完整微生物標(biāo)本的正確采集運(yùn)送

臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)流程標(biāo)本

涂片培養(yǎng)

鑒定

藥敏試驗(yàn)

發(fā)報(bào)告目前一頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)細(xì)菌鑒定如何認(rèn)識細(xì)菌？

形態(tài)學(xué)檢查生物化學(xué)檢查法免疫學(xué)檢查法分子生物學(xué)檢查法生物學(xué)檢查法目前二頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)細(xì)菌分類涂片鏡檢目前三頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)臨床標(biāo)本的規(guī)范采集與處理是細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化的開始目前四頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)標(biāo)本采集原則

發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查采集的時(shí)間應(yīng)在疾病早期、急性期和癥狀典型時(shí)，盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，必須從實(shí)際感染部位得到臨床標(biāo)本，減少或避免機(jī)體正常菌群及其他雜菌污染必須取得足夠量的標(biāo)本，以滿足培養(yǎng)的要求目前五頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)標(biāo)本采集原則

標(biāo)本采集后立即送檢，床旁接種可提高病原菌檢出率盛標(biāo)本的容器須用商品無菌盒或經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑送檢標(biāo)本必須注明姓名、年齡、性別、取材部位、臨床診斷和檢驗(yàn)項(xiàng)目，以便實(shí)驗(yàn)室能正確選用相應(yīng)的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境，必要時(shí)應(yīng)注明選用何種抗菌藥物目前六頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血培養(yǎng)的范圍（美國CUMITECH規(guī)定）病人體溫：≥38℃≤36℃

WBC計(jì)數(shù)：≥10000≤1000以上四條任意一條符合，送血培養(yǎng)標(biāo)本血液細(xì)菌培養(yǎng)（血培養(yǎng)）目前七頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血培養(yǎng)的范圍（國內(nèi)）不明原因的發(fā)熱（大于38℃）或低溫（小于36℃）寒戰(zhàn)、休克、僵直嚴(yán)重的局部感染（腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染等）白細(xì)胞增多（特別有“核左移”,未成熟的或桿狀核的白細(xì)胞）粒細(xì)胞減少血小板減少皮膚粘膜出血多器官衰竭CRP/PCT升高心率異常加快，低血壓或者高血壓，呼吸頻率加快等目前八頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)何時(shí)采集

抗菌藥物治療前開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)（寒戰(zhàn)前或后）

當(dāng)懷疑心內(nèi)膜炎(出現(xiàn)低熱)

嚴(yán)重的局部感染

目前九頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)03060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平目前十頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)采血次數(shù)與間隔(1)急性感染患者:

立即分別從兩臂采2份血樣(2)感染性心內(nèi)膜炎患者:24h內(nèi)采血3次（6次），每次間隔不少于30分鐘(3)發(fā)熱原因不明患者:24h內(nèi)再采血2（3）次，間隔不少于60分鐘，如陰性應(yīng)繼續(xù)送檢目前十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血循環(huán)中的細(xì)菌有“暫時(shí)性”、“持續(xù)性”一過性的菌血癥，細(xì)菌僅在外周血中持續(xù)數(shù)秒共生菌、復(fù)數(shù)菌提高檢出率、減少漏檢，判斷病原為何要多次采血？目前十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)采血部位多次采血時(shí)，應(yīng)在不同部位進(jìn)行切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本避免由插管或?qū)Ч苋?biāo)本極易由表皮葡萄球菌造成污染消毒劑的作用時(shí)間！目前十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)標(biāo)本采集步驟目前十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求和拒收標(biāo)準(zhǔn)目前十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)采血量成年人采血量為10～20ml,嬰幼兒為1～2ml，兒童3～5ml血液標(biāo)本與培養(yǎng)基之比1:5-1:10為宜成人血液中含有的菌量<=10cfu/ml兒童血液中含有的菌量100～1000cfu/ml目前十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)需氧瓶和厭氧瓶對常規(guī)血培養(yǎng)，建議采需氧和厭氧的一套血培養(yǎng)瓶當(dāng)采血量不能滿足推薦的血量時(shí)，需氧培養(yǎng)優(yōu)先先注入哪個(gè)瓶？目前十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)影響陽性標(biāo)本檢測的因素

絕對需氧菌苛養(yǎng)菌？1.細(xì)菌兼性厭氧菌生長因子X，V

微需氧菌維生素B6，K3

絕對厭氧菌目前二十頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)影響陽性標(biāo)本檢測的因素

