高血壓病的治療進(jìn)展專家講座

高血壓病治療進(jìn)展高血壓病的治療進(jìn)展第1頁(yè)概述定義流行病學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)高血壓病的治療進(jìn)展第2頁(yè)一定義高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)臨床綜合征，是最常見心血管疾病?？煞譃樵l(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓——高血壓病因不明，亦稱為高血壓病。占95%以上。繼發(fā)性高血壓——血壓升高是一些疾病一個(gè)臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立病因。占5%。高血壓病的治療進(jìn)展第3頁(yè)二流行病學(xué)高血壓病是一個(gè)世界性常見病，世界各國(guó)患病率高達(dá)10—20%，我國(guó)患病率(1991)高達(dá)11.26%，而且是逐年增高趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至，非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因79%，其中心血管病將占首位。在我國(guó)高血壓存在著“一高三低”情況，即：發(fā)病率高，全國(guó)大約13億人口，大約有1億4千萬(wàn)人患高血壓。知曉率低，城市為36.7%農(nóng)村為26.6%治療率低，城市為17.4%農(nóng)村為12.2%控制率低，城市為4.2%農(nóng)村為2.9%高血壓病的治療進(jìn)展第4頁(yè)三診療標(biāo)準(zhǔn)高血壓定義是人為，我國(guó)四次修訂高血壓定義，與當(dāng)前國(guó)際上兩個(gè)主要高血壓治療指南血壓分類基本一致。當(dāng)前我國(guó)采取國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即1999年2月出版WHO/ISH高血壓治療指南中將高血壓定義為：未服高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即診療為高血壓。依據(jù)血壓增高水平，可深入分為高血壓第1，2，3級(jí)。高血壓病的治療進(jìn)展第5頁(yè)表1血壓水平定義和分類(WHO/ISH)

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓正常血壓正常值1級(jí)高血壓(“輕度”)亞組：臨界高血壓2級(jí)高血壓(“中度”)3級(jí)高血壓(“重度”)單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓＜120＜130130～139140～159140～149160～179≥180≥140140～149＜80＜8585～8990～9990～94100～109≥110＜90＜90高血壓病的治療進(jìn)展第6頁(yè)

按危險(xiǎn)分層，量化地預(yù)計(jì)預(yù)后

血壓(mmHg)其它危險(xiǎn)原因和病史1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)原因Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)原因Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)原因或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危

中危

高危

極高危中危

中危

高危

極高危高危

極高危

極高危

極高危高血壓病的治療進(jìn)展第7頁(yè)心血管疾病危險(xiǎn)原因靶器官損害并存臨床情況Ⅰ、用于危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)原因●收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))●男性＞55歲●女性＞65歲●吸煙●總膽固醇＞5.72mmol/L●糖尿病●早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年紀(jì)男＜55歲，女＜65歲)Ⅱ、加重預(yù)后其它危險(xiǎn)原因●高密度脂蛋白膽固醇降低●低密度脂蛋白膽固醇升高●糖尿病拌微白蛋白尿●葡萄糖耐量減低●肥胖●以靜息為主生活方式●血漿纖維蛋白原增高●左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線)●蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)●超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈)●視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管疾病●缺血性卒中●腦出血●短暫性腦出血發(fā)作(TIA)心臟疾病●心肌梗死●心絞痛●冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建●充血性心力衰竭腎臟疾病●糖尿病腎病●腎功效衰竭(血肌酐濃度＞177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病●夾層動(dòng)脈瘤●癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變●出血或滲血●視乳頭水腫

