鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座

第十九章鎮(zhèn)痛藥

（analgesics）鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第1頁(yè)請(qǐng)思索以下問(wèn)題:

1.在你生活過(guò)程中是否感受過(guò)疼痛?疼痛時(shí)你有什么樣反應(yīng)(行為和情緒)?

2.疼痛時(shí),你是否用過(guò)止痛藥?藥品名字是什么?

3.疼痛有什么樣生物學(xué)意義?生物體沒有痛覺行不行,為何?鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第2頁(yè)由組織損傷或潛在組織損傷而產(chǎn)生痛苦感覺。是傷害性刺激經(jīng)過(guò)痛覺傳入N傳至中樞，經(jīng)大腦皮質(zhì)綜合分析產(chǎn)生一個(gè)感覺。概述★疼痛定義鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第3頁(yè)分類1.軀體痛2.內(nèi)臟痛3.神經(jīng)性痛快痛(銳痛)慢痛(鈍痛)鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第4頁(yè)緩解疼痛藥品選擇性高，意識(shí)清醒，其它感覺不受影響。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，成癮。鎮(zhèn)痛藥（analgesics）：劇痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：鈍痛中樞外周鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第5頁(yè)鎮(zhèn)痛藥分類阿片生物堿類：?jiǎn)岱热斯ず铣涉?zhèn)痛藥：哌替啶1.阿片受體激動(dòng)劑4.阿片受體拮抗劑→納洛酮2.阿片受體部分激動(dòng)劑→噴他佐辛3.其它類鎮(zhèn)痛藥→布桂嗪鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第6頁(yè)阿片受體激動(dòng)藥鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第7頁(yè)（1）異喹啉類：如嗎啡和可待因→鎮(zhèn)痛好。如罌粟堿→無(wú)鎮(zhèn)痛作用可松弛平滑肌，擴(kuò)張血管（2）菲類：鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第8頁(yè)吸收：首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，注射給藥分布：結(jié)合型→約1/3游離型→全身、BBB、胎盤代謝：肝，嗎啡-6-葡糖醛酸(有活性)排泄：腎、乳汁、膽汁，半衰期約2-3h〔體內(nèi)過(guò)程〕*嗎啡（morphine）D鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第9頁(yè)代謝代謝糞作用部位檢測(cè)部位腸壁門靜脈藥品經(jīng)肝靜脈入全身循環(huán)上腔靜脈藥品經(jīng)肝門靜脈入肝臟小腸吸收藥品鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第10頁(yè)阿片受體

①丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)密度較高——與痛覺感受和整合相關(guān)。②邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高——與情緒、精神活動(dòng)相關(guān)。③中腦蓋前核與縮瞳相關(guān)。④延腦孤束核與咳嗽反射相關(guān)。⑤腦干極后區(qū)與惡心嘔吐相關(guān)。⑥迷走神經(jīng)背核、腸肌也有阿片受體存在。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第11頁(yè)孤兒阿片受體

孤兒阿片受體（N/OFQ受體，Nociceptin／OrphaninReceptor）特異性配體為：孤啡肽（Orphanin，OFQ或FQ）孤兒阿片受體－孤啡肽廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，與其它阿片受體分布相同。參加痛覺感受和調(diào)控：腦內(nèi)孤兒阿片受體－孤啡肽含有顯著抗阿片作用；脊髓水平對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛沒有影響。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第12頁(yè)

分型

腦內(nèi)主要存在3類阿片受體:即μ、κ、δ鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第13頁(yè)阿片受體分布邊緣系統(tǒng)藍(lán)斑核孤束核腦干極后區(qū)、孤束核迷走神經(jīng)背核中腦蓋前核→精神活動(dòng)及情緒→鎮(zhèn)咳、呼吸抑制→縮瞳→胃腸活動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室周圍導(dǎo)水管周圍→鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第14頁(yè)沖動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室周圍導(dǎo)水管周圍含腦啡肽神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受神經(jīng)元擬內(nèi)阿片肽鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制阿片受體P物質(zhì)受體鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第15頁(yè)〔藥理作用〕1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)4.內(nèi)臟平滑肌三鎮(zhèn)一抑制鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、抑呼吸4.免疫系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第16頁(yè)（1）鎮(zhèn)痛：強(qiáng)，選擇性高1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

連續(xù)性慢性鈍痛＞間斷性銳痛〔藥理作用〕①消除由疼痛引發(fā)情緒反應(yīng)。②嗜睡，精神朦朧，易喚醒③引發(fā)欣快癥（滿足感，飄飄欲仙）。中腦邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核（2）鎮(zhèn)靜→脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室周圍導(dǎo)水管周圍鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第17頁(yè)①↓呼吸中樞對(duì)CO2敏感性②抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞（3）抑制呼吸→表現(xiàn)：

