中醫(yī)學(xué)傷寒論專家講座

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醫(yī)學(xué)殿堂4/26/20231傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第1頁小柴胡湯研究

與利用思緒廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授4/26/20232傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第2頁一、小柴胡湯方組剖析4/26/20233傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第3頁從藥品組成柴胡——疏泄膽氣黃芩——清泄膽熱生姜半夏——和胃降逆，止嘔圣藥。參棗草——補(bǔ)中益氣，防患于未然。一疏一清，氣郁通達(dá)。和解少陽主藥，火郁得發(fā)①

②

③

4/26/20234傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第4頁從藥品配伍及性味特點(diǎn)柴芩適用——苦降——寒、瀉姜夏相配——辛開——熱、瀉

參棗草——甘調(diào)——補(bǔ)集寒熱補(bǔ)瀉于一方，既各奏其功，又相輔相成，組成一個(gè)有機(jī)整體，即本方之寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，到達(dá)疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)，故稱之“和”。4/26/20235傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第5頁二、

小柴胡湯當(dāng)代

藥理研究4/26/20236傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第6頁1．清熱抗炎：日本學(xué)者認(rèn)為小柴胡湯抗炎作用有特定蛋白質(zhì)合成過程參加，有些人觀察到巨噬細(xì)胞培養(yǎng)液中加入本方提取液后，上清液中可發(fā)覺這種特異性蛋白質(zhì)。有些人單味柴胡煎劑（5g/5g）對(duì)人工發(fā)燒，家兔有解熱降溫作用。4/26/20237傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第7頁2．免疫調(diào)整：在調(diào)控免疫反應(yīng)方面含有各種復(fù)雜機(jī)理，其作用中以對(duì)免疫抑制狀態(tài)最為有效，但也能改進(jìn)免疫亢進(jìn)模型，總之，其含有BRM特點(diǎn)。4/26/20238傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第8頁3．改進(jìn)A硬化。

4．改進(jìn)肝功效損害。4/26/20239傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第9頁5．解郁理氣原理：天津南開醫(yī)院以IV給藥狗膽總管口括約肌，擔(dān)心度下降而有利膽，對(duì)家兔IV煙鹼引發(fā)腸管張力向上，再IV上述藥其擔(dān)心性下降，蠕動(dòng)變慢，幅度變小——解痙，如此可解釋和法之調(diào)整肝膽胃腸功效。4/26/202310傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第10頁6．有抑制組織胺，5—羥色胺所致血管通透性增高，效果勝賽庚定、撲爾敏。4/26/202311傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第11頁三、

小柴胡湯實(shí)質(zhì)探討4/26/202312傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第12頁1．小柴胡湯與和法。“小柴胡湯為和解之定法，甚至與和法等同”，此說雖無誤，但仍概念含糊，了解不深。從下面幾方面加以論證：4/26/202313傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第13頁①內(nèi)經(jīng)：和“和于陰陽，調(diào)于四時(shí)”——人體與自然協(xié)調(diào)“心和舌能知五味”——人體整體協(xié)調(diào)“和喜怒而安居處”——飲食起居，情緒協(xié)調(diào)“氣和而生”——生理病理“因而和之是為圣度”——治則4/26/202314傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第14頁②傷寒論“口中和”，“衛(wèi)氣不和”——生理病理“……與小承氣湯，微和胃氣”“復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”“總之，從論中原文來看，仲景之和法，似乎不用大發(fā)汗、大攻下，而用輕和方藥可緩解病情，稱之和解。4/26/202315傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第15頁③后世醫(yī)家之說：后世一直把本方為和解之專劑，可能與成氏之說有極大關(guān)系，成氏在《注解傷寒論》中云：“傷寒邪在表者，必漬形認(rèn)為汗，邪在里者，必蕩滌認(rèn)為利。其與不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣，小柴胡湯為和解表里之劑也?！焙笫酪虺墒鲜亲⒔鈧谝患遥示鶑钠湔f，并立了和法，而王叔和都未提出和法。4/26/202316傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第16頁③后世醫(yī)家之說：后至程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所立八法中“和法”亦以小柴胡湯立論，這也是受成氏影響。以后程氏亦以為自說之“和法”范圍太小了，便把其它法門拉進(jìn)去。如清而和、溫和、消和，和之改變無窮，其實(shí)，清、溫、消法各有一定概念。程氏此說又可能與景岳之說而來。景岳說：“和方之制，和其不和者也”，這話說得很籠統(tǒng)，那一類不是制其不和呢？4/26/202317傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第17頁和法概念何在？4/26/202318傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第18頁近代對(duì)和法概念，除內(nèi)經(jīng)敘述及仲景和解表里，調(diào)和營衛(wèi)外，還擴(kuò)展調(diào)和臟腑，調(diào)和臟腑又以肝（膽）氣郁結(jié)為主導(dǎo)，損及臟腑，這種失調(diào)用和解之法，調(diào)和平衡，總之，凡不宜汗吐下（大）溫、清、消、補(bǔ)等法，而在調(diào)和表里、營衛(wèi)、臟腑中起作用和都可作為和法對(duì)待。4/26/202319傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第19頁這與當(dāng)代免疫學(xué)為例，其中體液免疫與細(xì)胞免疫之不平衡常為疾病主要步驟，合理使用免疫增強(qiáng)劑與免疫抑制劑，調(diào)和二者關(guān)系是一致，均可劃為和法概念。4/26/202320傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第20頁2．小柴胡湯基本作用