表3影響預(yù)后原因高血壓病的治療進(jìn)展第8頁(yè)1.低危組：男性年紀(jì)＜55歲、女性年紀(jì)＜65歲，高血壓1級(jí)、無(wú)其它危險(xiǎn)原因者。2.中危組：高血壓2級(jí)或1—2級(jí)同時(shí)有1—2個(gè)危險(xiǎn)原因。3.高危組：高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，見有3種或更多危險(xiǎn)原因、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級(jí)，無(wú)其它危險(xiǎn)原因患者。4.極高危組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)原因或TOD，或高血壓1—3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。高血壓病的治療進(jìn)展第9頁(yè)診療與判別診療1.血壓測(cè)量高血壓診療有賴于血壓正確測(cè)定,必須以非藥品狀態(tài)下二次或二次以上非同日屢次重復(fù)血壓測(cè)定所得平均值為依據(jù),偶然測(cè)一次血壓增高不能診療為高血壓,必須重復(fù)和深入觀察。通常采取間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計(jì)方法或用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法。高血壓病的治療進(jìn)展第10頁(yè)2.判別診療：2.1一旦診療為高血壓，必須判別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓（SH）患病率只占高血壓人群5%左右，但對(duì)高血壓人群診療治療意義非常重大。這表現(xiàn)在：（1）診療原發(fā)性高血壓（EH）前提是除外SH可能。（2）SH一旦被確診部分病例可被手術(shù)治愈。（3）SH即使不能被手術(shù)治愈，也能做到有放矢地合理藥品治療。（4）SH如不能及時(shí)發(fā)覺治療，則致殘率及致死率較EH更為顯著。高血壓病的治療進(jìn)展第11頁(yè)2.2SH分類:(一)呼吸睡眠暫停綜合征(二)腎性1.實(shí)質(zhì)性疾病(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎(2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎(3)多囊腎(4)腎盂積水(5)腎素分泌性腫瘤(6)糖尿病性腎病(7)結(jié)締組織病高血壓病的治療進(jìn)展第12頁(yè)2.腎血管性(1)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良所致腎動(dòng)脈狹窄(2)動(dòng)脈粥樣硬化致腎動(dòng)脈狹窄(3)腎梗塞(4)多發(fā)性大動(dòng)脈炎致腎動(dòng)脈狹窄(5)腎動(dòng)脈血栓形成(6)腎動(dòng)脈夾層3.腎外傷(三)內(nèi)分泌性1.甲狀腺及甲狀旁腺(1)甲狀腺功效亢進(jìn)(2)甲狀腺功效減退(3)甲狀旁腺功效亢進(jìn)高血壓病的治療進(jìn)展第13頁(yè)2.腎上腺(1)庫(kù)欣綜合征(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生性征異常綜合征(4)嗜鉻細(xì)胞瘤(5)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)3.垂體：肢端肥大癥(四)神經(jīng)原性1.腦部腫瘤2.腦炎3.延髓型脊髓灰質(zhì)炎4.自主神經(jīng)功效異常5.腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤6.腦外傷高血壓病的治療進(jìn)展第14頁(yè)(五)機(jī)械性血流障礙1.動(dòng)靜脈瘺(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3.主動(dòng)脈縮窄4.動(dòng)脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六)外源性1.中毒高血壓病的治療進(jìn)展第15頁(yè)2.藥品(1)交感神經(jīng)胺類(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包含含酪胺高食物、干酪、紅酒)適用(3)避孕藥(4)大劑量強(qiáng)松(5)腎移植后用藥如Cyclosporine(6)大量甘草制劑攝入(七)其它1.妊娠毒血癥2.真性紅細(xì)胞增多癥3.燒傷高血壓病的治療進(jìn)展第16頁(yè)診療過(guò)程中需要注意幾個(gè)問(wèn)題(一)碰到高血壓患者,必須想到SH可能(二)掌握SH病理生理特點(diǎn)(三)認(rèn)真搜集與高血壓相關(guān)病史在采集病史時(shí)應(yīng)包含以下幾點(diǎn):

1.高血壓家族史2.高血壓患病時(shí)間,血壓最高最低值及平時(shí)水平3.高血壓類型(連續(xù)型或陣發(fā)性)4.夜尿增多及周期性麻痹史5.多汗、心悸及面色蒼白史6.尿痛、尿急及血尿史7.貧血及浮腫史

高血壓病的治療進(jìn)展第17頁(yè)

8.高血壓患者對(duì)不一樣類型降壓藥反應(yīng)9.避孕藥服用史及性發(fā)育史,包含月經(jīng)來(lái)潮史10.吸煙、飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式特點(diǎn)（四）體檢時(shí)注意與高血壓病因相關(guān)特點(diǎn)

1.立、臥位血壓測(cè)定2.四肢血壓及血管搏動(dòng)情況3.如有條件則作二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓觀察4.體型、面色及四至末梢溫度5.皮膚多汗及毛細(xì)血管情況6.面部及下肢浮腫有沒有7.第二性征發(fā)育情況(包含陰毛、乳房發(fā)育等)高血壓病的治療進(jìn)展第18頁(yè)

8.心率及心臟雜音9.血管雜音,包含鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩10.眼底檢驗(yàn)(五)常規(guī)化驗(yàn)要較全方面,有條件者最少包含以下幾點(diǎn)

1.血常規(guī)和尿常規(guī)2.血清鉀、鈉、氯離子濃度測(cè)定3.血清尿素氮及肌酐含量測(cè)定4.血糖含量測(cè)定5.血脂含量測(cè)定6.心電圖7.超聲心動(dòng)圖8.二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)9.夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)高血壓病的治療進(jìn)展第19頁(yè)(六)常見幾個(gè)SH臨床特點(diǎn)除高血壓外,每一個(gè)SH都有一定臨床特點(diǎn),先將主要幾個(gè)SH臨床特點(diǎn)分述以下,依據(jù)這些特點(diǎn),可確立其為某種SH可疑對(duì)象.

