植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)認識和建議專家講座

王方正張澍任自文郭繼鴻胡大一陳新代表中華醫(yī)學(xué)會心電生理起搏分會及中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會ICD教授工作組植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）當(dāng)前認識和提議植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第1頁1969年Mirowski狗試驗成功。1972年碩士產(chǎn)成功(與Medrad企業(yè)合作)，1980年2月4日，第一例用于臨床(JohnsHopkins)命名為植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（automaticimplantablecardioverterdefibrillator:AICD)。1986年經(jīng)靜脈—皮下路徑成功。1988年第二代ICD，含有程控功效。1989年第三代ICD，分層次治療（tieredtherapy）1995年雙腔ICD問世，帶DDD或DDDR起搏概述植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第2頁ICD治療適應(yīng)證

I類1、

非一過性或可逆性原因引發(fā)室顫或室速所致心臟驟停。（A級）2、

自發(fā)連續(xù)性室速。（B級）3、

原因不明暈厥，在心電生理檢驗時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)連續(xù)性室速或室顫，藥品治療無效，不能耐受或不可取。（B級）4、

伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功效障礙非連續(xù)性室速，在心電生理檢驗時可誘發(fā)連續(xù)性室速或室顫，不能被I類抗心律失常藥品所抑制。（B級）5、

病因未確定暈厥重復(fù)性發(fā)作，伴有心室功效障礙和心電生理檢驗誘發(fā)出室性心律失常，而排除了其它可能引發(fā)暈厥原因。（C級）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第3頁IIA類無IIB類1、

推測心臟驟停是因為室顫所致，而因為身體其它原因不能進行心電生理檢驗。（C級）2、

在等候心臟移植時，有歸咎于連續(xù)性室性快速心律失常嚴重癥狀。（C級）3、

諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病等有致病性室性快速心律失常高危家族性或遺傳性疾病。（B級）4、

伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功效障非連續(xù)性室速，在心電生理檢驗時可誘發(fā)連續(xù)性室速或室顫。（B級）病因未確定暈厥重復(fù)發(fā)作，伴有心室功效障礙和心電生理檢驗誘發(fā)出室性心律失常，而排除了其它可引發(fā)暈厥原因。（C級）

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第4頁III類1、

原因不明暈厥，沒有可誘發(fā)室性快速心律失常。（C級）2、

無休止室速或室顫。（C級）3、

室速或室顫起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒?，比如伴隨預(yù)激綜合征房性心律失常，右室流出道室速，特發(fā)性左室室速或分支性室速。（C級）4、

因為一過性或可逆性病癥（如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥品、創(chuàng)傷）所致室性快速心律失常。（C級）5、

顯著精神性疾患，可能被器械植入所加重或是不能進行系統(tǒng)隨訪。（C級）6、

預(yù)期生存期≤6個月終末期疾病。（C級）7、

有左室功效障礙和QRS時限延長而無自發(fā)或可誘發(fā)連續(xù)或非連續(xù)性室速，準(zhǔn)備進行緊急冠狀動脈旁路手術(shù)冠心病患者。（B級）8、