頻率↓，潮氣量↓

中毒死亡主要原因抑制孤束核咳嗽中樞（4）鎮(zhèn)咳→縮瞳（針尖樣瞳孔）→惡心、嘔吐→（5）其它中腦蓋前核延髓催吐化學(xué)感受區(qū)鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第18頁(yè)平滑肌張力↑、推進(jìn)運(yùn)動(dòng)減弱→食糜經(jīng)過(guò)延緩;括約肌張力↑→腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)受阻；消化液分泌↓→食物消化減慢；中樞抑制→便意遲鈍。

⑤子宮→

④支氣管→②膽道→③泌尿道→2.內(nèi)臟平滑?。ù髣┝浚┦湛s→誘發(fā)哮喘延長(zhǎng)產(chǎn)程產(chǎn)婦禁用排尿困難，尿潴留誘發(fā)膽絞痛止瀉、便秘。①胃腸道→鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第19頁(yè)

瘦弱不堪：吸毒者胃腸道平滑肌和括約肌張力提升，蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)消化和吸收功效障礙，食欲不振，甚至完全喪失營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第20頁(yè)機(jī)制：抑制呼吸，升高體內(nèi)CO2→腦血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓↑（1）擴(kuò)張血管降低中樞交感張力→外周血管擴(kuò)張?bào)w位性低BP促進(jìn)組胺釋放，擴(kuò)張血管（2）腦血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓升高3.心血管系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第21頁(yè)4.免疫系統(tǒng)→抑制作用鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第22頁(yè)〔臨床應(yīng)用〕注意：細(xì)菌感染者應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素。1.鎮(zhèn)痛2.止瀉非細(xì)菌性、急慢性消耗性腹瀉3.心源性哮喘缺點(diǎn):易成癮劇痛、晚期癌癥痛內(nèi)臟絞痛心梗劇痛適用解痙藥鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第23頁(yè)急性左心功效不全肺水腫肺換氣功效降低呼吸困難CO2潴留呼吸急促、表淺（呼吸中樞）精神擔(dān)心嗎啡擴(kuò)血管，降低前后負(fù)荷降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第24頁(yè)3.心源性哮喘機(jī)制：（1）擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷。有利于肺水腫消除。（2）抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性，使急促表淺呼吸緩解。（3）鎮(zhèn)靜，消除患者焦慮恐懼情緒，降低耗氧。注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功效不全者禁用。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第25頁(yè)〔不良反應(yīng)〕治療量有惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、嗜睡等1.副反應(yīng)→2.耐受性及依賴性→成癮心理依賴性身體依賴性鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第26頁(yè)心理依賴性（Drugdependence)

藥品與機(jī)體相互作用所造成一個(gè)精神狀態(tài)，有時(shí)也包含身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一個(gè)強(qiáng)迫要連續(xù)或定時(shí)用該藥行為和其它反應(yīng)，為是要去感受它精神效應(yīng)，或是為了防止因?yàn)閿嗨幩l(fā)不舒適。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第27頁(yè)身體依賴性（Physicaldependence)

長(zhǎng)久使用依賴性藥品將使機(jī)體產(chǎn)生一個(gè)適應(yīng)狀態(tài)，這時(shí)必須有足夠量藥品，才能維持機(jī)體正常功效狀態(tài)，若突然斷藥，生理功效就會(huì)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)戒斷癥狀。亦稱生理依賴性。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第28頁(yè)成癮性（Addiction)

藥品依賴性使人產(chǎn)生一個(gè)內(nèi)在強(qiáng)迫感，為了享受用藥后“欣快”感和防止斷藥所引發(fā)戒斷癥狀，用藥者不顧一切不停地尋覓和使用藥（毒）品，此即成癮性。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第29頁(yè)①停用阿片類7天左右，可基本脫癮。

②替換療法。如單獨(dú)應(yīng)用美沙酮連續(xù)6～7天，可基本脫癮。

量大→昏迷、呼吸抑制，瞳孔極度縮小3.急性中毒治療→“針眼胳膊，針尖瞳孔”鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第30頁(yè)〔禁忌證〕4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者1.診療未明確急性腹痛2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛3.支氣管哮喘、肺源性心臟病鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第31頁(yè)鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第32頁(yè)

可待因codeine甲基嗎啡

作用與嗎啡相同，但強(qiáng)度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1／10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡1／4左右。用于中等程度疼痛和猛烈干咳。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第33頁(yè)〔體內(nèi)過(guò)程〕1.口服易吸收，注射給藥吸收快速，臨床慣用3.在肝臟代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶

(含有中樞興奮作用→中毒時(shí)發(fā)生驚厥原因)4.自腎排泄。少許自乳汁人工合成類鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine,度冷?。?/p>

2.可經(jīng)過(guò)血腦屏障、胎盤屏障鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第34頁(yè)

藥理作用特點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。2.無(wú)鎮(zhèn)咳、縮瞳作用。3.不引發(fā)便秘，也無(wú)止瀉作用。4.不延緩產(chǎn)程。5.解救中毒需適用抗驚厥藥鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第35頁(yè)*〔臨床應(yīng)用〕成癮輕，代替嗎啡應(yīng)用于各種劇痛。對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)配伍解痙藥品。分娩止痛，臨產(chǎn)前2-4小時(shí)內(nèi)不宜使用。鎮(zhèn)靜，降低麻醉藥品給藥量（2）心源性哮喘（4）人工冬眠：