1.腎實(shí)質(zhì)病變：以腎小球腎炎、腎盂腎炎及糖尿病腎病為多見

1.1.急性腎小球腎炎(1)多見于青少年(2)有急性起病及鏈球菌感染史(3)有發(fā)燒、血尿、蛋白尿、浮腫史

1.2.慢性腎小球腎炎(1)既往有腎小球腎炎病史,或重復(fù)水腫史(2)有較顯著貧血、血漿白蛋白降低和有氮質(zhì)血癥而視網(wǎng)膜病變不顯著(3)蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前和蛋白尿連續(xù)而血壓增高不顯著高血壓病的治療進(jìn)展第20頁(yè)1.3.糖尿病腎?。翰徽撌?型或2型，均可發(fā)生腎損害而有高血壓，早期腎功效正常，僅有微量白蛋白尿，血壓也可能正常；病情發(fā)展，出現(xiàn)顯著蛋白尿及腎功效不全時(shí)血壓升高。1.4.慢性腎盂腎炎:(1)多發(fā)于婚育齡女性(2)重復(fù)發(fā)生尿路感染(3)詳查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及腎功效有利于判別2.腎血管性高血壓

(1)病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化性,在我國(guó)多為大動(dòng)脈炎(2)高血壓病程短,進(jìn)展快,多呈惡性高血壓表現(xiàn)(3)對(duì)普通降壓藥療效不好,服轉(zhuǎn)換酶抑制劑療效好(4)四肢血壓可能不對(duì)稱,血鉀可能偏低(5)頸部、腹部、腰部可能出現(xiàn)血管雜音高血壓病的治療進(jìn)展第21頁(yè)

3.內(nèi)分泌病變3.1.嗜鉻細(xì)胞瘤:

是由腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤分泌過(guò)量?jī)翰璺影匪l(fā)以血壓升高為主臨床綜合征.(1)血壓波動(dòng)顯著,可呈陣發(fā)性或連續(xù)性血壓升高,(2)陣發(fā)性血壓增高伴有心動(dòng)過(guò)速、頭痛(3)臨床癥狀多樣性：時(shí)而面色蒼白、潮紅、手足冰涼、濕熱、多汗、怕熱等(4)對(duì)普通降壓藥反應(yīng)差,而服α-受體阻滯劑療效好(5)在血壓增高期測(cè)定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高,CT、MRI可定位診療高血壓病的治療進(jìn)展第22頁(yè)3.2.原發(fā)性醛固酮增多癥:是因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引發(fā)醛固酮分泌過(guò)多所造成。(1)高血壓病程長(zhǎng),進(jìn)展慢,血壓多呈中等度升高(2)多有夜尿多及周期性麻痹史(3)血鉀低,以至心電圖出現(xiàn)U波(4)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：低血鉀,高血鈉,血漿腎素活性降低,醛固酮分泌增多(5)螺內(nèi)酯試驗(yàn)陽(yáng)性(6)超聲、放射性核素、CT、MRI可作定位診療高血壓病的治療進(jìn)展第23頁(yè)3.3.皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征)：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多所造成(1)血壓連續(xù)性升高,收縮壓舒張壓均中度升高(2)多有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等特點(diǎn)(3)二十四小時(shí)尿中17-羥及17-酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有利于診療4.其它4.1..主動(dòng)脈縮窄(1)上、下肢雙側(cè)血壓對(duì)稱,而上肢血壓顯著高于下肢,超出40mmHg時(shí)有意義(2)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,摸不清甚至消失(3)胸背及腰部血管雜音(4)胸片肋骨切跡高血壓病的治療進(jìn)展第24頁(yè)4.2.多囊腎：常有家族史，可在腎區(qū)捫及腫塊，腎盂造影或超聲波檢驗(yàn)有利于明確診療。4.3.睡眠呼吸暫停綜合征：是一個(gè)睡眠期間發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)呼吸紊亂。其主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，血壓增高，心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生冠心病、腦卒中和卒死。（呼吸暫停：即在7小時(shí)睡眠過(guò)程中，呼吸暫停超出30次，每次超出10秒種，同時(shí)伴有>4%血氧飽和度下降。高血壓病的治療進(jìn)展第25頁(yè)病因及危險(xiǎn)原因高血壓發(fā)病危險(xiǎn)原因

1體重超重與肥胖2飲酒3膳食高鹽高脂低鉀低鈣低動(dòng)物蛋白質(zhì)4職業(yè)與環(huán)境高血壓病的治療進(jìn)展第26頁(yè)1．體重超重和肥胖中國(guó)人群平均體重指數(shù)（kg/m2)中年男性約21-24.5，中年女性約21-25，人群體重指數(shù)差異對(duì)人群血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。比如，我國(guó)人群血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，地域差異很大，與人群體重指數(shù)差異相平行。我國(guó)10組人群前瞻性研究表明，基線時(shí)體重指數(shù)每增加1，5年內(nèi)發(fā)生確定高血壓（SBP≥160mmHg/或DBP≥95mmHg)危險(xiǎn)增高9%。中美心血管病流行病學(xué)合作研究顯示，基線時(shí)體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg,或服用降壓藥）危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。表明中國(guó)人群體重指數(shù)即使低于西方人群，但超重和肥胖依然是高血壓發(fā)病危險(xiǎn)原因，且近來(lái)人群體重指數(shù)均值及超重率有增高趨勢(shì)。高血壓病的治療進(jìn)展第27頁(yè)2飲酒