NYHA分級IV級，非等候心臟移植術(shù)藥品難治性充血性心力衰竭。（C級）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第5頁ACC/AHA1998年ICD治療適應(yīng)證指南，與1991年及以前指南相比，有重大改變1、心臟驟停幸存者，只要心臟驟停不是一過性或可逆性誘發(fā)危及生命室性心律失常所致，就是ICD治療指征。2、自發(fā)連續(xù)性室性心動過速。3、原因不明暈厥發(fā)作，心電生理檢驗時可誘發(fā)伴有血流動力學(xué)改變連續(xù)性室速/室顫，而藥品治療無效，不能耐受或不取，列為ICD治療Ⅰ類適應(yīng)證。4、非連續(xù)性室速，發(fā)生在冠心病、陳舊性心肌梗死患者，左室EF≤35%，經(jīng)藥品治療無效，就是Ⅰ類適應(yīng)證。5、推測心臟驟停是因為室顫所致，但因為身體其它原因不能進行心電生理檢驗證實連續(xù)性室速/室顫是心臟驟停原因，但疑有室顫病史患者是心臟猝死高危者，應(yīng)該考慮用ICD治療[7.38]。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第6頁6、新指南還將等候心臟移植術(shù)患者，若發(fā)生歸咎于連續(xù)性快速室性心律失常嚴重癥狀，是ICD治療Ⅱ類適應(yīng)證，不需要先用藥品或其它治療無效前提，也不需要先做心電生理檢驗。這個適應(yīng)證制訂，使較多患者能夠得到心臟移植術(shù)機會[39.40]。7、諸如長QT綜合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危家族性遺傳性疾病，列出這個適應(yīng)證也是十分恰當(dāng)，因為肥厚性心肌病和長QT綜合征是可能致命病因，往往會出現(xiàn)惡性室性心律失常，采取ICD治療，能夠顯著提升一年生存率，是患者有機會得到心臟移植[7.41-46]。8、新指南列出較多和較詳細非適應(yīng)證，對臨床實踐有指導(dǎo)意義。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第7頁廣大醫(yī)師知道和熟悉ICD治療適應(yīng)證及其卓越療效?，F(xiàn)階段在我國可依據(jù)美國1998AHA/ACC指南做參考。即使醫(yī)院設(shè)備條件暫時不具備，缺乏經(jīng)過訓(xùn)練一班人員，亦可及時發(fā)覺這類患者，及時轉(zhuǎn)送至有經(jīng)驗醫(yī)院，使患者不至于失去有效治療寶貴機會。雙腔ICD應(yīng)用是臨床心臟病學(xué)一個主要發(fā)展，然而，需要雙腔ICD治療患者數(shù)目尚不清楚，觀察數(shù)目較少，隨訪時間甚短，尚需更多臨床研究來證實或排除使用DDD(R)ICD患者帶來血流動力學(xué)好處?！?8”年新指南中沒有專門提到雙腔ICD適應(yīng)證。依據(jù)一些學(xué)者意見，我們認為在以下情況下可考慮使用雙腔ICD：1、合并任何心動過緩或潛在心動過緩（包含需使用抗心律失常藥）；2、合并陣發(fā)房性心律失常和室上速；3、合并心功效不全；4、合并肥厚性梗阻型心臟病。提議植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第8頁ICD多中心臨床試驗研究ICD二級預(yù)防臨床試驗AVID(AntiarrhythmiacsVersusImplantableDefibrillatorTrial)試驗

為抗心律失常藥品與植入型除顫器臨床試驗[30]，是第一個大規(guī)模前瞻性隨機試驗。比較抗心律失常藥品與植入型除顫器對致命室性心律失常復(fù)蘇患者治療效果。AVID是一個多中心、隨機比較兩種治療策略對患者效果，這些患者或是致命心室顫動（室顫）復(fù)蘇者，或是連續(xù)性室性心動過速（室速）伴有暈厥，或是連續(xù)性室速而射血分數(shù)等于或小于0.40且有提醒嚴重血流動力學(xué)障礙癥狀（近似暈厥、充血性心力衰竭和心絞痛）。對于進行過血管重建術(shù)患者，射血分數(shù)必須≤0.4，方有資格進入研究。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第9頁隨機分配接收胺碘酮或索他洛爾和ICD治療。主要終點為總死亡率，次要終點為費用與生活質(zhì)量。1993年6月1日到1997年4月7日，共1016名患者。與抗心律失常藥品組（122例死亡）相比，ICD組死亡病例較少（80例死亡）。在平均隨訪18.2±12.2個月中，未校正死亡率（95％可信限）在ICD組為15.8±3.2%；在抗心律失常藥品組為24.0±3.7％。ICD組在一年、二年和三年死亡率均降低（95％可信限）分別為39±20％；27±21％和31±21％。

治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第10頁結(jié)論本研究強有力地支持ICD治療效果優(yōu)于抗心律失常藥品。對于有癥狀連續(xù)性室性心動過速或心室顫動引發(fā)血流動力學(xué)惡化復(fù)蘇患者，ICD在延長生存上優(yōu)于抗心律失常藥品。對于這些患者，ICD應(yīng)作為第一線治療。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第11頁漢堡心臟驟停試驗[47]是一個在德國進行，隨機前瞻性多中心試驗。比較因為連續(xù)性室性心動過速造成心臟驟停存活者，應(yīng)用ICD及抗心律失常藥品治療效果。病人被隨機分為ICD治療組和抗心律失常藥品治療組，抗心律失常藥品組又隨機分為美多心安、心律平和胺碘酮組。研究初一直點為全部原因所致死亡，二級終點為猝死和再次發(fā)生心臟驟停。

