血管性認知功能障礙2

血管性認知功能障礙2第1頁/共48頁一、血管性認知功能障礙概念指由腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、顯性(如急性腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征。第2頁/共48頁在臨床工作中，我們主要是對顯性腦血管病導致的血管性癡呆比較重視，而對于顯性或非顯性的腦血管病及血管性危險因素導致的認知功能障礙卻重視不夠。而這部分病人（VCIND）卻是我們防治的重點。第3頁/共48頁VCI的意義VCIND是血管性癡呆的早期階段，是一種可以預防、可延緩的認知功能損害進程，甚至可以逆轉的綜合征。因此，在VCI發(fā)展到血管性癡呆之前，做到早期預防、早期診斷、早期治療，阻止病情進展，這無疑對預防和控制血管性癡呆的發(fā)生和發(fā)展有重要的現(xiàn)實意義。第4頁/共48頁實際上VCIND的發(fā)病率遠遠高于VD,VD的發(fā)病率僅僅是冰山的一角。VDVCIND第5頁/共48頁Stroke.2007;38:1396-1403認知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)認知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強有力的預測因子第6頁/共48頁Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治療的臨床試驗中關注認知功能并把它作為重要的預后指標。把認知功能的地位提升至一個前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念第7頁/共48頁非軀體功能康復軀體功能康復卒中后：非軀體VS軀體康復同等重要功認知能損害抑郁肢體殘疾第8頁/共48頁認知功能障礙的危險因素人口學因素年齡、性別、家族史等生活習慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等遺傳學因素載脂蛋白E4、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等個人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險因素動脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病可干預因素不可干預因素第9頁/共48頁VCI的診斷《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第10頁/共48頁VCI的程度診斷《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第11頁/共48頁病因診斷標準第12頁/共48頁診斷標準：VCI的分類診斷標準第13頁/共48頁診斷標準：VCI的分類診斷標準《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第14頁/共48頁診斷標準：VCI的分類診斷標準《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第15頁/共48頁診斷標準：VCI的分類診斷標準《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第16頁/共48頁血管性認知功能障礙治療現(xiàn)狀一級預防二級預防藥物治療非藥物治療第17頁/共48頁發(fā)達國家心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率在下降中國的心腦血管疾病發(fā)病在上升2010-10-WHO什么原因？第18頁/共48頁時間分布

西方發(fā)達國家自20世紀70年代初腦卒中發(fā)病率就已呈下降的趨勢。多數(shù)發(fā)展中國家、東歐和前蘇聯(lián)，腦卒中死亡率不僅沒有下降反而持續(xù)上升。中國的腦卒中死亡率在20世紀80和90年代呈明顯上升趨勢，近10多年有升有降相對穩(wěn)定。第19頁/共48頁預防西方發(fā)達國家一級預防及二級預防做得好。而我們國家隨著生活水平的提高，人口老齡化的發(fā)展，心腦血管疾病的風險因素增加了，但是心腦血管疾病一二級預防卻不能跟上，因此發(fā)病率就升高了。從這個圖表我們得到一個啟示：我們必須重視VCI的一級和二級預防，只有一級、二級預防做好了，VCI的發(fā)病率才會下降。第20頁/共48頁預防一級預防

通過控制腦血管病的危險因素，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級預防的根本途徑指南推薦：降壓治療和對中年高膽固醇血癥進行降脂治療能改善認知功能或防止認知功能下降，應盡早干預以預防VCI的發(fā)生。血糖管理對于VCI的預防可能有益，但需要進一步的大規(guī)模臨床試驗證實。第21頁/共48頁二級預防

對于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI的患者，進行血管危險因素的干預以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進展第22頁/共48頁缺血性腦卒中是VCI的重要危險因素，2016年7月中國缺血性腦卒中風險評估量表專家共識就提出，早期預防是減少腦卒中疾病負擔的最佳途徑。風險評估是識別腦卒中發(fā)生、復發(fā)的高危人群，明確預防重點的有效工具，對腦卒中一、二級預防具有重要的意義。第23頁/共48頁缺血性腦卒中一級預防風險的評估推薦量表改良的弗明漢卒中量表匯集隊列方程卒中風險計算器心房顫動患者缺血性卒中發(fā)生風險與抗凝風險評估量表CHADS2HAS-BLED

通過這些量表來確定需抗血小板聚集或抗凝治療，以減少卒中的發(fā)生。第24頁/共48頁第25頁/共48頁第26頁/共48頁第27頁/共48頁第28頁/共48頁缺血性腦卒中二級預防風險的評估推薦量表推薦ABCD評分系統(tǒng)對TIA患者進行卒中風險評估推薦Essen量表和SPI-2量表評估缺血性卒中患者長期復發(fā)風險第29頁/共48頁第30頁/共48頁第31頁/共48頁第32頁/共48頁麥角堿類臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學支持）銀杏葉制劑都可喜中藥治療認知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學證據(jù)膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛尼莫地平非典型的抗精神病藥物

