特殊人群里合理用藥

2023/4/261特殊人群合理用藥特殊人群里合理用藥第1頁2023/4/262人疾病藥品特殊人群：1.妊娠及哺乳期婦女；2.小兒；3.老年人；4.肝腎功效障礙。普通人群：正常成年人吸收分布代謝排泄

病因病理病機(jī)特殊人群里合理用藥第2頁用藥原則4/26/20233安全有效經(jīng)濟(jì)特殊人群里合理用藥第3頁4/26/20234藥師基本工具特殊人群里合理用藥第4頁從臨床問題開始案例1：

患者，女，32歲，妊娠10周。兩天前開空調(diào)睡覺醒來后，出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏，隨即感到頭痛、咽痛、全身發(fā)冷。查體：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其它未見異常?；?yàn)：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。

診療：上呼吸道感染。問題：1、以下處方是否適合該病人？為何？

2、處方中藥品禁用或慎用于哪些人？2023/4/265特殊人群里合理用藥第5頁Rp

病毒唑注射液0.5g

5%葡萄糖注射液500ml

Sig.iv.gtt.b.i.d

快克膠囊10粒

Sig.1粒b.i.dpo2023/4/266

×6d特殊人群里合理用藥第6頁快克（復(fù)方氨酚烷胺膠囊）【成份】

乙酰氨基酚250mg、鹽酸金剛烷胺100mg、馬來酸氯苯那敏2mg、人工牛黃10mg、咖啡因15mg?！居盟幾⒁狻?、對本品成份過敏者禁用；駕駛機(jī)動車、船操作機(jī)器以及高空作業(yè)者工作期間禁用。2、肝、腎功效不全者慎用；孕婦及哺乳期慎用。3、服用本品期間禁止飲酒。2023/4/267特殊人群里合理用藥第7頁金剛烷胺（amantadine）【適應(yīng)證】

1、亞洲A-Ⅱ型流感預(yù)防和早期治療；2、抗生素適用，治療敗血癥、病毒性肺炎，并有退燒作用；3、帕金森病?！居盟幾⒁狻緿類1、老年患者耐受性低，可出現(xiàn)幻覺、譫妄；2、腦動脈硬化、精神病、癲癇患者慎用；3、妊娠（致畸）或授乳婦女（乳汁排泄）慎用或不用；4、飲酒者服用本藥易醉。2023/4/268特殊人群里合理用藥第8頁利巴韋林(Ribavirin，病毒唑)【適應(yīng)證】

呼吸道合胞病毒引發(fā)病毒性肺炎與支氣管炎、皮膚皰疹病毒感染，流行性感冒、皰疹性口腔炎。【用藥注意】D類1、本品有較強(qiáng)致畸作用，禁用于孕婦和有可能懷孕婦女（本品在體內(nèi)消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)去除）。2、少許藥品由乳汁排泄，且對母子二代動物均具毒性，所以哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳。因?yàn)椴溉槠趮D女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此種病例。2023/4/269特殊人群里合理用藥第9頁特殊人群里合理用藥妊娠和哺乳婦女用藥1小兒用藥2

34

2老年人用藥4肝腎功效不全者特殊人群里合理用藥第10頁妊娠期和哺乳期用藥特殊人群里合理用藥第11頁影響妊娠用藥安全原因藥品在孕婦體內(nèi)藥動學(xué)特點(diǎn)藥品在胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝藥品在胎兒體內(nèi)藥動學(xué)特點(diǎn)用藥時胎齡特殊人群里合理用藥第12頁（一）藥品在孕婦體內(nèi)藥動學(xué)A胃酸分泌↓，胃腸蠕動↓，胃排空時間→：口服藥品吸收峰→/↓D

血漿容量↑，血藥濃度↓：藥品需要量高于非妊娠期

白蛋白↓，需結(jié)合內(nèi)源性物質(zhì)↑，游離藥品↑，Vd↑：用藥效率↑M肝臟負(fù)擔(dān)↑，藥品去除代謝↓E

RPF↑，GFR↑：主要經(jīng)腎排泄藥品，排泄↑Vd：表觀分布容積；RPF：腎血流量；GFR：腎小球?yàn)V過率特殊人群里合理用藥第13頁（二）藥品在胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝內(nèi)源性外源性物質(zhì)代謝產(chǎn)物P450酶氧化還原水解結(jié)合胎盤脂溶性大解離度低蛋白結(jié)合率低