CASH試驗（CardiacArreststudyHamburg）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第12頁試驗結(jié)果：共有346例心臟驟停存活者進入研究。其中接收ICD治療者99例，胺碘酮（300mg/日）治療者92例，心律平治療（600mg/日）者58例美多心安治療（100mg/日）者97例。心律平治療組于1992年底止試驗，因為該組死亡率高于ICD治療組（29%與12%，P=0.012），所以，試驗組織者決定提前終止心律平組試驗。最終止果于底發(fā)表。在平均隨訪57個月中，ICD治療組總死亡率低于抗心律失常藥品治療組，ICD組與抗心律失常藥品組相比，從第1－第9年分別降低總死亡率41.9%,39.3%,28.4%,27.7%,22.8%,11.4%,9.1%,10.6%,和24.7%。平均降低23％（未到達統(tǒng)計學(xué)差異）。ICD治療組患者在頭5年受益愈加顯著。美多心安組與胺碘酮組之間死亡率無顯著差異。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第13頁CIDS（加拿大植入除顫器研究），為前瞻性多中心研究[48],比較ICD與胺碘酮治療效果。病人入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）心室顫動或醫(yī)院外心臟驟停；（2）連續(xù)性室速或暈厥，左室射血分數(shù)<0.35；（3）無明原因暈厥，電生理檢驗可誘發(fā)出連續(xù)性室速。符合要求患者被隨機分為兩組，一組接收ICD治療，一組接收胺碘酮治療。659例患者進入隨機分組，平均隨訪5年。最終止果于發(fā)表。結(jié)果顯示：ICD組與胺碘酮治療組相比，可降低總死亡率20%，降低心律失常死亡率33％，但未到達統(tǒng)計學(xué)差異。CIDS試驗（CanadianImplantableDefibrillatorStudy）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第14頁ICD一級預(yù)防臨床試驗

為埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器預(yù)防性治療冠狀動脈搭橋術(shù)后室性心律失常高危患者試驗[49]。試驗?zāi)繕?biāo)：評價ICD對于冠狀動脈搭橋術(shù)后左心功效不全、信號疊加心電圖異常室性心律失常高?；颊哳A(yù)防治療效果。試驗方法：共有37個醫(yī)學(xué)中心參加試驗，其中35個在美國，2個在德國。1990年8月開始預(yù)試驗，1993年正式試驗開始。CABG-Patch試驗(CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial)

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第15頁病人入選標(biāo)準(zhǔn)：進行冠狀動脈搭橋手術(shù)患者，年紀(jì)小于80歲。左心室射血分數(shù)小于36%。體表信號疊加心電圖(SA-ECG)異常者。病人依據(jù)射血分數(shù)分為兩個獨立隨機組。一組為射血分數(shù)小于20%，另一組為21-35%。每一組病人被隨機分為ICD組或?qū)φ战M。ICD組在進行冠狀動脈搭橋同時，植入心外膜ICD系統(tǒng)。試驗要求對于無癥狀室性心律失常患者禁止應(yīng)用抗心律失常藥品。病人每三個月隨訪一次。試驗資料搜集截止至1997年4月30日。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第16頁試驗結(jié)果共900例患者進入臨床試驗，ICD組446例，對照組454例。在平均隨訪32±16個月中，ICD治療組共有101例患者死亡（71例因為心臟原因），對照組共有95例死亡（72例因為心臟原因）。兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，95%可信限范圍0.81-1.42。其結(jié)果說明ICD并不能提升冠狀動脈搭橋伴SA-ECG異?；颊呱媛省Ｖ踩胄托穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第17頁試驗方法∶32個醫(yī)學(xué)中心，美國30個，歐洲2個。由美國Guidant/CPI企業(yè)提供研究資助。試驗于1990年12月27日開始196例患者被隨機分為兩組，一組接收ICD治療，另一組接收傳統(tǒng)藥品治療，平均隨訪時間為27個月。試驗終點為各種原因引發(fā)死亡，資料搜集時間截至1996年3月24日。試驗結(jié)果∶進入ICD治療組有95例，傳統(tǒng)治療組101例，兩組之間臨床情況無顯著區(qū)分。在平均隨訪27個月中，共有54例患者死亡，藥品治療組總死亡率39%，而ICD治療組總死亡率為16%，比藥品組降低54%。