哌替啶＋氯丙嗪＋異丙嗪＝人工冬眠合劑（1）鎮(zhèn)痛：（3）麻醉前給藥→鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第36頁(yè)〔不良反應(yīng)〕2.耐受性與依賴性：弱于嗎啡

1.治療劑量：同嗎啡（眩暈，出汗，口干，惡心，嘔吐，心動(dòng)過(guò)速及體位性低血壓。)3.急性中毒：昏迷、呼吸抑制，偶可見有中樞興奮癥狀（震顫，肌肉攣縮，反射亢進(jìn)，驚厥）

解救:納洛酮+巴比妥類鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第37頁(yè)藥品嗎啡哌替啶F25％40％～60％肝代謝嗎啡－6－葡糖醛酸哌替啶酸去甲哌替啶（中樞興奮）鎮(zhèn)痛11/7~1/10連續(xù)時(shí)間4～6h2～4h便秘＋少↑產(chǎn)程＋－，臨產(chǎn)前2～4h不用人工冬眠－＋（冬眠合劑）嗎啡與哌替啶作用比較鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第38頁(yè)哌替啶與嗎啡作用比較表

中樞作用作用嗎啡哌替啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜欣快呼吸抑制惡心嘔吐鎮(zhèn)咳瞳孔縮小弱有有無(wú)無(wú)平滑肌胃腸膽道膀胱括約肌支氣管子宮體位性低血壓反抗催產(chǎn)素?zé)o有有張力增高較弱無(wú)便秘鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第39頁(yè)口訣成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸，鎮(zhèn)咳慣用可待因，絞痛配伍阿托品。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第40頁(yè)藥名特點(diǎn)阿法羅定短效鎮(zhèn)痛藥芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥美沙酮口服與注射一樣有效?？勺鳛榻涑龁岱瘸砂a替換藥品。曲馬朵

布桂嗪中等強(qiáng)度鎮(zhèn)痛藥，不抑制呼吸、不產(chǎn)生便秘、不影響心血管功效，可成癮二氫埃托啡我國(guó)研制強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，用于嗎啡無(wú)效劇痛，精神依賴多見。過(guò)量中毒可致呼吸抑制。鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第41頁(yè)噴他佐辛（pentazocine，鎮(zhèn)痛新）二、阿片受體部分激動(dòng)藥〔特點(diǎn)〕(＋)k-R(－)μ-R→成癮性小

1.機(jī)制大劑量興奮心血管→HR↑BP↑2.作用↑兒茶酚胺濃度鎮(zhèn)痛=1/3嗎啡呼吸抑制=1/2嗎啡→各種慢性疼痛非麻醉藥管理范圍鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第42頁(yè)第3節(jié)其它類鎮(zhèn)痛藥1.鎮(zhèn)痛＜哌替啶，＞解熱鎮(zhèn)痛藥，阻斷腦內(nèi)DA-R，對(duì)連續(xù)性鈍痛效果很好；可用于痛經(jīng)和分娩止痛。顱壓高頭痛患者2.催眠作用→失眠性頭痛3.無(wú)成癮性羅通定（rotundine,顱通定）

鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第43頁(yè)第四節(jié)阿片受體拮抗劑2.本身無(wú)顯著藥理效應(yīng)及毒性。（1）嗎啡中毒者→0.4mg→翻轉(zhuǎn)嗎啡作用→嗎啡類藥品鎮(zhèn)痛藥急性中毒解救（2）嗎啡成癮者→誘發(fā)戒斷癥狀→成癮者診療納洛酮（naloxone）特點(diǎn)：1.拮抗阿片受體。阻斷嗎啡作用鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第44頁(yè)用藥標(biāo)準(zhǔn)阿司匹林可待因嗎啡哌替啶口服按時(shí)個(gè)體化輔助藥45鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第45頁(yè)“海洛因嬰兒”鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第46頁(yè)1.嗎啡適應(yīng)證是（）A.分娩止痛B.診療未明急腹痛C.顱腦外傷止痛D.急性外傷止痛E.腎絞痛D鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第47頁(yè)2.哌替啶禁用于（）A.人工冬眠B.分娩止痛C.顱腦外傷D.麻醉前給藥E.心源性哮喘C鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第48頁(yè)思索題

☆

嗎啡為何用于治療心源性哮喘而禁用于支氣管哮喘?

☆

試述嗎啡臨床應(yīng)用及其藥理學(xué)基礎(chǔ)？

☆

哌替啶與嗎啡在作用、應(yīng)用上有何異同？

課后討論題:嗎啡與阿司匹林在鎮(zhèn)痛方面有何異同?

鎮(zhèn)痛藥經(jīng)典知識(shí)專家講座第49頁(yè)毒品危害1.毀滅自己

百年