——調(diào)整樞機(jī)/和解氣機(jī)4/26/202321傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第21頁3．小柴胡證基本病機(jī)

——樞機(jī)不利4/26/202322傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第22頁四、仲景本身應(yīng)用4/26/202323傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第23頁1．少陽病因、病機(jī)；

2．少陽病脈證：經(jīng)典少陽病因96，非經(jīng)典少陽癥，往來寒熱休作有時(shí)……

4/26/202324傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第24頁五、

古至今醫(yī)家應(yīng)用

——參考《臨證實(shí)用傷寒學(xué)》4/26/202325傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第25頁六、小柴胡湯利用思緒4/26/202326傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第26頁1．有是證便用是方；

2．緊緊圍繞病機(jī)；

3．久治不愈/低熱不退，休作有時(shí)；

4．從七情所傷入手；

5．依97條“寒熱往來，休作有時(shí)”，在臨床辨治中意義：4/26/202327傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第27頁小柴胡湯由仲景所擬，針對(duì)邪犯少陽致胃虛膽郁，三焦失樞病機(jī)而設(shè)。小柴胡湯臨床利用除原文列舉口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，寒熱往來，休作有時(shí)，苔白，脈弦等脈證之外，如從原文97條中“寒熱往來，休作有時(shí)”一句，更具指導(dǎo)臨床利用。

4/26/202328傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第28頁首先從“寒熱往來”之來由及其本質(zhì)而言，《素問·陰陽離合論》云：太陽為“開”，陽明為“闔”，少陽為“樞”。故稱少陽為樞機(jī)，處于半表半里。膽與三焦為少陽之腑，膽在脅下，有疏泄作用，可通達(dá)表里內(nèi)外，外可從太陽之開，內(nèi)可從陽明之闔，開則為陽，闔則為陰，故為“樞”。少陽受邪，邪正相爭，進(jìn)退表里之間，勢(shì)必致開闔樞機(jī)不利，故稱為半表半里證，邪勝于正，由外向里則惡寒，正勝于邪，能抗邪外出，則發(fā)燒。因?yàn)檎跋酄幐饔羞M(jìn)退，從而造成寒熱往來，故寒熱往來是樞機(jī)不利，也是半表半里證之特征。4/26/202329傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第29頁其次，從“寒熱往來，休作有時(shí)”內(nèi)涵來看。96條“寒熱往來”教材解為寒熱交替出現(xiàn)，雖無誤，但憑此解，在臨床就難于擴(kuò)大其利用范圍。若從97條原文中“寒熱往來，休作有時(shí)”一句，其內(nèi)涵就要豐富得多，更含有臨床指導(dǎo)意義。4/26/202330傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第30頁筆者認(rèn)為“寒熱往來，休作有時(shí)”一句可視為寒熱交替出現(xiàn)，時(shí)發(fā)時(shí)止；惡寒發(fā)燒俱見，時(shí)發(fā)時(shí)止；發(fā)燒但不寒，時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有時(shí)；不發(fā)燒但寒，時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有定時(shí)；種種病證正邪相爭，發(fā)作有時(shí)，此解顯然擴(kuò)展了寒熱往來概念，不局限于寒熱交替出現(xiàn)之狹義上。

4/26/202331傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第31頁如更深入擴(kuò)展“寒熱往來，休作有時(shí)”尚可視為“陰陽往來”。因?yàn)椤昂睂訇?，“熱”屬陽；“休”主靜屬陰，“作”主動(dòng)屬陽，故稱之陰陽往來，從本質(zhì)上講似沒有多大差異。寒熱往來著眼點(diǎn)是“寒”與“熱”，休作有時(shí)著眼點(diǎn)是“休”與“作”，均屬少陽樞機(jī)不利所致。