高？２.血中細(xì)菌的濃度低？-成人：血中細(xì)菌1～30CFU/ml-兒童：血中細(xì)菌高于成人（100～1000CFU/ml或更高）目前二十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)只含有1CFU/ml的菌血癥的情況金黃色葡萄球菌：27%大腸埃希菌：62%銅綠假單胞菌：55%理論上講，只要標(biāo)本中有一個(gè)細(xì)菌系統(tǒng)就應(yīng)該能檢測出來，但實(shí)際上是很難做到的目前二十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)影響陽性標(biāo)本檢測的因素

持續(xù)性3.血中細(xì)菌的存在情況周期性85%的敗血癥病人血液中細(xì)菌為周期性存在目前二十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)影響陽性標(biāo)本檢測的因素4.標(biāo)本的采集次數(shù)和采集量每增加1毫升血=增加3%的敏感度（由0.6%至4.7%)采血量與檢出率的關(guān)系目前二十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)每天1、2、或3次血培養(yǎng)對敏感度的影響

所以一般要求血培養(yǎng)一天做3次目前二十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血培養(yǎng)的陽性檢出率低原因：A：抗菌藥物抑菌B：采血時(shí)機(jī)、采血量C：細(xì)菌變異（L型細(xì)菌）D：培養(yǎng)基、培養(yǎng)環(huán)境不適合某些苛養(yǎng)菌的生長E：沒有同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)目前二十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血培養(yǎng)結(jié)果的解釋

陽性

一次數(shù)次致病菌腐生菌相同細(xì)菌不同細(xì)菌金葡/β溶血鏈球菌丙酸桿菌/表葡菌/(免疫抑制/損傷)/布魯菌/沙門菌/棒狀桿菌/芽孢桿菌大腸/銅綠/嗜血/李斯特等

(腦膜炎,心內(nèi)膜炎)（器官移植，硬化癥）

(肺炎，腸炎等）（AIDS，嚴(yán)重?zé)齻?/p>

菌血癥

可能為污染

菌血癥菌血癥目前二十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)陽性血培養(yǎng)結(jié)果的解釋

陽性血培養(yǎng)標(biāo)本中最常出現(xiàn)的致病菌(>90%)金黃色葡萄球菌大腸埃希菌其他腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌白假絲酵母菌陽性血培養(yǎng)標(biāo)本中罕見的病原菌(<5%)棒狀桿菌芽孢桿菌瘡皰丙酸桿菌目前二十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)污染（皮膚污染菌）棒狀桿菌屬丙酸桿菌屬芽孢桿菌凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)中僅12%～15%的凝固酶陰性葡萄球菌具有臨床意義目前二十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血培養(yǎng)結(jié)果的解釋

陰性

無菌血癥臨床癥狀

局部感染苛養(yǎng)菌標(biāo)本采集抗生素治療

周期性菌血癥衣原體時(shí)間不對無效？

L-型菌

恢復(fù)重新采集標(biāo)本目前三十頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)作好血培養(yǎng)的幾點(diǎn)建議掌握采血時(shí)機(jī)嚴(yán)防標(biāo)本污染采血足量保溫、及時(shí)送檢每次采血應(yīng)同時(shí)做需氧和厭氧培養(yǎng)目前三十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)菌血癥的來源目前三十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)血培養(yǎng)系統(tǒng)實(shí)用的其它標(biāo)本腹膜透析液腹水胸水關(guān)節(jié)液骨髓羊水正常情況下無菌的體液……目前三十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌比例：中心靜脈導(dǎo)管：外周靜脈血>5：1陽性出現(xiàn)時(shí)間：中心靜脈導(dǎo)管所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時(shí)間比外周血早2小時(shí)以上目前三十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)污染問題可接受的污染概率在2%以下，即便是最佳的標(biāo)本采集流程也不能完全避免污染常見的污染細(xì)菌也可能是引起感染的病原菌很多情況下，可能的污染會(huì)來自一個(gè)或一套血培養(yǎng)瓶如果沒有第二套血培養(yǎng)，要給出有疑問的培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義是幾乎不可能的藥敏試驗(yàn)對于污染菌是無需做的目前三十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)需氧瓶259789藍(lán)色血和無菌體液10mlBacT/ALERTSA