如以每七天最少飲酒一次為飲酒，則我國(guó)中年男性人群飲酒率約為30%-66%，女性飲酒率約為2%-7%。中美心血管病學(xué)合作研究表明男性連續(xù)飲酒與不飲酒者比較，4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)增高40%。高血壓病的治療進(jìn)展第28頁(yè)3膳食高鹽、高脂、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì)

(1)中國(guó)人群食鹽攝入量高于西方國(guó)家，北方約為天天12-18g，南方約為天天7-8g。膳食鈉攝入量與血壓水平有顯著相關(guān)性，在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓相關(guān)系數(shù)分別到達(dá)0.63及0.58。14組人群研究表明人群膳食中平均每人每日攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高2.0mmHg及1.2mmHg。高血壓病的治療進(jìn)展第29頁(yè)

(2)高脂飲食：據(jù)相關(guān)報(bào)道素食者血壓比肉食為主者低。肉食為主者遷移到素食為主地域吃肉量降低，與當(dāng)?shù)鼐用裣嗤?，血壓量降到?dāng)?shù)厝怂?；素食者改為肉食后血壓升高。吃魚多地域血壓水平較低。高血壓病的治療進(jìn)展第30頁(yè)

(3)INTERSALT研究對(duì)中國(guó)3個(gè)（北京，天津，廣西）人群數(shù)據(jù)分析表明：中國(guó)人群尿鈉/鉀比值高于其它研究人群，收縮壓隨年紀(jì)而上升斜率比其它人群大45%從而造成25-55歲間血壓上升較其它人群為快，提醒中國(guó)人群暴露于高鈉攝入量對(duì)血壓影響程度大于其它人群。高血壓病的治療進(jìn)展第31頁(yè)(4)

我國(guó)3組人群研究顯示：在膳食鈣攝入量低于中位數(shù)人群中，膳食鈉/鉀比值對(duì)血壓呈顯著正關(guān)聯(lián)，而在膳食鈣攝入量高于中位數(shù)人群中，則此種關(guān)聯(lián)不顯著，說(shuō)明我國(guó)膳食低鈣可能促進(jìn)鈉升血壓作用。高血壓病的治療進(jìn)展第32頁(yè)(5)14組人群研究表明人群平均每人天天攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)熱量百分比增加1個(gè)百分點(diǎn)，收縮壓及舒張壓均值分別降低0.9mmHg及0.7mmHg。高血壓病的治療進(jìn)展第33頁(yè)(6)

以上這些研究證據(jù)表明膳食高鹽是中國(guó)人群高血壓發(fā)病主要危險(xiǎn)原因，而低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì)膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓不良影響高血壓病的治療進(jìn)展第34頁(yè)4職業(yè)與環(huán)境在不一樣職業(yè)中，高血壓患病率有較顯著差異。腦力勞動(dòng)者血壓較體力勞動(dòng)者高，上海市1973年調(diào)查25歲以上各年紀(jì)組患病率，城市半腦力勞動(dòng)>城市體力勞動(dòng)>農(nóng)村，且有顯著差異。城市居民患病率較農(nóng)村居民為高。農(nóng)村血壓顯著上升年紀(jì)較市區(qū)人群遠(yuǎn)以上。提醒注意力需要高度集中、精神擔(dān)心而體力活動(dòng)又較少職業(yè)和對(duì)視覺、聽覺形成慢性刺激環(huán)境，可能是造成血壓增高原因。高血壓病的治療進(jìn)展第35頁(yè)治療非藥品治療藥品治療高血壓病的治療進(jìn)展第36頁(yè)非藥品治療非藥品治療也稱生活方式改進(jìn)，包含以下辦法：

1、直接針對(duì)高血壓危險(xiǎn)原因辦法:(1)控制體重，減肥；(2)增加體力活動(dòng)；(3)限制食鹽攝入，食鹽控制在5g</日；(4)限制飲酒；(5)情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。高血壓病的治療進(jìn)展第37頁(yè)2、控制其它心血管病危險(xiǎn)原因辦法：

(1)低脂飲食，如有高脂癥應(yīng)降脂治療；(2)禁煙；(3)有糖尿病者，應(yīng)治療糖尿病。3、合理飲食合理膳食。參考中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建設(shè)，可概括為兩句話：第一句是一、二、三、四、五；第二句是紅、黃、綠、白、黑。