4/26/202332傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第32頁筆者認(rèn)為“寒熱往來”僅局限于“寒熱”之狹義著眼點(diǎn)比較，那么休作有時(shí)之“休作”則包含種種病證或主要脈證之時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有定時(shí)，這是著眼于廣義陰陽往來。這一推理是符合邏輯思維，更主要是含有指導(dǎo)臨床意義。4/26/202333傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第33頁“寒熱往來，休作有時(shí)”惡寒與發(fā)燒交替出現(xiàn)（五段教材）極少見惡寒發(fā)燒交替出現(xiàn)，但時(shí)發(fā)時(shí)止，多見惡寒發(fā)燒俱見，時(shí)發(fā)時(shí)止發(fā)燒但不寒，定時(shí)如潮不發(fā)燒但寒，定時(shí)如潮正邪相爭從陰陽屬性考慮之，可稱之“陰陽往來”4/26/202334傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第34頁仲景所擬小柴胡湯并沒提及本方可治癲癇及小兒多動(dòng)癥（MBD）。但筆者基于上述了解，結(jié)合臨床觀察所見癲癇患者發(fā)作特征有二：一是發(fā)作時(shí)癥狀展現(xiàn)呆板性；二是時(shí)發(fā)時(shí)止，有不少患者發(fā)作很有定時(shí)。再言，試用于臨床每每見效。4/26/202335傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第35頁又如MBD患兒臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜多變，因?yàn)樽钥啬芰Σ蛔悖粫?huì)兒玩這，一會(huì)兒玩那，一會(huì)喜笑，一會(huì)惱怒，動(dòng)作甚多而不定，極難集中精神聽課或做作業(yè)，筆者不著眼于某一個(gè)癥狀，而是將這些種種癥狀改變多動(dòng)無常視為寒熱往來，休作有時(shí)，即辨為陰陽往來，屬少陽樞機(jī)不利所致，予小柴胡湯治療，亦收效。4/26/202336傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第36頁由是，經(jīng)方臨證利用，首先可從“有是證便用是方”標(biāo)準(zhǔn)著手辨治；二方面則遵照歷代名經(jīng)方家經(jīng)驗(yàn)：“刻意精研，闡發(fā)幽微”及“于無字無方處著眼”。4/26/202337傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第37頁附100例MBD臨床分析4/26/202338傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第38頁兒童輕微腦功效障礙綜合癥（minimalbraindysfunctionMBD），習(xí)稱兒童多動(dòng)癥,是兒童精神衛(wèi)生工作主要問題。近年來越來越為人們所重視，西藥治療迄今多沿用利他林、苯丙胺等藥品控制，但效果不理想，應(yīng)用中醫(yī)藥治療本病也逐步開展。筆者以小柴胡湯加減治療本病，經(jīng)兩年降臨床觀察，取得較為滿意療效，茲介紹以下。4/26/202339傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第39頁一、

臨床資料

（一）病例起源及診療標(biāo)準(zhǔn)

本組患兒來自廣州市7所小學(xué)，參考國內(nèi)現(xiàn)行診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）注意力渙散；（2）活動(dòng)過分；（3）情緒不穩(wěn)；（4）學(xué)習(xí)困難；（5）7歲以前發(fā)病，病程最少連續(xù)6個(gè)月以上。結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)、腦電圖、智力等檢驗(yàn)。排除精神發(fā)育不全、精神分裂癥、癲癇、多動(dòng)—穢語綜合癥、兒童情感性精神病等，或合并有上述疾病MBD患兒，確診100例MBD患兒作為治療對(duì)象。4/26/202340傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第40頁（二）

普通資料

100例患兒中年紀(jì)最大者14．2歲，最小者7歲，平均年紀(jì)10．5歲。將患兒隨機(jī)分為2組，其中中藥組80例，男57例，女23例。西藥組20例，男14例，女6例。

