新ACEI在糖尿病中

心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因

糖尿病和冠心病親密相關(guān)

新ACEI在糖尿病中第1頁心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因11.41.11.72.22.52.98.615.316.338%01020304050其它原因腎病意外傷害/不良事件動(dòng)脈疾病COPD肺炎和流行性感冒腦血管疾病糖尿病惡性腫瘤全部心臟疾病患者百分比（%）TierneyEF,etal.AmJPublicHealth.;91(1):84-92.死亡人數(shù)8698194581551331178959606新ACEI在糖尿病中第2頁2型糖尿病患者冠心病發(fā)病率高達(dá)25.3%，糖尿病合并冠心病患者是極高危人群糖尿病患者全因死亡率和冠心病死亡率較非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有實(shí)質(zhì)性升高ADAScientificSessions.AbstractNumber:1170-PLotufoPA,etal.ArchInternMed.;22;161(2):242-7.隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）總死亡率心血管死亡率無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病新ACEI在糖尿病中第3頁為何ACEI在糖尿病患者CVD預(yù)防和治療中含有如此主要地位內(nèi)？新ACEI在糖尿病中第4頁AtherosclerosisThrombosisPlaquerupture胰島素抵抗骨骼肌胰島素抵抗肝臟胰島素抵抗內(nèi)皮高血糖胰島素抵抗/炎癥脂肪年紀(jì)吸煙LDL高血壓基因HDL,VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROSAGEsNO合成黏附分子血糖高胰島素血癥PAI-1纖維蛋白素原CRP胰島素抵抗是2型糖尿病并發(fā)冠心病

主要發(fā)病機(jī)制ModifiedfromCaballeroAE.CurrentDiabetesReports;4:237-246

新ACEI在糖尿病中第5頁調(diào)整腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)機(jī)制

——改進(jìn)胰島素抵抗調(diào)整腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)↑外周血流量↑胰島素和葡萄糖釋放增強(qiáng)胰島素信號(hào)↑胰島素敏感性保護(hù)?-細(xì)胞功效Jandeleit-DahmKAMetal.JHypertens.;23:463-73.新ACEI在糖尿病中第6頁ACEI潛在作用機(jī)制——控制血糖HenriksenEJ,etal.ObesMetab,,5:214-222血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用ACEI血管擔(dān)心素Ⅰ血管擔(dān)心素Ⅱ—ACE緩激肽降解產(chǎn)物ACEI↓血管擔(dān)心素Ⅱ↑一氧化氮↑緩激肽血管舒張和血流增加肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)增加ACEI在胰島素抵抗中對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和代謝影響—新ACEI在糖尿病中第7頁ACEI抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制Brownetal.,Circulation.1998;97:1411-1420.PAI=纖溶酶原激活物抑制劑t-PA=組織－纖溶酶原活化因子血管擔(dān)心素II緩激肽血管擔(dān)心素原激肽原無活性肽血管擔(dān)心素IACE血管舒緩素腎素++t-PA內(nèi)皮PAI-1纖溶酶原纖維蛋白溶酶+纖維蛋白溶解新ACEI在糖尿病中第8頁脈管系統(tǒng)中ACEI抗動(dòng)脈粥樣硬化作用“斑塊失活”方案:失活斑塊活性斑塊斑塊中ACE活性斑塊中ACE活性斑塊ACE活性ACE抑制劑新ACEI在糖尿病中第9頁ACEI倍受權(quán)威指南推薦新ACEI在糖尿病中第10頁年ADA糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指出糖尿病合并冠心病患者：已知心血管疾病患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若無禁忌證）應(yīng)被用于降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平A）年紀(jì)>40歲，并伴有其它心血管風(fēng)險(xiǎn)原因（高血壓、家族史、血脂紊亂、微量白蛋白尿或吸煙）患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若無禁忌證）應(yīng)被用于降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平B）年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病聯(lián)合指南含有一樣推薦AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.;31(suppl1):S12-54新ACEI在糖尿病中第11頁最新年歐洲高血壓指南提議降壓治療目標(biāo)：降壓達(dá)標(biāo)以期最大程度降低心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群，其降壓治療標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg降低心血管事件延緩腎臟受損：RAS阻斷劑含有顯著抗尿蛋白效應(yīng)，應(yīng)被優(yōu)先選取ManciaG.,etal.JHypertens.;25(6):1105-87.新ACEI在糖尿病中第12頁

最新年歐洲高血壓指南：

心血管危險(xiǎn)分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高1-2個(gè)危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)極高度增高≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)極高度增高確診心血管或腎臟疾病危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高合并冠心病高血壓患者屬于極高危新ACEI在糖尿病中第13頁ManciaG.,etal.JHypertens.;25(6):1105-87.