結(jié)論∶心肌梗塞后高危患者應(yīng)用ICD預(yù)防性治療，與傳統(tǒng)藥品治療相比，可顯著降低死亡率。

MADIT-I試驗（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial）為多中心埋藏式自動除顫器試驗植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第18頁MADIT-II(Multi-centerAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II)系一個前瞻性、隨機多中心研究，目標(biāo)是為了評價心肌梗塞后左室功效減退患者預(yù)防性植入ICD對生存率影響。有76個醫(yī)療中心（美國71個，歐洲5個），1232余例患者參加，平均隨訪20月，開始于1997年7月，因為ICD能顯著降低心臟性猝死幸存者死亡率而提前于11月結(jié)束。試驗入選患者為心肌梗死≥4周，LVEF≤30％，年紀(jì)≥21歲，兩組進行比較，一組為心肌梗死后通常藥品治療（490例），另一組為ICD＋藥品治療（742例），結(jié)果ICD組降低31％總死亡率，顯著改進這類患者生存率，顯示ICD在一級預(yù)防中主動作用。

MADIT-II試驗植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第19頁多中心非連續(xù)性心動過速試驗[53]共85個醫(yī)療中心（美國，加拿大）參加，均為冠心病伴無癥狀非連續(xù)性室速患者，左室EF0.40。時間為1990年11月－1996年10月。共有2202例患者進入試驗，最終有704例進入隨機分組，351例接收電生理指導(dǎo)下抗心律失常治療。其中，158例（45％）采取抗心律失常藥品（I類藥26％，胺碘酮10％，索他洛爾9％）。161例接收ICD治療（46％）。平均隨訪39個月，5年總死亡率藥品組55％，ICD組24％。心臟驟?；蛐穆墒СＶ滤?年死亡率前者37％，后者9％P<0.001）。結(jié)論：冠心病無癥狀非連續(xù)性室速，EF<0.40，電生理檢驗可誘發(fā)連續(xù)性室速患者，ICD可顯著降低心臟驟?；蛐穆墒СＫ劳雎始翱偹劳雎?；電生理指導(dǎo)抗心律失常藥品，不能改進生存率。

MUSTT：MulticenterUnsustainnedTachycardiaTrial植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第20頁以上多中心臨床試驗均證實了埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器可有效降低心源性猝死高危患者死亡率。AVID、CASH、CIDS比較ICD與習(xí)用最有效抗心律失常藥品（胺碘酮、索他洛爾等）降低總死亡率效果。AVID證實ICD可顯著降低高?；颊咚劳雎?。CASH、CIDS均顯示ICD對于改進患者生存率優(yōu)于抗心律失常藥品，但因為試驗病例數(shù)有限未到達統(tǒng)計學(xué)差異。MADIT－I、MADIT－II和MUSTT作為一級預(yù)防臨床試驗顯示，對于心肌梗塞后、心功效不全、伴有非連續(xù)性室速患者，ICD預(yù)防治療可有效降低總死亡率及心源性死亡率。

總結(jié)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第21頁ICD識別功效

ICD準(zhǔn)確有效地終止惡性室性心律失?；A(chǔ)是其良好心動過速識別功效（Detectionfunction）。當(dāng)前ICD常經(jīng)過以下幾個方面識別室性心動過速及心室顫動。室性心動過速及室顫頻率識別。心動過速發(fā)作時特點識別。經(jīng)QRS波形態(tài)識別。識別時感知靈敏度設(shè)置與調(diào)整。

再識別與再確認。其它。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第22頁室性心動過速及室顫頻率識別

頻率：有三種類型，室速（VT）、快速室速（FVT）和室顫（VF）。ICD識別室速或室顫程序：感知R波，計算出心率做出室速、快速室速或室顫識別，并觸發(fā)對應(yīng)ICD治療。頻率閾值設(shè)定：第一區(qū)：室速區(qū)，心率150次/分（R-R＜400ms。第二區(qū)：快速室速區(qū)，心率200次/分（R-R＜300ms。第三區(qū)：室顫區(qū)，心率250次/分（R-R＜240ms。此值可因人而異。心動過速連續(xù)間期是識別心動過速能否連續(xù)一個條件。連續(xù)間期可在1-60秒內(nèi)程控，各個區(qū)連續(xù)間期可設(shè)定不一樣值，標(biāo)準(zhǔn)上低頻率區(qū)設(shè)置時間長于高頻率區(qū)設(shè)置值。比如：室速區(qū)為30秒，快速室速區(qū)為15秒，室顫區(qū)為5秒。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第23頁心動過速發(fā)作時特點識別ICD檢測和識別室速和室顫過程中，需要與竇性心動過速、心房顫動等常見心動過速進行判別。

