阿片類藥物專題知識(shí)宣教專家講座

阿片類藥品阿片類藥物專題知識(shí)宣教第1頁分類按藥品起源分類天然阿片生物堿：?jiǎn)岱?、可待因半合成衍生物：二乙酰嗎啡（海洛因）、雙氫可待因合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼族、噴他佐辛、美沙酮按藥品與阿片受體關(guān)系分類阿片受體激動(dòng)藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼族阿片受體激動(dòng)－拮抗藥以激動(dòng)為主：噴他佐辛、納布啡以拮抗為主：烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥：納洛酮阿片類藥物專題知識(shí)宣教第2頁阿片受體σ內(nèi)源性配體?-內(nèi)啡肽強(qiáng)啡肽Leu-腦啡肽內(nèi)啡肽Met-腦啡肽激動(dòng)劑嗎啡噴他佐辛DPDPE噴他佐辛芬太尼丁丙諾啡啡肽U50,488生理效應(yīng)脊髓以上鎮(zhèn)痛脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛焦慮呼吸抑制鎮(zhèn)靜行為異常致幻生理依賴縮瞳致癇作用刺激呼吸肌肉強(qiáng)直存在各種阿片受體，受體功效相互有重復(fù)一個(gè)生理功效受各種阿片受體調(diào)整阿片類藥物專題知識(shí)宣教第3頁阿片受體激動(dòng)藥激動(dòng)受體嗎啡、哌替啶、芬太尼族阿片受體激動(dòng)－拮抗藥激動(dòng)受體，也可激動(dòng)σ受體，對(duì)受體有不一樣程度拮抗噴他佐辛、納布啡阿片受體拮抗藥拮抗受體，對(duì)、也有拮抗作用納洛酮阿片類藥物專題知識(shí)宣教第4頁作用機(jī)制阿片類藥物專題知識(shí)宣教第5頁作用機(jī)制增強(qiáng)下行性抑制通路活性作用部位：中樞導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)（RVM）、前扣帶回下部、島葉、眶額皮質(zhì)、藍(lán)斑和腦干抑制上行性傷害性刺激傳導(dǎo)作用部位：脊髓背角神經(jīng)節(jié)突觸前（降低P物質(zhì)釋放）、突觸后外周作用客觀存在，但仍有爭(zhēng)議阿片類藥物專題知識(shí)宣教第6頁阿片類藥品藥代動(dòng)力學(xué)阿片類藥物專題知識(shí)宣教第7頁藥代動(dòng)力學(xué)——吸收口服靜脈肌肉硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔直腸內(nèi)鼻內(nèi)霧化皮下經(jīng)皮膚、粘膜、舌下阿片類藥品常見給藥路徑阿片類藥物專題知識(shí)宣教第8頁靜脈注射無吸收過程，肺首過效應(yīng)經(jīng)皮膚給藥適合用于低分子量、高度脂溶性藥品，如芬太尼芬太尼釋放量與局部皮膚情況（如血流量）相關(guān)血藥濃度在14～24h到達(dá)平穩(wěn)，作用連續(xù)時(shí)間達(dá)72h阿片類藥物專題知識(shí)宣教第9頁藥代動(dòng)力學(xué)——分布理化性質(zhì)非離子化百分比：阿片類藥品呈弱堿性，溶于溶液時(shí)解離為質(zhì)子化和游離堿（非離子）成份，其相對(duì)百分比取決于pH和pKa，游離堿脂溶性較高脂溶性高脂溶性有利于阿片類藥品轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)協(xié)力非離子化、未結(jié)合藥品易向組織彌散脂溶性和蛋白結(jié)協(xié)力影響阿片類藥品起效速度阿片類藥物專題知識(shí)宣教第10頁阿片類藥物專題知識(shí)宣教第11頁藥代動(dòng)力學(xué)——生物轉(zhuǎn)化及消除生物轉(zhuǎn)化多數(shù)在肝臟，唯有瑞芬例外1相：氧化，還原；2相：結(jié)合反應(yīng)部分藥品代謝產(chǎn)物含有活性消除：腎臟阿