歐洲高血壓指南中國ACEI教授共識(shí)共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選降壓方案之一新ACEI在糖尿病中第14頁ACEI對(duì)糖尿病患者心血管

保護(hù)作用含有確鑿循證證據(jù)新ACEI在糖尿病中第15頁ACEI心血管事件鏈保護(hù)證據(jù)確切RiskfactorsHT,

dyslipidemia,…AtherosclerosisCoronaryPlaqueCADMIHeartfailureLVDRemodelingEndothelialDysfunctionFESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMISMortalityPlaquerupturePHYLLISQUIETHOPEPEACEASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACET新ACEI在糖尿病中第16頁ACEI心血管事件鏈保護(hù)證據(jù)確切高血壓風(fēng)險(xiǎn)原因,

血脂紊亂,…動(dòng)脈粥樣硬化冠脈斑塊冠心病心肌梗死心力衰竭左心室功效不全重建內(nèi)皮功效紊亂FESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMIS死亡斑塊破裂PHYLLISQUIETHOPEPEACEASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACET新ACEI在糖尿病中第17頁ACEI在ABCD,CAPPP和FACET研究中

降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)PahorM,etal.DiabetesCare.;23:888-892.相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（%）急性心肌梗死心血管事件卒中全因死亡率P<0.001P<0.001P=0.01NS新ACEI在糖尿病中第18頁ABCD試驗(yàn)顯示，ACEI可預(yù)防伴高血壓

糖尿病患者CVD事件及降低死亡率EstacioRO,etal.NEnglJMed.1998;338:645-652.SchrierRW,EstacioRO.NEnglJMed.;343:1969.致死或非致死MI非致死MI充血性心力衰竭心血管死亡總死亡P=0.03P=0.03事件數(shù)P=NSP=NSP=NS尼索地平(n=235)依那普利(n=235)新ACEI在糖尿病中第19頁MICRO-HOPE研究證實(shí)，ACEI顯著而廣泛地降低中老年糖尿病患者主要心血管事件達(dá)25%-30%-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50復(fù)合終點(diǎn)心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建與撫慰劑比較相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入選了3577名年紀(jì)≥55歲同時(shí)伴有心血管病史或最少1個(gè)其它心血管危險(xiǎn)原因糖尿病患者，隨機(jī)分組，分別接收ACEI（雷米普利10mg/天）+撫慰劑或維生素E+撫慰劑治療，平均隨訪4.5年。*復(fù)合終點(diǎn)包含心肌梗死、卒中或心血管死亡.HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet;355(9200):253–59.新ACEI在糖尿病中第20頁P(yáng)ERSUADE亞組研究顯示，ACEI治療合并冠脈病糖尿病患者，可降低主要CVD事件EuropeanHeartJournal()26,1369–1378新ACEI在糖尿病中第21頁Trace研究證實(shí)：ACEI可顯著提升急性心梗后伴左心室功效不全糖尿病患者生存率，并降低進(jìn)展至重度心衰風(fēng)險(xiǎn)全因死亡概率進(jìn)展至重度或難治性心衰概率時(shí)間（年）時(shí)間（年）撫慰劑群多普利群多普利撫慰劑36%P=0.0162%P<0.001GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.新ACEI在糖尿病中第22頁ADVANCE研究證實(shí)，包含ACEI治療方案可降低糖尿病患者心血管死亡率N=11140伴有心血管病史或最少1個(gè)其它心血管危險(xiǎn)原因糖尿病患者Lancet;370:829–40新ACEI在糖尿病中第23頁ACEIvsARB對(duì)心血管保護(hù)作用

真不一樣嗎？新ACEI在糖尿病中第24頁該薈萃分析納入了28項(xiàng)研究共179,122個(gè)患者，比較了新型降壓藥品ACEI或CCB與撫慰劑或傳統(tǒng)降壓治療（包含β受體阻滯劑和利尿劑）對(duì)CHD和中風(fēng)影響結(jié)果顯示:

收縮壓每下降10mmHg，MI和CV死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15％

ACEI在降壓以外額外降低MI和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12％結(jié)論：CHD預(yù)防取決于收縮壓降低和使用ACEIHypertension;46:386-392新ACEI在糖尿病中第25頁薈萃分析結(jié)果顯示：

ACEI在降壓以外額外降低MI和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12％

Hypertension;46:386-392該薈萃分析深入證實(shí)了ACEI含有確切降壓以外心血管保護(hù)作用新ACEI在糖尿病中第26頁AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCAREUROPAIDNTRENAALSCOPELIFEVALUEACEI（16項(xiàng)）ARB（5項(xiàng)）JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPART-2HOPEACEI組104,933ARB組32,603BPLTTC

薈萃分析

ACEI與ARB比較新ACEI在糖尿病中第27頁結(jié)果顯示:ACEI在降壓以外顯著降低CHD風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9％，ARB在降壓以外有增加CHD風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)CHD包含MI和CHD死亡權(quán)威組織薈萃分析：ACEI心血管保護(hù)作用卓越，ARB作用還有待證實(shí)MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854

新ACEI在糖尿病中第28頁ARB是否能降低MI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

TrialARBΔBP

mmHgMI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)病死率VALUE↑1.8/1.5↑19%(p=0.02)---SCOPE↓3.2/1.6↑10%(p=ns)---LIFE↓1.7↑

5%(p=ns)---IDNT

－↑36%(p=ns)↑10%(p=ns)RENAAL↓2/0↓26%(p=ns)↑29%(p=ns)CHARMAlternative↓4.4/3.9↑52%(p=0.025)---MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854

新ACEI在糖尿病中第29頁蒙諾?是ACEI優(yōu)選新ACEI在糖尿病中第30頁蒙諾?平穩(wěn)降壓同時(shí)有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)FACET研究：對(duì)于伴高血壓2型糖尿病患者，蒙諾比氨氯地平顯著降低中風(fēng)、急性心梗和心絞痛住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51%

TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.新ACEI在糖尿病中第31頁蒙諾?較氨氯地平更早、更多降低高血壓合并2型糖尿病患者尿蛋白排泄率一項(xiàng)多中心、開放、隨機(jī)、前瞻性、平行試驗(yàn)，試驗(yàn)納入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿高血壓患者，隨機(jī)分組接收氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10-30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治療