第33頁/共48頁指南推薦：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于輕中度VD的患者認知功能有輕度的改善作用，可用于VD的治療，但對VCIND的治療作用有待大規(guī)模的臨床試驗證實。治療精神行為癥狀應首選非藥物治療，使用非典型抗精神病藥物時應充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險。第34頁/共48頁探索認知功能障礙的非藥物治療為什么要探索非藥物治療？導致認知功能損害原因眾多，除少數(shù)疾病能進行病因治療外，大多數(shù)治療方法屬于修飾性治療癡呆中晚期的患者精神行為癥狀異常突出，使用抗精神病類藥物可加速智力的損害，增加腦血管病及死亡的風險改善認知功能障礙的藥物較昂貴，很多患者無能力負擔長期的藥費，并且部分病人不能耐受藥物治療，藥物治療不能延緩病程第35頁/共48頁非藥物治療能解決什么問題？保存基本能力延緩病情進展協(xié)助控制精神與行為癥狀第36頁/共48頁非藥物治療的方法現(xiàn)實定向治療

回憶治療音樂治療環(huán)境治療運動治療行為心理治療支持性心理治療第37頁/共48頁現(xiàn)實定向治療癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)定向力障礙，而現(xiàn)實定向治療就是要幫助患者減輕對所處的時間、地點和人物定向障礙的一種方法。Meta分析顯示，現(xiàn)實定向組與隨機對照組比較，記憶力、定向力明顯改善。CarrionC.DementGeriatrCognDisord2013第38頁/共48頁音樂療法讓患者傾聽音樂或從事音樂活動，如唱熟悉的歌、聽簡單的音樂。音樂可直接作用于大腦皮層，使興奮和抑制趨于平衡，使心理防御機制得到改善。

有作者對過去15年的音樂療法進行meta分析，結果提示：音樂療法對老年癡呆患者的破壞性行為有中等大小的影響，對焦慮和抑郁情緒有明確的調(diào)節(jié)作用。ChangeYS.JClinNURE.2015第39頁/共48頁回憶療法通過用患者過去的照片、音樂、電影資料或其他主題完成?；貞洴煼ǖ哪康氖窃鲞M相互作用的范圍，甚至建立一種新的關系，傳遞積極的情感（樂趣），并促進患者的自我意識。

McClamTD.HarvRevPsychiatry2015第40頁/共48頁行為療法行為療法是指把心理治療知識應用到實驗心理學的整個范圍內(nèi)。目的是通過自發(fā)反應和經(jīng)典的條件反射方法，模范學習能建立良好的操作行為和情感狀態(tài)。大多數(shù)治療方法是用自發(fā)反應方法，通過改變目前行為的情景，或通過積極的或消極的（懲罰、撤銷）方法來影響患者的行為。治療目的是恢復已喪失的技能，減少干擾行為，減輕伴隨的精神癥狀。第41頁/共48頁支持性心理治療主要是利用如建議、勸告和鼓勵等方法來對患者進行治療。治療的目標是維護或提升患者的自尊感，盡可能減少癥狀的反復，以最大限度提升患者的適應能力。RovnerBW.ContempClinTriats.2013第42頁/共48頁環(huán)境療法通過對患者的物質環(huán)境和社會環(huán)境的改變，以減輕癥狀，提高生存能力。主要是通過：1、減少環(huán)境因素對患者的刺激2、協(xié)助患者保留殘留功能，增加生活便利性第43頁/共48頁光療目前認為老年癡呆與下丘腦視交叉上核的生理節(jié)律起博器有關，明顯受到環(huán)境光照及褪黑素的影響。同時，認知功能障礙患者常表現(xiàn)為晚夜間癥狀明顯加重。研究表明，日光浴或在光線不充足的情況下，如居室環(huán)境陰暗，陰雨天等使用日光燈可以代替日光使患者的認知缺陷及睡眠有明顯的改善。第44頁/共48頁行為心理治療通過歸納總結誘發(fā)患者精神行為異常的誘發(fā)原因，避免誘發(fā)原因的刺激以達到降低發(fā)生頻率，減輕嚴重程度為目的。第45頁/共48頁運動療法是指以運動學、生物學和身高、神經(jīng)發(fā)育學為基本原理，采用主動和（或）被動的運動，通過改善、代償和替代的途徑，來糾正軀體、生理、心理和精神功能障礙、提高健康水平的一類康復治療技術。理論依