片類藥物專題知識(shí)宣教第12頁各個(gè)藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)——嗎啡水溶性，肺首過效應(yīng)較小離子化程度高（80~90％）進(jìn)出血腦屏障遲緩（起效遲緩）20~40%和血漿白蛋白結(jié)合肝臟內(nèi)生物轉(zhuǎn)化、腎臟消除Morphine-3-glucuronide(M3G)（90%）無鎮(zhèn)痛作用，甚至有嗎啡拮抗作用能夠解釋嗎啡個(gè)體差異和嗎啡抵抗Morphine-6-glucuronide(M6G)（10%）激動(dòng)受體效能強(qiáng)于嗎啡體內(nèi)積聚可產(chǎn)生并發(fā)癥，尤其在腎功效不全時(shí)阿片類藥物專題知識(shí)宣教第13頁各個(gè)藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)——哌替啶脂溶性高于嗎啡，靜注后肺攝取約65%離子化程度高（>90%)蛋白結(jié)合率較高，70%結(jié)合于血漿中1酸性糖蛋白在肝臟內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，腎臟消除產(chǎn)物去甲哌替啶（Normeperidine）鎮(zhèn)痛作用約為哌替啶1/2毒性作用（抽搐）約為哌替啶2倍半衰期長(zhǎng)于哌替啶阿片類藥物專題知識(shí)宣教第14頁各個(gè)藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)——芬太尼高度脂溶性，肺臟首過攝取75％80％與血漿蛋白結(jié)合，且很大一部分（40％）被紅細(xì)胞攝取在肝臟生物轉(zhuǎn)化經(jīng)脫羥作用和羥化代謝代謝產(chǎn)物為去甲芬太尼阿片類藥物專題知識(shí)宣教第15頁各個(gè)藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)——阿芬太尼血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90%在生理pH下，90%以非離子化形式存在，所以快速透過血腦屏障，起效快肝臟生物轉(zhuǎn)化氧化脫羥基、脫甲基、芳香環(huán)羥基化代謝產(chǎn)物為葡萄糖醛酸產(chǎn)物代謝產(chǎn)物幾乎沒有阿片活性藥品代謝酶活性有顯著個(gè)體差異阿片類藥物專題知識(shí)宣教第16頁

生理pH下，舒芬太尼pKa與嗎啡相同（8.0），只有小部分（20％）以非游離形式存在舒芬太尼脂溶性為芬太尼2倍，肺臟對(duì)舒芬太尼攝取與芬太尼相同與血漿蛋白高度結(jié)合（93％）代謝路徑與阿芬太尼相同各個(gè)藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)——舒芬太尼阿片類藥物專題知識(shí)宣教第17頁高脂溶性，起效快與血漿1酸性糖蛋白高效結(jié)合生物轉(zhuǎn)化及消除血和組織中特異性酯酶水解代謝產(chǎn)物效力為瑞芬0.001～0.003倍經(jīng)腎臟消除肝腎功效不全對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)無顯著影響各個(gè)藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)——瑞芬太尼阿片類藥物專題知識(shí)宣教第18頁慣用阿片類藥品藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)iv/im等效劑量（mg）po等效劑量（mg）達(dá)峰時(shí)間（min）連續(xù)時(shí)間（h）消除半衰期（h）嗎啡103030～603～42哌替啶753005～72～33～4芬太尼0.1－3～50.5～13～4舒芬太尼0.01～0.02－3～50.5～12.5～4阿芬太尼1－1.5～20.2～0.31.5瑞芬太尼0.04－1.5～20.1～0.29min阿片類藥物專題知識(shí)宣教第19頁時(shí)量相關(guān)半衰期（CSHT）在一個(gè)藥品輸注到達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)，在不一樣輸注時(shí)間后停頓給藥，藥品濃度降低50％所需要時(shí)間。