心動過速猝發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)（Suddenonset）頻率穩(wěn)定性（RateStability）

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第24頁心動過速時QRS波形態(tài)識別

直接測定QRS波寬度標(biāo)準(zhǔn)：該標(biāo)準(zhǔn)基本方法是先測定病人正常竇性心律時QRS波寬度，并設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值。設(shè)定后，ICD感知系統(tǒng)則測定隨時輸入QRS波信號寬度并與設(shè)定值比較，測定值大于設(shè)定值時則判別為寬QRS波，相反則判別為窄QRS波。R波寬度直接測定需要設(shè)定兩個值：（1）斜率閾值（SlewThreshold）：斜率閾值是指被感知QRS波幅度改變率，單位是mv/s，即每秒種QRS波幅度（mv）改變值。斜率閾值設(shè)定是為測定QRS波寬度。QRS波起點：被感知和測定QRS波幅度改變增加時，首次到達斜率閾值點為QRS波起始點；QRS波終點：被感知和測定QRS波幅度改變率下降過程中超出斜率閾值最終一個點為QRS波終點。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第25頁（2）QRS波寬度閾值（WidthThreshold）：應(yīng)用斜率閾值，能夠確定QRS波起點和終點，起點與終點間毫秒（ms）值則為QRS波寬度，寬度閾值是人工設(shè)定寬QRS波最低值。普通情況下設(shè)定為85-90ms。QRS波測定值大于此值為寬，低于此值為窄。QRS波形態(tài)記分法這是ICD中采取識別室上速或室性心動過速一個新方法。進行QRS波形態(tài)記分法識別時，先選定患者輕易發(fā)生心動過速Q(mào)RS波為標(biāo)準(zhǔn)QRS波，應(yīng)用雙極右心室感知電極檢測感知QRS波，對3秒種采樣期中統(tǒng)計QRS波進行對應(yīng)處理，得到標(biāo)準(zhǔn)(100%)QRS波，并確定該種心律失常標(biāo)準(zhǔn)QRS波波峰數(shù)目、波峰次序、波峰極向、波峰幅度及波峰面積。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)QRS波上述五個評定記分標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)﹄S時輸入QRS波進行五個方面QRS波比較和記分，得到與標(biāo)準(zhǔn)QRS波中是否相同判定。與標(biāo)準(zhǔn)QRS波相同百分率可在30-95%范圍內(nèi)設(shè)定，5%為一個程控級。比如設(shè)定為65%時，即當(dāng)檢測QRS波相同率＞65%時則為室上性QRS波，＜65%時則為室性QRS波。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第26頁感知電極和濾波器頻帶：ICD應(yīng)用位于右心室雙極電極感知，防止單極感知時肌電干擾波。設(shè)置ICD信號輸入濾波器濾波頻帶時，一定要適合生理性竇性心律，以及室顫時心室波頻率響應(yīng)，確保R波感知敏感性。R波感知敏感度：設(shè)置R波感知敏感度時既要確保R波和室顫波準(zhǔn)確感知，也要防止P波，T波，干擾性波超感知。ICDR波感知敏感度常設(shè)置為0.2-0.3mv，這可使雜亂無章、振幅較低室顫波能夠感知，普通不用＞0.6mv感知度。為了預(yù)防感知閾值過低引發(fā)T波超感知，多數(shù)ICD設(shè)有感知閾值自動調(diào)整功效（Auto-AdjustingSensitivityThreshold或AutomaticSensitivityControl）。該功效是當(dāng)感知R波幅度超出感知敏感度設(shè)定值時，ICD可依據(jù)R波幅度，自動調(diào)整信號輸入線路感知敏感度。不一樣ICD自動調(diào)整感知度方式不一樣。