特殊人群里合理用藥第14頁（三）藥品在胎兒體內(nèi)藥動學(xué)A大多數(shù)藥品除經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，還可由胎兒吞噬羊水自胃腸少許吸收D藥品主要分布于胎兒肝臟、腦、心臟等器官M(fèi)胎兒肝臟發(fā)育不完善，藥品代謝酶缺乏，對藥品解毒

能力較低E

胎兒腎小球?yàn)V過率低，藥品及降解產(chǎn)物排泄延緩特殊人群里合理用藥第15頁（三）藥品在胎兒體內(nèi)藥動學(xué)藥品經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒藥品易在胎兒體內(nèi)蓄積其代謝產(chǎn)物經(jīng)胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)到母體再代謝【1】【2】輕易造成藥品中毒胎兒血液循環(huán)獨(dú)具特色：肝臟等多血，肺部少血藥品分布不均勻特殊人群里合理用藥第16頁（四）用藥時胎齡藥品對胚胎“全”或“無”式影響“全”—藥品全部或部分破壞胚胎細(xì)胞，胚胎早期死亡造成流產(chǎn)“無”—藥品并未損害胚胎或僅損害少許細(xì)胞，胚胎繼續(xù)發(fā)育，

不出現(xiàn)異常1受精后2周內(nèi)特殊人群里合理用藥第17頁胚胎器官分化發(fā)育階段，胚胎開始定向發(fā)育有害藥品作用后，即可產(chǎn)生形態(tài)上異常而形成畸形，稱為“致畸高度敏感期”2受精后3～8周內(nèi)（四）用藥時胎齡特殊人群里合理用藥第18頁3胎兒生長、器官發(fā)育、功效完善階段。神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和牙齒仍繼續(xù)分化受到有害藥品作用后，易使胎兒受損，還可表現(xiàn)為胎兒生長受限、低出生體重、功效行為異常、早產(chǎn)率增加等9周～足月（四）用藥時胎齡特殊人群里合理用藥第19頁特殊人群里合理用藥第20頁特殊人群里合理用藥第21頁特殊人群里合理用藥第22頁特殊人群里合理用藥第23頁（五）常見藥品對胚胎和胎兒不良影響

1、胚胎死亡:

妊娠前20天內(nèi)，胚胎處于細(xì)胞增殖早期，藥品損害常造成胚胎死亡\流產(chǎn)，如抗腫瘤藥。

2、畸形:

妊娠3周至3個月內(nèi)，細(xì)胞分化器官形成期，是藥品致畸最敏感階段。3、出血、溶血:

妊娠后期應(yīng)用香豆素類、或阿司匹林，可造成胎兒嚴(yán)重出血甚至死胎。

4、神經(jīng)系統(tǒng)損害:

中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。2023/4/2624特殊人群里合理用藥第24頁（五）常見藥品對胚胎和胎兒不良影響

5、其它不良影響

氨基糖苷類引發(fā)永久性耳聾和腎損害；四環(huán)素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙；氯丙嗪引發(fā)嬰兒視網(wǎng)膜病變；大量VitD造成新生兒血鈣過高、智力障礙。2023/4/2625特殊人群里合理用藥第25頁

回顧國內(nèi)外重大事件一、反應(yīng)停（沙利度胺）事件：

20世紀(jì)60年代初孕早期孕婦使用反應(yīng)停治療嘔吐，造成長骨缺損，如：無臂和腿，海豚畸形10000余例。2023/4/2626特殊人群里合理用藥第26頁

20世紀(jì)90年代統(tǒng)計，我國因?yàn)樗幤分旅@、致啞兒童約180萬，主要原因是抗菌藥品致聾。氨基甙類（慶大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳沖洗傷口也可致聾。2023/4/2627二、藥品性耳聾特殊人群里合理用藥第27頁三、己烯雌酚（DES）事件