阿片類藥物專題知識(shí)宣教第20頁慣用阿片類藥品CSHT阿片類藥物專題知識(shí)宣教第21頁適合連續(xù)靜脈輸注阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼不適合連續(xù)靜脈輸注芬太尼嗎啡阿片類藥物專題知識(shí)宣教第22頁阿片類藥品對(duì)各系統(tǒng)作用阿片類藥物專題知識(shí)宣教第23頁心血管系統(tǒng)心肌收縮力大多數(shù)阿片類藥品對(duì)心肌收縮力影響不大哌替啶存在負(fù)性肌力瑞芬太尼可降低心肌收縮力心率哌替啶增加心率與阿托品有相同大劑量嗎啡、芬太尼族藥品心動(dòng)過緩阿片類藥物專題知識(shí)宣教第24頁血壓通常下降，與以下原因相關(guān)心率下降交感張力下降引發(fā)SVR下降組胺釋放：?jiǎn)岱?、哌替啶麻醉過深合并用藥：吸入麻醉藥、苯二氮卓類、血管擴(kuò)張藥品等阿片類藥物專題知識(shí)宣教第25頁呼吸系統(tǒng)抑制通氣主要降低呼吸頻率抑制機(jī)體對(duì)高碳酸血癥反應(yīng)阿片類藥物專題知識(shí)宣教第26頁阿片類藥品對(duì)呼吸抑制程度與以下原因相關(guān)劑量過大年紀(jì)：老年、新生兒或嬰兒合并用藥：吸入麻醉藥、苯二氮卓類（東莨菪堿、氟哌啶醇、可樂定不影響）疼痛肝功效不全腎功效不全：?jiǎn)岱却x產(chǎn)物M6G阿片類藥物專題知識(shí)宣教第27頁胸壁強(qiáng)直對(duì)通氣抑制舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼組胺釋放引發(fā)支氣管痙攣嗎啡、哌替啶阿片類藥物專題知識(shí)宣教第28頁中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用不伴有意識(shí)喪失對(duì)于傷害性疼痛有效，但對(duì)神經(jīng)病理性疼痛效果差阿片類藥品作為麻醉藥？不可預(yù)測(cè)性及不穩(wěn)定性降低吸入麻醉藥MAC值阿片類藥品增強(qiáng)異丙酚催眠作用阿片類藥物專題知識(shí)宣教第29頁EEG大劑量使用時(shí)可引發(fā)波或一過性孤立性尖波大劑量芬太尼罕有癲癇樣發(fā)作哌替啶可增加驚厥發(fā)生率腦血流和腦代謝通常阿片類藥品降低腦氧耗及腦血流，但作用較小顱內(nèi)壓普通影響小大腦自動(dòng)調(diào)整功效受損情況下，嗎啡（0.2mg/kg）或芬太尼（2ug/kg）均中等程度增加ICP

阿片類藥物專題知識(shí)宣教第30頁消化系統(tǒng)胃排空延遲增加膽道壓力及Oddi括約肌張力惡心嘔吐腸道蠕動(dòng)減慢，引發(fā)便秘阿片類藥物專題知識(shí)宣教第31頁內(nèi)分泌效應(yīng)機(jī)體應(yīng)激情況下會(huì)使應(yīng)激激素水平增加（兒茶酚胺、抗利尿激素、氫化可松等），并加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性阿片類藥品能夠抑制應(yīng)激激素水平升高，尤其是芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼及阿芬太尼，對(duì)缺血性心臟病患者更有益處嗎啡能夠預(yù)防ACTH升高，但因?yàn)槠浣M胺釋放作用，激活腎上腺髓質(zhì)釋放機(jī)制，增加兒茶酚胺釋放阿片類藥物專題知識(shí)宣教第32頁其它作用縮瞳作用體溫調(diào)整與寒戰(zhàn)：哌替啶是唯一有效中止或減弱寒戰(zhàn)阿片類藥品瘙癢癥尿儲(chǔ)留過敏耐