識別感知靈敏度設(shè)定及調(diào)整植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第27頁再識別功效（Redetection）再識別功效對非連續(xù)性室速或室顫人尤為主要，能夠降低誤放電。再識別程序再識別程序中，也設(shè)有心動過速連續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)，與前述識別程序不一樣是室速區(qū)（第一區(qū)）和快速室速區(qū)（第二區(qū)）連續(xù)時間可在1-15秒內(nèi)程控，多數(shù)情況下連續(xù)時間≤5秒，而第一區(qū)（室速區(qū)）連續(xù)時間比第二區(qū)長。室顫區(qū)（第三區(qū)）連續(xù)時間固定為1秒種，不能程控。ICD釋放除顫治療后再程序時，心動過速連續(xù)間期設(shè)定值有時需要較長（1-60秒），主要適合用于除顫脈沖發(fā)放時誘發(fā)了頻率較快心律失常，但又不能連續(xù)情況。比如，誘發(fā)了加速性特發(fā)性室速或房顫，這些心率可能很快下降，連續(xù)間期設(shè)定較長時能夠防止ICD無須要治療。

再識別與再確認植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第28頁再確認功效（Reconfirmationm）ICD系統(tǒng)再確認功效分成充電期中和充電期后二個階段。(1)充電期中，假如有4個連續(xù)未能到達頻率閾值間期心動周期，ICD則停頓充電開始再識別。這被認為是治療轉(zhuǎn)向后再確認（Diverted-Reconfirm）.(2)充電過程完成后，感知系統(tǒng)再測定充電后三個心動周期間期，并與最低頻率標(biāo)準(zhǔn)比較，2個到達頻率間期時，ICD馬上發(fā)放除顫脈沖。假如其中2個未能到達閾值間期時，除顫脈沖不發(fā)放，則“治療轉(zhuǎn)向后再確認”。此時能量仍儲存在電容器之中，假如再識別（Redetection）成立，ICD能夠及時發(fā)放電除顫脈沖。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第29頁ICD系統(tǒng)不停發(fā)展過程中，識別功效不停補充和完善是最主要內(nèi)容之一。近時ICD系統(tǒng)中，當(dāng)頻率標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)作特點標(biāo)準(zhǔn)共同應(yīng)用使識別敏感性下降時，為降低ICD系統(tǒng)治療功效被錯誤地抑制,尤其設(shè)制了心動過速連續(xù)時間又一識別程序，這一程序應(yīng)用時意味著，心率識別標(biāo)準(zhǔn)到達時，心動過速診療或稱識別則成立，但同時設(shè)定心動過速穩(wěn)定性或猝發(fā)性還未滿足或未達標(biāo)準(zhǔn)，這時治療則被抑制。為降低治療被錯誤抑制機率，心動過速連續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)能夠起到一定作用，即當(dāng)穩(wěn)定性或猝發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)抑制了治療時，假如心動過速還在連續(xù)，還繼續(xù)滿足頻率標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)到一定時間后馬上能夠觸發(fā)治療。無疑，這一新標(biāo)準(zhǔn)能夠降低ICD系統(tǒng)治療被不適當(dāng)抑制。其它植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第30頁1、在ICD識別功效中，最主要是頻率標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前應(yīng)對患者心動過速頻率有所了解，普通設(shè)置頻率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于患者心動過速約10次。2、條件允許時，ICD患者可常規(guī)進行運動試驗，測定普通運動中患者竇性心律峰值，參考該峰值（Reakrate）及室速頻率，設(shè)定室速針對區(qū)頻率標(biāo)準(zhǔn)，盡可能降低重合區(qū)范圍，預(yù)防無識別及誤放電。3、患者因存在心律失常需要長久同時服用抗心律失常藥品時，一定要注意藥品對患者心率及心電圖影響，并及時做出識別程序調(diào)整。比如：服用胺碘酮后，原來室速頻率可顯著減慢，并可顯著低于原來室速設(shè)定值，假如不及時調(diào)整，則低頻率室速發(fā)生后，ICD則會發(fā)生漏診。對QRS波寬度也一樣，服用藥品后，QRS波寬度可能增加，甚至出現(xiàn)束支阻滯，這些情況出現(xiàn)時，對ICDQRS波相關(guān)識別標(biāo)準(zhǔn)和程序則應(yīng)及時調(diào)整，降低ICD誤判斷[76.81]。