高血壓病的治療進(jìn)展第38頁(yè)(1)一、二、三、四、五

一是指每日一袋牛奶，我國(guó)成年人每日需攝鈣800mg，但我國(guó)膳食普遍缺鈣，普通在每日500mg，每袋牛奶237mg，含鈣280mg，且較易吸收，牛奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并有輕度降血膽固醇作用。牛奶宜從一歲起開始，堅(jiān)持終生飲用。國(guó)外在孤兒院及中小學(xué)生對(duì)照研究中表明：兒童飲牛奶組身高比對(duì)照組高2.9-4.7cm，(與量相關(guān))，伴體格、智力改進(jìn)。對(duì)牛奶不易攝受者(乳糖不耐證)可從小量開始試用，經(jīng)過(guò)牛奶補(bǔ)鈣，有利于預(yù)防老年缺鈣所致骨質(zhì)疏松證、骨痛、龜背及骨折，對(duì)中年人來(lái)說(shuō)能夠抗動(dòng)脈粥樣硬化。

二是指每日250克左右碳水化合物，相當(dāng)于主食5兩。因人而宜。經(jīng)過(guò)調(diào)控主食，可調(diào)控血糖、血脂及體重。

三是指每日三份高蛋白食品，這是健康主要物質(zhì)基礎(chǔ)，不可忽略，也可增至四份，每份高蛋白食品相當(dāng)于：1兩瘦肉、2兩豆腐、一個(gè)雞旦、半兩黃豆、2兩魚、2兩雞或鴨肉。

四是指4句話：不咸不淡，有粗有細(xì)，三四五頓，七八分飽。

五是指每日500克蔬菜及水果補(bǔ)充維生素、微量元素(400g蔬菜、100g水果)。高血壓病的治療進(jìn)展第39頁(yè)(2)紅、黃、綠、白、黑

紅指紅葡萄酒每日飲50-100ml，紅葡萄酒能升高高密度脂蛋白膽固醇，減輕中老年人動(dòng)脈粥樣硬化。白葡萄酒、米酒、紹興酒也可，效果稍差。啤酒不能超出300ml，白酒不超出25ml。白酒最好是越少越好。

黃是指黃色蔬菜如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿及綠葉蔬菜。這些蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成維生素A。

綠是指綠茶，飲料中茶最高雅。綠茶中含有茶鄉(xiāng)酸最多，有較強(qiáng)抗氧自由基，抗動(dòng)脈粥樣硬化和防癌作用。

白指燕麥粉及燕麥片。據(jù)北京心腦血管醫(yī)院研究中心與中國(guó)農(nóng)科院協(xié)作研究證實(shí)，每日50g燕麥片煮粥，能使血膽固醇平均下降39mg%，甘油血脂下降76mg%。在糖尿病中尤顯著。

黑指黑木耳。1993年美國(guó)明尼蒙達(dá)心臟科醫(yī)師偶然發(fā)覺黑木耳顯著抗凝作用，黑木耳便風(fēng)靡全球。每日10-15克即有顯著抗血小板聚集，抗凝降膽固醇作用。在烹調(diào)中，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，以豆油抗動(dòng)脈粥樣硬化作用好。豆油與魚有類似作用。高血壓病的治療進(jìn)展第40頁(yè)

藥品治療

高血壓病的治療進(jìn)展第41頁(yè)一、當(dāng)代藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：

(1)從小劑量開始任何藥品開始治療時(shí)應(yīng)用適用最低劑量，降低副作用，假如單個(gè)藥品治療有效，但血壓控制不理想，只要患者能耐受，應(yīng)增加藥品劑量。(2)最好選取長(zhǎng)期有效制劑盡可能應(yīng)用每日一次二十四小時(shí)有效長(zhǎng)期有效制劑到達(dá)全天候治療。這種制劑優(yōu)點(diǎn)是病人順從性好，平穩(wěn)降壓，血壓大幅度波動(dòng)小，對(duì)降低主要心血管危險(xiǎn)條件及保護(hù)靶器官損害可能較短效制劑好，長(zhǎng)期有效制劑一日一次，二十四小時(shí)有效。(3)合理聯(lián)適用藥假如一個(gè)藥品療效差或不能耐受，當(dāng)前普通寧可加用小劑量第2個(gè)非同類藥品，而不是增加第1個(gè)開始藥品劑量，使第1及第2藥品都在小劑量范圍內(nèi)，則副作用較少。有時(shí)3-4種藥品聯(lián)合利用。高血壓病的治療進(jìn)展第42頁(yè)二、降壓藥品選擇——個(gè)體化

選擇哪種降壓藥品作為開始治療及維持降壓治療藥品，要考慮每個(gè)病人情況，要個(gè)體化，因?yàn)樾枰L(zhǎng)久甚至終生治療，所以降壓藥品選擇要個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，主要考慮以下幾點(diǎn)：