20世紀(jì)60年代，用乙烯雌酚預(yù)防“妊娠毒血癥”孕婦，其女兒出現(xiàn)青春期陰道腺癌。2023/4/2628特殊人群里合理用藥第28頁妊娠期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)[1]孕婦誤服致畸或可能致畸藥品后，應(yīng)依據(jù)妊娠時間、用藥量等綜合考慮是否終止妊娠；[2]慢性疾病患者，應(yīng)在孕前進(jìn)行治療；孕婦患病則應(yīng)及時明確診療，給予合理治療；[3]必須用藥時，盡可能選擇對胎兒無損害或影響小藥品；可參考美國FDA妊娠藥品分級標(biāo)準(zhǔn)用藥2023/4/2629特殊人群里合理用藥第29頁4/26/202330[4]依據(jù)孕周大小即胎齡考慮用藥。妊娠早期(12周內(nèi))盡可能不用藥；[5]盡可能降低藥品可能損害程度。普通從調(diào)整用藥劑量著手，用最小劑量發(fā)揮最大治療效果；[6]盡可能防止聯(lián)適用藥，用結(jié)論比較必定“老藥”，防止用新藥。特殊人群里合理用藥第30頁小結(jié)妊娠期用藥，絕對安全治療藥品幾乎沒有；要防止無須要用藥，尤早期盡可能防止；用藥可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，盡可能采取預(yù)防辦法，以降低藥品對胎兒和孕婦危害程度特殊人群里合理用藥第31頁

FDA對妊娠期用藥分類A類：已證實(shí)這類藥品對胎兒無不良影響B(tài)類：動物及人體，未證實(shí)對胎兒有危害C類：對動物及人體無充分研究，或?qū)游锾河胁涣加绊憽５珜θ梭w尚無報道D類：可能對胎兒有危害，但治療孕婦疾病必要性超出其危害X類：證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用藥品2023/4/2632特殊人群里合理用藥第32頁妊娠期慎用治療藥品1、抗菌藥品

◆能夠安全使用：A類B類青霉素類，第三、四代頭孢◆慎用：C類慶大霉素◆禁用：D類氨基糖苷類（除慶大外）四環(huán)素類（妊娠中、晚期）磺胺藥

X類喹諾酮類2023/4/2633特殊人群里合理用藥第33頁妊娠期慎用治療藥品2、抗病毒藥

慎用：C類阿昔洛韋，齊多夫定禁用：D類金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥

B類：克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素B；

C類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素。2023/4/2634特殊人群里合理用藥第34頁

妊娠期慎用治療藥品4、抗高血壓藥

B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平；

C類：α阻斷藥，β阻斷藥，血管擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑(硝苯地平除外),

利尿藥，ACEI（C或D類）；

D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發(fā)育不全、新生兒腎功不全）。2023/4/2635特殊人群里合理用藥第35頁妊娠期慎用治療藥品5、抗心律失常藥和強(qiáng)心苷

B類：利多卡因

C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個月內(nèi)禁用）；2023/4/2636特殊人群里合理用藥第36頁妊娠期慎用治療藥品6、抗凝血藥和溶栓藥

C類：肝素（分子量大，不易經(jīng)過胎盤）；

D或X類：香豆素類；7、鎮(zhèn)痛藥

C類：阿片類、哌替啶；8、麻醉藥

C類，分娩前應(yīng)用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸；2023/4/2637特殊人群里合理用藥第37頁妊娠期慎用治療藥品

9、解熱鎮(zhèn)痛藥

C類：NSAIDs（妊娠早、中期）

D類：NSAIDs（妊娠后3個月)10、抗癲癇藥

C類：卡馬西平

D類：苯妥英鈉等其它11、鎮(zhèn)靜催眠藥

D類：苯二氮卓類（神經(jīng)發(fā)育異常、唇腭裂）2023/4/2638特殊人群里合理用藥第38頁妊娠期慎用治療藥品12、抗組胺藥

B類或C類：大多數(shù)抗組胺藥孕3個月內(nèi)禁用（如氯雷他定）X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發(fā)生率約7%）

13、止吐藥

B類：美克洛嗪，塞克洛嗪

C類：氯丙嗪，異丙嗪2023/4/2639特殊人群里合理用藥第39頁妊娠期慎用治療藥品14、抗甲狀腺藥X類：硫脲類15、性激素類X類：雄激素、女性激素16、降血糖藥

B類：胰島素

X類：磺酰脲類、雙胍類2023/4/2640特殊人群里合理用藥第40頁哺乳期用藥

幾乎全部藥品均能經(jīng)乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結(jié)合率低、解離度小堿性藥品在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。2023/4/2641特殊人群里合理用藥第41頁哺乳期用藥標(biāo)準(zhǔn)1、選藥慎重，權(quán)衡利弊。對可用可不用者盡可能不用，必須應(yīng)用時應(yīng)慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應(yīng)選擇對母嬰影響小、短效藥品、單劑療法。3、適時哺乳，預(yù)防蓄積。防止在血漿藥品濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害藥品時，應(yīng)暫時停頓哺乳。2023/4/2642特殊人群里合理用藥第42頁哺乳期禁用或慎用藥品1、抗菌藥品*

氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素,喹諾酮類磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品

碳酸鋰，BZ類，嗎啡，氯丙嗪2023/4/2643特殊人群里合理用藥第43頁4、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥品

雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其它

麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾2023/4/2644特殊人群里合理用藥第44頁特殊人群里合理用藥第45頁案例2張某，女，38歲，肺炎鹽酸左氧氟沙星注射液0.5ivgttqd第3d后改為頭孢克洛0.25tidX7d服藥期間發(fā)覺懷孕該怎么辦，繼續(xù)妊娠還是終止？

作業(yè)：元芳你怎么看？特殊人群里合理用藥第46頁小兒用藥

特殊人群里合理用藥第47頁內(nèi)容提要小兒生理特點(diǎn)1小兒用藥特點(diǎn)2

3小兒藥品應(yīng)用中常見問題特殊人群里合理用藥第48頁小兒生理特點(diǎn)

（一）小兒胃酸分泌低于成人，小腸吸收能力較強(qiáng)

（二）肝腎功效及一些酶系發(fā)育不完善，對藥品代謝級解毒功效較差。（三）小兒腎功較差，排泄能力弱（四）小兒血腦屏障不完善，藥品易經(jīng)過血腦屏障抵達(dá)神經(jīng)中樞。（五）年紀(jì)不一樣，對藥品反應(yīng)不一樣，藥品毒副作用有所差異。比如骨骼、牙齒、造血系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等

特殊人群里合理用藥第49頁

小兒用藥特點(diǎn)小兒用藥劑量計算（一）按體重計算：最基本方法。每日（次）劑量=患兒體重（Kg）×每日（次）每千克體重所需藥量。（二）按體表面積計算：更準(zhǔn)確，但比較復(fù)雜。每日（次）劑量=患兒體表面積（m2）×每日（次）每平方米體表面積所需藥量。（三）按年紀(jì)計算。（四）按成人劑量折算。

特殊人群里合理用藥第50頁

小兒用藥路徑特點(diǎn)口服給藥胃腸道吸收可因個體差異或藥品性質(zhì)不一樣而有很大差異，必要時可直腸給藥。注射給藥皮下或肌肉注射可因周圍血循環(huán)不足而影響吸收分布，普通新生兒不采取。含苯甲醇藥品臀部注射造成臀上肌肉麻痹。靜注靜脈給藥靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠，但必須考慮到液體容量、藥品制劑和靜脈輸注液體理化性質(zhì)及輸注速度等。局部用藥新生兒體表面積相對較成人大，皮膚角化層薄，局部用藥透皮吸收快而多，外敷于嬰兒皮膚上可引發(fā)中毒藥品有硼酸、六氯酚、萘、聚烯吡酮和水楊酸，故要預(yù)防透皮吸收中毒。特殊人群里合理用藥第51頁小兒藥品應(yīng)用中常見問題特殊人群里合理用藥第52頁

小兒慣用藥品選擇

（一）抗生素：

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有針對性使用，盡可能選取窄譜抗生素。通常應(yīng)用以一個抗生素為宜，防止聯(lián)適用藥，尤其是毒副作用大藥品。同時要注意藥品毒副作用。如一代頭孢和氨基糖苷類藥品等。還有抗生素抗菌譜寬窄，廣譜抗生素易致腸道菌群失調(diào)和消化功效紊亂等。（二)鎮(zhèn)靜藥：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高熱.興奮.煩躁不安.頻繁嘔吐等鎮(zhèn)靜藥使患兒得到休息，利于病情恢復(fù)。尤其注意觀察呼吸，以免發(fā)生呼吸抑制。

特殊人群里合理用藥第53頁小兒慣用藥品選擇（三）鎮(zhèn)咳.化痰.平喘藥：

呼吸道感染普通不用鎮(zhèn)咳藥，因?yàn)樾汉粑垒^窄，發(fā)生炎癥時粘膜腫脹，分泌物較多，咳嗽反射較弱，易出現(xiàn)呼吸困難。使用祛痰藥或霧化稀釋分泌物。注：1.氨溴索注射液用于霧化是不適應(yīng)；2.特布他林溶液劑用于霧化選擇性強(qiáng)，副作用小。（四）瀉藥和止瀉藥：