中藥組80例患兒初診時(shí)注意力渙散者75例，活動(dòng)過分者58例，情緒不穩(wěn)者50例，夜間遺尿者41例，眼眶黧黑者57例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者39例。西藥組20例患兒初診時(shí)注意力渙散者16例，活動(dòng)過分者13例，情緒不穩(wěn)者11例，夜間遺尿者8例，眼眶黧黑者12例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者9例。4/26/202341傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第41頁中藥組80例患兒舌質(zhì)淡白者34例，舌淡紅者46例；舌體胖大者24例，有齒痕者13例；苔白膩者7例，苔薄白者50例，苔白者21例，苔黃白者2例；脈弦者42例，脈細(xì)者46例，脈緩者37例，脈弱者32例。西藥組20例患兒舌質(zhì)淡白者8例，舌淡紅者12例；舌體胖大者4例，有齒痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7例，苔白膩者4例；脈弦者10例，脈細(xì)者10例，脈緩者11例，脈弱者8例。4/26/202342傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第42頁中藥組80例患兒，智力商數(shù)（IQ）低70者5例，70～85者34例，85～100者32例，100～115者8例，115以上者1例；腦電圖異常者33例。西藥組20例患兒，智力商數(shù)低于70者1例，70～85者9例，85～100者7例，100～115者3例；腦電圖異常者9例。4/26/202343傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第43頁智力檢驗(yàn)采取韋氏兒童智力量表，嚴(yán)格依照該量表施則要求，對(duì)受檢者逐一測(cè)試，智力復(fù)查在患兒接收治療后三個(gè)月進(jìn)行。腦電圖檢驗(yàn)采取日本光電企業(yè)4317F/G腦電圖儀，治療前及治療后三個(gè)月各檢測(cè)一次。4/26/202344傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第44頁二、

治療方法

中藥組：以小柴胡湯加減：柴胡6～12克，黃芩5～10克，象牙絲10～15克，北芪30～60克，黨參10～15克，女貞子10～15克，淡竹葉5～10克。每日1劑，水煎分2次服，治療期間不用其它療法。1個(gè)月為1療程，1～3個(gè)療程評(píng)定療效。西藥組：利他林立5～15mg,每日服2次，療程同中藥組。4/26/202345傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第45頁三、

結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀、體征消失，智商IQ提升10個(gè)單位或異常腦電圖基本恢復(fù)，六個(gè)月隨訪未見復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征較大程度改進(jìn)，智商IQ提升4個(gè)單位，腦電圖有改進(jìn)。無效：臨床癥狀、體征、智力、腦電圖均改變不大或無改變。

4/26/202346傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第46頁中、西藥組治療前后癥狀、

體征、智力改變情況4/26/202347傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第47頁表32兩組治療前后癥狀、體征改變比較組別例數(shù)注意力渙散活動(dòng)過分情緒不穩(wěn)夜間遺尿眼眶黧黑共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)中藥8068/7653/5846/5030/3542/5725/39西藥204/1612/138/112/83/124/9P值?0．05?0．05?0．05?0．01?0．01?0．01?0．05注：表中斜線上數(shù)字為治療后癥狀消失人數(shù)，斜線下數(shù)字為治療前人數(shù)。4/26/202348傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第48頁表33兩組治療前后智力改變比較（X±S）組別例數(shù)智力商數(shù)（IQ）P值治前治后中藥8088.59±10.3193.44±11.03

?0．01西藥2087.71±10.9690.86±10.72?0．054/26/202349傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第49頁中藥組80例治愈者23例，好轉(zhuǎn)者46例，無效者11例，有效率86．25%。西藥

組20例，治愈者6例，好轉(zhuǎn)者12例，無效者2例，有效率90．0%，兩組有效率比較（P?0．05）。4/26/202350傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第50頁中藥組患兒腦電圖異常者35例，治療后顯著改進(jìn)者27例。西藥組患兒治療前腦電圖異常者7例，治療后顯著改進(jìn)者5例。

中藥組患兒服藥后出現(xiàn)失眠者4例，頭痛者1例，惡心者3例，食欲下降者2例。西藥組患兒，服藥后出現(xiàn)失眠者5例，眩暈者1例，頭痛者6例，惡心者8例，食欲下降者10例。兩組比較，西藥組治療后出現(xiàn)副作用情況較中藥組嚴(yán)重（P?0．01）。4/26/202351傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第51頁四、討論4/26/202352傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第52頁多動(dòng)、注意力渙散、情緒不穩(wěn)、夜間遺尿、眼眶黧黑、舌淡或淡紅而胖、脈弦細(xì)或緩弱等為MBD臨床最突出表現(xiàn)，結(jié)合小兒“肝常有余，脾常不足”特點(diǎn)，辨為肝盛脾弱。立平肝健脾法為主，依據(jù)小兒立法施治特點(diǎn)，平肝以和解肝膽；補(bǔ)脾以益氣和胃。4/26/202353傷寒論中醫(yī)學(xué)傷寒論第53頁藥用輕清升浮，因勢(shì)利導(dǎo)。又依據(jù)臨床實(shí)踐，宗小柴胡湯理法，取柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最薄能疏泄肝膽之郁滯，黃芩清泄上焦之郁熱，象牙絲