(1)病人存在心血管危險(xiǎn)原因；(2)有沒有靶器官損害，臨床心血管病，腎臟病及糖尿病等；(3)有沒有其它伴隨疾病影響某種降壓藥品應(yīng)用；(4)對(duì)病人存在其它情況，所用藥品有沒有相互作用；(5)降低心血管危險(xiǎn)證據(jù)有多少；(6)患者長(zhǎng)久治療經(jīng)濟(jì)承受能力怎樣。

高血壓病的治療進(jìn)展第43頁(yè)三．降壓治療目標(biāo)

(1)理想血壓水平：SBP〈135mmHg，DBP〈85mmHg。有糖尿病者應(yīng)降至120/80mmHg；(2)降壓目標(biāo)：逆轉(zhuǎn)靶器官損害,降低心血管事件及降低死亡率，提升生活質(zhì)量。高血壓病的治療進(jìn)展第44頁(yè)治療進(jìn)展利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑(ATⅡRA)α腎上腺能阻滯劑高血壓病的治療進(jìn)展第45頁(yè)利尿劑利尿劑降壓始于1948年，但因?yàn)楣騽┒拘院捅仨毤∪庾⑸?，無(wú)法推廣應(yīng)用。1957年氫氯噻嗪?jiǎn)柺溃?0多年來(lái)以雙氫克尿塞為主要噻嗪類利尿劑一直是降壓藥品主力軍之一，不論單用或與其它降壓藥品聯(lián)用，都有明確療效。幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，深入確定了它在降壓治療中地位。歐美幾個(gè)高血壓處理標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)都提議無(wú)并發(fā)癥高血壓病人，以利尿劑為首選藥品，直到最近美國(guó)JNC-VI次匯報(bào)（1997）仍主張無(wú)合并癥高血壓病人，以利尿劑及或β受體阻滯劑為一線藥品。高血壓病的治療進(jìn)展第46頁(yè)適應(yīng)癥：心力衰竭、老年病人、單純性收縮期高血壓、輕中度高血壓。禁忌癥：

痛風(fēng)注意限制使用：糖尿病、高脂血癥、性功效活躍年輕男性、妊娠。注意事項(xiàng)：

補(bǔ)鉀。代表藥品：

1、吲達(dá)帕胺--非噻嗪類利尿藥。除利尿作用外，還有鈣拮抗作用與心臟保護(hù)作用，降壓溫和，療效確切。對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無(wú)不良作用。為一長(zhǎng)期有效理想降壓藥。

2、雙氫克尿噻--噻嗪類利尿藥。經(jīng)濟(jì)廉價(jià)，6.25-12.5g/日，補(bǔ)鉀。高血壓病的治療進(jìn)展第47頁(yè)

β—阻滯劑β受體阻滯劑降壓安全、有效、價(jià)格廉價(jià)。大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，它可降低冠心病事件發(fā)生，對(duì)心梗含有二級(jí)預(yù)防作用。單用或聯(lián)適用藥均能夠，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI適用。高血壓病的治療進(jìn)展第48頁(yè)作用機(jī)制：β受體阻滯劑治療高血壓病作用方式仍未完全明了，Cruickshank及Prichard（1994）曾討論其作用可能機(jī)理，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素—血管擔(dān)心素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張劑前列環(huán)素，鈣、心房利鈉激素及壓力感受器重新調(diào)整等。無(wú)內(nèi)在擬交感活性（ISA）或血管擴(kuò)張性質(zhì)β受體阻滯劑降壓效應(yīng)是因?yàn)榻档托呐K排血量而不是降低周圍血管阻力。因?yàn)榉沁x擇性β受體阻滯劑阻滯周圍β2受體并升高周圍血管阻力（不能反抗α受體血管收縮作用），在降血壓上較β1選擇性阻滯劑效果差。一樣，含有中高度ISA制劑如Xamoterol降低心排血量較差對(duì)降血壓也較差。高血壓病的治療進(jìn)展第49頁(yè)作用時(shí)間：口服心得安在90分鐘內(nèi)即有顯著血壓下降。大多數(shù)制劑充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后大約2周左右血壓恢復(fù)到基線水平。藥品選擇：高度β1選擇性受體阻滯劑最有效如：倍他樂(lè)克、比索洛爾（博蘇）、氨酰心安高血壓病的治療進(jìn)展第50頁(yè)

聯(lián)適用藥：與利尿劑，鈣拮抗劑適用（如心痛定）可有良好降壓效果。與ACEI聯(lián)用，其效果不很滿意，可能因?yàn)檫@兩類藥品在降血壓機(jī)制上有共同之處，即作用于腎素—血管擔(dān)心素系統(tǒng)同一水平。通常β受體阻滯劑與雙氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，能夠增加降壓效果，而且能夠降低彼此副作用。