BacT/ALERT3D120

血培養(yǎng)儀各種血瓶簡介血瓶名稱貨號瓶蓋顏色標(biāo)本名稱最佳標(biāo)本量標(biāo)準(zhǔn)厭氧瓶259790紫色血和無菌體液10mlBacT/ALERTSN中和抗生素瓶259791淺綠色血和無菌體液10mlBacT/ALERTFA中和抗生素瓶259793橙色血和無菌體液10mlBacT/ALERTFA兒童培養(yǎng)瓶259794黃色血新生兒0.5—1ml2歲以下1----3mlBacT/ALERTPF2歲以上4ml痰結(jié)核培養(yǎng)瓶259797紅色痰和無菌體液0.5mlBacT/ALERTMP血結(jié)核培養(yǎng)瓶251011黑色血和無菌體液3～5mlBacT/ALERTMB（259799）目前三十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)漿膜腔積液包括胸水腹水心包液關(guān)節(jié)液鞘膜液等嚴(yán)格的無菌操作置無菌容器送檢注意：對易自凝的標(biāo)本可添加抗凝劑漿膜腔積液腦脊液標(biāo)本的采集目前三十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作于無菌容器送檢立即送檢15min內(nèi)自溶腦脊液疑似腦膜炎奈瑟菌時(shí)注意保溫不可置冰箱目前三十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)尿液標(biāo)本

應(yīng)在用藥前或停藥3～5天后留取標(biāo)本，并使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h以上，早晨起床后第一次尿陽性率較高（睡前少飲水）

尿液是良好的培養(yǎng)基，尿液標(biāo)本必須在2個(gè)小時(shí)內(nèi)送檢，于4℃中可保存18小時(shí)泌尿道感染、尿道感染：膀胱炎、（腎盂）腎炎、腎/膀胱結(jié)核目前四十頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)中段尿女性采樣前應(yīng)先用肥皂水或0.1%高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口男性必須翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用0.1%新潔爾滅消毒尿道口，滅菌紗布擦干后收集尿液目前四十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)導(dǎo)尿管導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)減少污染留置導(dǎo)尿者用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用空針細(xì)針頭斜穿管壁抽吸尿液消毒后解開接口，棄去導(dǎo)尿管前段尿、留取無污染的膀胱內(nèi)尿液數(shù)毫升送檢不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本目前四十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)送檢標(biāo)本以晨起第一次尿液為佳不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱室溫耽擱稍久尿內(nèi)細(xì)菌明顯增多

影響病原菌與污染菌的區(qū)別目前四十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)結(jié)果解釋正常情況下從腎臟排泌至膀胱的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時(shí)可受到尿道中細(xì)菌污染，而出現(xiàn)細(xì)菌清潔中段尿標(biāo)本中革蘭陰性桿菌菌落計(jì)數(shù)>105CFU/ml革蘭陽性球菌>104CFU/ml有診斷意義目前四十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)標(biāo)本來源菌落數(shù)CFU/ml結(jié)果評價(jià)清潔中段尿﹤1×1041～10×104(104-105)﹥105無意義，僅報(bào)告菌落數(shù)及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長。純培養(yǎng)有意義（尤其是革蘭陽性球菌生長），需進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)；混合菌生長無意義，僅做革蘭染色鏡檢。純培養(yǎng)或混合菌生長都有意義，需進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)；4種以上細(xì)菌生長無意義，報(bào)告標(biāo)本污染。導(dǎo)尿>1033種以內(nèi)細(xì)菌生長都有意義，需進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)；4種以上細(xì)菌生長無意義，報(bào)告標(biāo)本污染。恥骨上膀胱穿刺任意數(shù)目都有意義，所有細(xì)菌均需做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。不同方法采集的尿標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果評價(jià)目前四十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)痰標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對下呼吸道病原學(xué)的診斷，導(dǎo)致抗菌治療失敗，以及造成耐藥菌的出現(xiàn)痰液標(biāo)本的采集痰液是臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)最常見的標(biāo)本但不是下呼吸感染診斷的最佳標(biāo)本目前四十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部痰液置無菌容器痰量少者用霧化吸入導(dǎo)痰咳痰對于小兒可輕壓胸骨柄上正方以誘導(dǎo)咯痰目前四十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)咳痰乏力或昏迷的病人吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液纖維支氣管鏡直接在病灶部位采集但不可完全避免咽喉部正常菌群的

