導(dǎo)管尖端防置在腔靜脈內(nèi)。放置中心靜脈導(dǎo)管不一樣于經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是一個(gè)醫(yī)療行為。PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第32頁穿刺部位評(píng)定評(píng)定包含：兩側(cè)手臂靜脈情況周圍組織情況皮膚完整性禁忌癥排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺可能性整體評(píng)定**既往有鎖骨下靜脈穿刺史一側(cè)手臂不作首選PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第33頁最正確靜脈柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣P(guān)ICC置管置管前評(píng)估醫(yī)學(xué)知識(shí)講解專家講座第34頁穿刺限