適應(yīng)癥：心絞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周圍血管病。

禁忌癥：哮喘及慢性阻塞性肺病，胰島素依賴性糖尿病，心臟傳導(dǎo)阻滯，運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者

高血壓病的治療進(jìn)展第51頁(yè)副作用：

①疲勞10-20%②肢體嚴(yán)寒10-20%③支氣管痙攣、胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等—不常見。④心力衰竭，肌肉痙攣，及血漿CPK皮疹對(duì)蜜蜂叮咬過(guò)敏反應(yīng)及青霉素樣反應(yīng)、細(xì)微顫動(dòng)等——少見。

注意事項(xiàng)：應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，長(zhǎng)久應(yīng)用數(shù)周或數(shù)月后，應(yīng)逐步減量停用，不然有反跳現(xiàn)象高血壓病的治療進(jìn)展第52頁(yè)鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。以及周圍血管病、妊娠期高血壓，高血壓合并糖尿病、糖耐量異常，高血壓病合并腎臟損害?？膳cACEI、β受體阻滯劑適用。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長(zhǎng)期有效制劑，比如非洛地平緩釋片5-10mg,每日一次；硝苯地平控釋片30mg，每日1次；氨氯地平5-10mg，每日1次；拉西地平4-6mg，每日1次；維拉帕米緩釋片120-240mg，每日1次，普通情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。高血壓病的治療進(jìn)展第53頁(yè)1、分類

（1）二氫吡啶類：心痛定、尼莫地平等（2）維拉帕米：異搏定（3）地爾硫卓類：恬爾心、合心爽高血壓病的治療進(jìn)展第54頁(yè)二氫吡啶類：心痛定、尼莫地平等

作用：主要是血管擴(kuò)張劑，尤其是周圍血管及冠狀動(dòng)脈，對(duì)心臟無(wú)顯著作用，因周圍血管擴(kuò)張使交感神經(jīng)反射性激活出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。副作用：因血管擴(kuò)張引發(fā)頭痛，臉面潮紅及心悸、踝部水腫（并非體液貯留而是局部微循環(huán)效應(yīng)）。

適應(yīng)癥：心血管疾病，以高血壓病為主，心絞痛、周圍血管病，糖耐量降低，不宜治療心律失常。高血壓病的治療進(jìn)展第55頁(yè)維拉帕米：異搏定

作用：擴(kuò)張血管、但對(duì)房室傳導(dǎo)，心率及（大劑量時(shí)）心臟收縮力有抑制作用。副作用：頭痛、臉面潮紅但較二氫吡啶類少見。便秘、房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用。適應(yīng)癥：室上性心動(dòng)過(guò)速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。高血壓病的治療進(jìn)展第56頁(yè)地爾硫卓類：恬爾心、合心爽

作用與副作用介于二氫吡啶類和維拉帕米之間。適用癥：治療心絞痛為主，也有降血壓活性，但差。高血壓病的治療進(jìn)展第57頁(yè)2、新一代鈣拮抗劑：CCB

新鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類，也有少數(shù)新維拉帕米或地爾硫卓類制劑，如Gallopemil等。下面介紹幾個(gè)新二氫吡啶類制劑：高血壓病的治療進(jìn)展第58頁(yè)

（1）氨氯地平——（洛活喜）

血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極微或沒有。吸收慢、生效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期35-50小時(shí)。

特點(diǎn)：

①作用時(shí)間長(zhǎng)，天天一次用藥即可②極少出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速③耐受性好④生物利用度高⑤血壓波動(dòng)小

適應(yīng)癥：主要用于治療高血壓，穩(wěn)定性心絞痛。可與β—阻滯劑、利尿劑適用。高血壓病的治療進(jìn)展第59頁(yè)（2）拜新通—為硝苯地平控釋劑型，口服利用度55-65%，2小時(shí)血漿濃度升高，6小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)。

特點(diǎn)：①口服可維持二十四小時(shí)，每日一次用藥即可；②起效快，降壓平穩(wěn)，血壓波動(dòng)??；③不易引發(fā)反射性心動(dòng)地速；④顯著改進(jìn)高血壓患者生活質(zhì)量，優(yōu)于氨氯地平。適應(yīng)癥：主要治療高血壓和冠心病。研究證實(shí)，長(zhǎng)久用藥能夠顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低新生粥樣硬化病灶出現(xiàn)。

高血壓病的治療進(jìn)展第60頁(yè)（3）非洛地平——（波依定）

特點(diǎn)：對(duì)血管亦有高度選擇性鈣拮抗劑，對(duì)冠脈、腦血管及外周血管都有擴(kuò)張作用，作用強(qiáng)度與硝苯地平相同。緩釋劑型，天天服用一次。適應(yīng)癥：主要用于輕、中度高血壓，亦可用于重癥高血壓病。高血壓病的治療進(jìn)展第61頁(yè)（4）尼莫地平——（尼達(dá)爾）