污染目前四十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)雙側(cè)肺部感染伴人工氣道（氣管切開或氣管插管）患者吸痰管經(jīng)人工氣道估插至肺支氣管水平吸引目前四十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺部感染環(huán)甲膜經(jīng)氣管吸引經(jīng)胸壁穿刺肺吸引經(jīng)纖維支氣管鏡人工氣道作防污染雙套管毛刷人工氣道防污染支氣管肺泡灌洗目前五十頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)不能及時(shí)送檢者暫存4℃冰箱室溫?cái)R置數(shù)小時(shí)定植菌呈過度生長目前五十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)根據(jù)不同感染種類和病變特征采集不同標(biāo)本尿道標(biāo)本用生理鹽水局部清洗，以無菌棉簽插入尿道口1-2cm停留十余秒鐘，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子推出，置無菌容器送檢陰道糜爛潰瘍者生理鹽水清洗后用棉拭子擦取病灶邊緣的分泌物生殖道標(biāo)本的采集目前五十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)陰道和宮頸口的分泌物須在窺陰器下用長棉拭采集子宮內(nèi)分泌物須用無菌導(dǎo)管抽取，導(dǎo)管外套一層保護(hù)膜，插入子宮后再刺穿該膜予負(fù)壓吸引，可減少陰道菌群污染女性盆腔膿腫應(yīng)在陰道局部消毒后，由直腸子宮凹陷處進(jìn)針抽取目前五十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)無菌生理鹽水擦洗病灶表面

用無菌棉拭取病灶深部的膿液和分泌物置無菌容器或運(yùn)送培養(yǎng)基內(nèi)送檢對已破潰的膿腫瘺管則以無菌方法采取組織碎片傷口創(chuàng)面膿液的采集目前五十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)用碘酒酒精消毒皮膚后無菌注射器抽取膿液送檢也可于切開排膿時(shí)用無菌棉拭采樣對未潰破的膿腫目前五十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)排便后,挑取有膿液、粘液部分的糞便約2-3g（液狀糞便則取絮狀物）盛于無菌容器送檢如為稀便,可直接收集1-2ml于無菌容器中,及時(shí)送檢自然排便法標(biāo)本需1小時(shí)內(nèi)送檢糞便標(biāo)本的采集目前五十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)肛拭采集對不易獲取糞便患者將拭子前端用無菌甘油水濕潤后插入肛門約4-5cm處，輕輕旋轉(zhuǎn)擦取腸表面粘液后退出置無菌容器或運(yùn)送培養(yǎng)基送檢目前五十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉，使懸雍垂盡可能向外，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側(cè)，反復(fù)擦拭數(shù)次，置于運(yùn)送培養(yǎng)基或無菌容器送檢注意：棉拭子應(yīng)避免觸及舌、口腔粘膜和唾液咽拭口腔拭子的采集目前五十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可目前五十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)不能床旁接種者將導(dǎo)管置含少量生理鹽水的無菌試管內(nèi)送檢靜脈導(dǎo)管的采集從病人體內(nèi)拔出靜脈插管用無菌技術(shù)剪去導(dǎo)管體外部分目前六十頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)厭氧菌檢查厭氧菌是人體許多部位（如皮膚、口咽部、腸道和泌尿生殖道）正常菌群中的一部分，因此下列材料無需做厭氧培養(yǎng)：

（1）咽、鼻、尿道或直腸拭子（2）咳出的痰，通過支氣管鏡取的分泌物排出或?qū)С龅哪颉⒓S及胃內(nèi)容物目前六十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)需厭氧培養(yǎng)的標(biāo)本

《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2000年第2期深部傷口或軟組織膿腫的膿，特別是伴有惡臭或含有硫磺顆粒時(shí)可疑為氣性壞疽或少見的嚴(yán)重產(chǎn)氣或壞死性感染取得的組織粘膜部位的感染灶取得的材料從腦、肺、肝或其他器官的膿腫的材料無菌區(qū)感染灶的吸出液，包括血液、腦脊液、腹水、胸水、關(guān)節(jié)液等人或動(dòng)物咬傷感染的材料變色的或置于紫外線下發(fā)熒光的滲出物可疑引起肉毒桿菌食物中毒的食物目前六十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十七點(diǎn)為排除或盡量減少正常菌群中厭氧菌的污

染，用注射器抽取