呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制辦法瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院老干科2017年10月呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第1頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）發(fā)病率，治療困難，病死率亦居高不下。加強(qiáng)預(yù)防是控制該病流行、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用降低病死率最主要辦法。依據(jù)相關(guān)指南和要求，結(jié)合我院實(shí)際情況采取以下辦法：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第2頁(yè)

一、普通防治辦法1、洗手、穿隔離衣、帶手套嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生辦法；對(duì)氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵照手衛(wèi)生規(guī)則；不常規(guī)推薦與患者接觸時(shí)穿隔離衣、帶手套，但當(dāng)患者攜帶反抗生素耐藥病原微生物（如MRSA）時(shí)，與患者接觸或處理氣道分泌物時(shí)應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞降低癥等嚴(yán)重免疫功效抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包含安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無(wú)菌隔離衣等；

2、洗必泰漱口對(duì)有發(fā)生HAP高危原因患者常規(guī)用洗必泰漱口，每日最少兩次。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第3頁(yè)

二、與胃腸道相關(guān)防治辦法1、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防盡可能降低使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥品，包含H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑；不宜常規(guī)采取選擇性消化道脫污染（SDD）來(lái)預(yù)防HAP/VAP；

2、鼻胃管提議選取直徑小鼻胃管。限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑使用，注意鼻飼后有沒有胃潴留，監(jiān)測(cè)胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等辦法來(lái)增加胃腸蠕動(dòng)，防止腹脹。如患者胃功效癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可考慮放置鼻腸管進(jìn)行管飼。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)防止胃潴留和腹脹；

3、營(yíng)養(yǎng)支持提供充分營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要辦法。患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第4頁(yè)三、與患者體位相關(guān)防治辦法無(wú)特殊禁忌癥病人應(yīng)采取30-45度半臥位：采取改良式變換體位法(左側(cè)30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高30°)，改良式變換體位法一直保持抬高床頭30°→45°，半臥位及體位改變可降低反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第5頁(yè)

四、人工氣道管理

1、氣管套囊（CUFF）壓力監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)帶機(jī)病人CUFF壓力，使之不過高或者過低，壓力控制在20-25cmH2O,壓力過高易造成氣道粘膜損傷，過低不能密閉增加VAP發(fā)生率；

2、聲門下吸引（SSD）：聲門下分泌物引流能顯著降低早期和晚期呼吸器相關(guān)性肺炎發(fā)生率；

3、封閉式吸痰管正確吸痰：確保通氣支持連續(xù)性，預(yù)防交叉感染嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌吸痰標(biāo)準(zhǔn)

掌握正確吸痰技術(shù)，吸痰時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提插，以防止氣道黏膜再損傷；

4、經(jīng)纖支鏡吸痰：確保肺深部痰液引流；

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5、人工氣道護(hù)理

人工氣道吸痰應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；堅(jiān)持經(jīng)口插管標(biāo)準(zhǔn)，必須經(jīng)鼻插管者，插管時(shí)間應(yīng)小于48h。若患者病情不能防止經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開。仔細(xì)評(píng)價(jià)患者自主呼吸和咳痰能力，勉勵(lì)術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確咳嗽、翻身和拍背；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第7頁(yè)

6、胸部物理治療：幫助患者翻身、拍背、體位引流，及時(shí)去除呼吸道分泌物，VAP發(fā)生與下呼吸道分泌物去除受阻相關(guān)，胸部物理治療能夠促進(jìn)肺內(nèi)分泌物排出，從而降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生；

7、建立人工氣道患者，天天應(yīng)進(jìn)行評(píng)定，確定是否能夠撤機(jī)和拔管，降低插管天數(shù)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第8頁(yè)

五、與機(jī)械通氣相關(guān)防治辦法1、鎮(zhèn)靜依據(jù)鎮(zhèn)靜水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量。每日中止鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)；

2、無(wú)創(chuàng)通氣和其它通氣策略

嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；使用5cmH2O呼氣末正壓（PEEP）預(yù)防粘液湖下滲。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第9頁(yè)

六、機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管理1、呼吸機(jī)清潔消毒參考《呼吸機(jī)及附件清洗與消毒規(guī)程》；2、呼吸機(jī)螺紋管每七天更換兩次，有顯著分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；3、濕化器中須使用無(wú)菌水，每24h更換一次；4、積水杯中冷凝水應(yīng)及時(shí)倒棄，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施第10頁(yè)（1）呼吸機(jī)面板消毒：正在使用呼吸機(jī)面板天天由護(hù)理人員以75%酒精擦拭消毒；庫(kù)房待用呼吸機(jī)每七天擦拭消毒一次；（2）呼吸機(jī)管道無(wú)菌連接；（3）定時(shí)更換呼吸機(jī)管道及過濾器，濕化器：每七天更換管道及配件一次；（4）管道積水杯應(yīng)放置在最低位：降低冷凝水倒流入氣道。6、管道連接者應(yīng)佩戴口罩帽子及無(wú)菌手套；7、無(wú)菌準(zhǔn)備，更換管道；8、更換管道，參數(shù)等前