特點(diǎn)：

①對(duì)冠脈比對(duì)外周血管作用??；②親脂性比硝苯地平大，③經(jīng)過(guò)血腦屏障，選擇作用強(qiáng)；是唯一用于腦血管/中樞系統(tǒng)疾病藥品。適應(yīng)癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血。可緩解腦血管痙攣，保護(hù)腦細(xì)胞，改進(jìn)神經(jīng)損傷。高血壓病的治療進(jìn)展第62頁(yè)3、鈣拮抗劑在高血壓病治療中適應(yīng)癥：（1）各種類型高血壓?。?）尤其適適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管?。?）老年高血壓?。?）妊娠期高血壓（5）高血壓合并糖耐量異常（6）高血壓病合并腎臟損害可與利尿劑、β-阻帶劑，ACEI適用高血壓病的治療進(jìn)展第63頁(yè)ACEI—血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI能安全有效地降低血壓，當(dāng)前種類較多。其對(duì)降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)尤其有效。高血壓病的治療進(jìn)展第64頁(yè)

作用機(jī)制：腎素—血管擔(dān)心素—醛固酮系統(tǒng)（RAS）在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起主要作用，其中血管擔(dān)心素Ⅱ是主要效應(yīng)肽。ACEI抑制血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管擔(dān)心素Ⅱ，抑制滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。高血壓病的治療進(jìn)展第65頁(yè)

機(jī)理：

①抑制循環(huán)中腎素—血管擔(dān)心素Ⅱ系統(tǒng)；②抑制組織和血管擔(dān)心素Ⅱ系統(tǒng)；③降低神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放；④降低內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；⑤增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素形成；⑥醛固酮分泌降低，和或腎血流量增加，以降低鈉潴留。高血壓病的治療進(jìn)展第66頁(yè)

特點(diǎn)：

①逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用最強(qiáng)②有保護(hù)腎臟作用③改進(jìn)胰島素抵抗、對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作用。

副作用：干咳，占8-25%左右。為停藥主要原因?？赡芘c緩激肽降解降低相關(guān)。能增加動(dòng)物胎兒死亡，忌用于孕婦。最嚴(yán)重而罕見副作用為血管神經(jīng)性水腫。這兩種副作用各種ACEI都可發(fā)生，故認(rèn)為與緩激肽相關(guān)。高血壓病的治療進(jìn)展第67頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：①在降壓同時(shí)不降低心、腦、腎血流量。②無(wú)水鈉滯留作用；③不增加心率，優(yōu)于血管擴(kuò)張劑CCB；④無(wú)中樞作用；⑤耐受性好，無(wú)首過(guò)現(xiàn)象優(yōu)于硝酸鹽；⑥停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象優(yōu)于β-阻滯劑。高血壓病的治療進(jìn)展第68頁(yè)臨床利用ACEI特殊指征：

ACEI不但能用以治療輕中度或者嚴(yán)重高血壓，而且對(duì)一些特殊情況尤其有用：①高血壓并有左室肥厚—左室肥厚為高血壓病造成心血管事件一項(xiàng)主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因，所以不但要降血壓也要降低左室肥厚。②左室功效不全或心力衰竭；③心肌梗塞后及心室重構(gòu)；④糖尿病并有微量蛋白尿；⑤高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾氏現(xiàn)象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。⑥硬皮病高血壓危象；⑦透析抵抗腎性高血壓。高血壓病的治療進(jìn)展第69頁(yè)

ACEI應(yīng)用禁忌癥及各種慎用情況：

①妊娠高血壓絕對(duì)禁用ACEI，因可使胎兒畸形；②對(duì)嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高病人（利尿過(guò)分），常首次服用ACEI時(shí)發(fā)生血壓下降。此種病人應(yīng)提前1-2天停用利尿劑。③腎功效衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）高血壓病的治療進(jìn)展第70頁(yè)慎用：

①重度血容量降低；②重度主動(dòng)脈、二尖瓣狹窄；③限制性心包炎；④重度充血性心衰（4級(jí)）；⑤腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄；⑥原因未明腎功不全；⑦有血管雜音老年吸煙者；⑧服用非甾體抗炎類藥腎功不全者。高血壓病的治療進(jìn)展第71頁(yè)藥品相互作用：

老年病人常有腎功效損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥，若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥，ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功效衰竭。ACEI普通不與保鉀利尿藥適用以免高鉀血癥危險(xiǎn)。高血壓病的治療進(jìn)展第72頁(yè)代表藥品：

ACEI這組藥品盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。巰甲丙脯酸、開搏通、洛汀新、依那林、一平蘇、悅寧定、麥道心寧、蒙諾。高血壓病的治療進(jìn)展第73頁(yè)