小兒腹瀉和便秘時都先調(diào)整飲食，必要時用緩瀉劑，止瀉藥普通不用。注：思密達(dá)不推薦用于細(xì)菌感染性腸炎。特殊人群里合理用藥第54頁小兒慣用藥品選擇（五）退熱藥：退熱藥用后觀察體溫和出汗情況，及時補(bǔ)充液體。對乙酰氨基酚、布洛芬比較安全。

（六）糖皮質(zhì)激素：使用指征明確，防止濫用。不可隨意減量或停藥以防反彈。長久使用影響蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝，抑制骨骼生長降低機(jī)體免疫力。布地奈德是較為安全。特殊人群里合理用藥第55頁老年人用藥

56特殊人群里合理用藥第56頁4/26/202357特殊人群里合理用藥第57頁

老年人生理、生化特點(diǎn)

各器官系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)：腦萎縮；大腦血流量下降；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，調(diào)整能力下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌降低，激素受體降低。心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加，心搏出量與心輸出量降低。消化系統(tǒng)：胃黏膜萎縮，胃腸運(yùn)動減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。58特殊人群里合理用藥第58頁呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)功效減弱，肺活量降低，殘氣量增加，動脈血氧分量也降低；泌尿系統(tǒng)：腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管排泄和重吸收功效均下降，致肌酐去除率降低。免疫系統(tǒng)：老年人胸腺萎縮，是血清中胸腺激素水平下降，免疫球蛋白也伴隨年紀(jì)增加而下降。其它：肌肉與體液降低，脂肪組織增加。59特殊人群里合理用藥第59頁60老年人藥動學(xué)方面改變1、藥品吸收老年人胃腸道活動減弱，吸收能力減低。2、藥品分布老年人清蛋白含量降低，在應(yīng)用與蛋白高度結(jié)合藥品如普萘洛爾能夠因結(jié)合量降低使血中游離濃度增高。3、藥品生物轉(zhuǎn)化肝臟生物轉(zhuǎn)化功效，隨年紀(jì)增加而對應(yīng)降低，這是因?yàn)橛泄πЦ渭?xì)胞數(shù)降低所致。4、藥品排泄伴隨年紀(jì)增加，即使神腎臟無改變，藥品排泄功效也會減弱。特殊人群里合理用藥第60頁611、藥品選擇（1）明確指征

嚴(yán)格掌握藥品指征，一定要對癥下藥，切忌濫用藥品。（2）降低藥品種類，恰當(dāng)選擇藥品及劑型

必須用藥時，應(yīng)選擇那些效高毒低、副作用小、安全性大藥品。而且用藥品種要少，非不得已盡可能防止各種藥品聯(lián)合應(yīng)用。

使用5種以下藥品時不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，適用6～10種時發(fā)生率為10%，11～15種時為28%，16～20種時高達(dá)54%；老年人用藥標(biāo)準(zhǔn)特殊人群里合理用藥第61頁2、給藥方案應(yīng)個體化，必要時應(yīng)TDM小劑量開始，逐步增加至最正確劑量依據(jù)我國藥典要求，60歲以上老年人，其用藥量相當(dāng)于成人用藥量3/4，不可自行增加用藥劑量。80歲以上，只能給予成人量1/2。62特殊人群里合理用藥第62頁633、恰當(dāng)聯(lián)適用藥

藥品不良反應(yīng)發(fā)生率隨用藥種類增加而增加聯(lián)適用藥應(yīng)保持警覺，在高血壓等心血管疾病及肝腎功效不全時尤應(yīng)注意。4、療程不宜過長，長久用藥應(yīng)定時隨訪5、降低和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥

特殊人群里合理用藥第63頁老年人慎用藥（1）抗生素

一代頭孢菌素、氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星）、萬古霉素、多粘菌素、氟康唑、磺胺類、喹諾酮類等，對腎功效有損害。鏈霉素類藥品對第八對腦神經(jīng)有損害作用；紅霉素類、利福平等對肝臟有負(fù)擔(dān)；對肝、腎有損害抗生素，防止使用或調(diào)整劑量使用。64特殊人群里合理用藥第64頁4/26/202365（2）降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，不然會造成腦卒中和心肌梗塞；血壓變異要小，普通選取一天一次長期有效降壓藥平穩(wěn)降壓，指南一