提議植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第31頁4、雙腔ICD能夠分別感知A涉及QRS波，所以能夠?qū)⒔y(tǒng)計到A涉及QRS波各自頻率，進行邏輯性房室傳導(dǎo)模式分析，可使對連續(xù)性室速或室顫事件識別敏感性幾乎達100%，陽性預(yù)測值達95.2%，所以當(dāng)病人存在致命性室性心律失常又伴發(fā)其它復(fù)雜心律失常時，最好植入雙腔ICD，以降低誤診療及誤放電情況發(fā)生[82.86]。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第32頁ICD治療程序

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第33頁依據(jù)診療程序設(shè)置對應(yīng)治療程序。室顫區(qū)治療程序設(shè)置：室顫只用電擊治療，開啟全部治療程序。首次能量比除顫閾值大10J，從第二次除顫開始用最大能量。普通設(shè)心室內(nèi)線圈電極為負極，能夠改變1－2次電極極性?？焖偈宜賲^(qū)治療程序設(shè)置：開啟全部程序，設(shè)置1－2套ATP程序，每套ATP普通不超出3陣，以后程序選取電擊復(fù)律。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可不設(shè)ATP而直接選取電擊復(fù)律。室速區(qū)治療程序設(shè)置：依據(jù)血流動力學(xué)表現(xiàn)，采取從ATP到低能電擊再到高能除顫階梯治療方式或只用ATP。在ATP程序中依次選取短陣快速起搏，周長遞減和周長遞減加方式。術(shù)前未行電生理檢驗者，可憑經(jīng)驗設(shè)置室速治療程序，術(shù)后再依據(jù)自發(fā)或誘發(fā)室速治療效果調(diào)整工作參數(shù)。提議植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第34頁ICD并發(fā)癥和處理和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥血氣胸和鎖骨下靜脈穿刺操作不妥相關(guān)。血胸有時是因為ICD植入后過早應(yīng)用抗凝治療所致[96]。氣胸可使除顫閾值（DFT）升高，所以在術(shù)中碰到意想不到高DFT時，應(yīng)注意有否氣胸存在，此時氣胸臨床癥狀可不顯著[97]。心肌穿孔

少見，主要是操作過于粗暴，或在病變心肌比較薄處使用螺旋電極導(dǎo)線且導(dǎo)線張力過大[98.99]。其它

術(shù)后肺炎，心衰，心包炎癥等。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第35頁囊袋并發(fā)癥1997年Gold等統(tǒng)計了世界范圍93個中心經(jīng)胸部安置MedtronicJewelICD1000例患者，囊袋并發(fā)癥1.8%[104]。多見為感染[100-103]，早期可因為創(chuàng)口裂開、囊袋血腫繼發(fā)感染引發(fā)，晚期可因為囊袋糜爛（erosion）、囊袋皮膚壞死起搏器外露等引發(fā)。致病菌多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[102]。囊袋血腫和術(shù)中止血不徹底或未停阿司匹林、華法林等抗凝藥相關(guān)。另外還有囊袋血清腫（seroma），造成囊袋積液。脈沖發(fā)生器遷移脈沖發(fā)生器遷移多見于經(jīng)胸皮下植入ICD者，尤是皮下組織較松弛、ICD體積和重量較大者。旋弄綜合征（Twiddler-Syndrome）極為罕見，1998年曾有2例報道，1例與原有肌肉萎縮相關(guān)[105.106]。與脈沖發(fā)生器相關(guān)并發(fā)癥植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第36頁脈沖發(fā)生器功效障礙ICD失控（Runaway）和植入后“風(fēng)暴”(Storm)現(xiàn)象為致命性并發(fā)癥。1998年Carpenter等報道了一例，因為晶體振蕩器損壞引發(fā)ICD失控，病人死亡[107]。Chalvidan等報道了一例“風(fēng)暴”現(xiàn)象造成多臟器功效衰竭，經(jīng)搶救后存活[108]?！帮L(fēng)暴”現(xiàn)象雖原因還不完全清楚，但必定和ICD植入相關(guān)，與停用抗心律失常藥、心衰、精神擔(dān)心也相關(guān)系[99]。不適當(dāng)治療：包含對竇速、室上速、房顫、房撲誤放電；過分感知T波、肌電活動以及電磁干擾等[109.200.99]。ICD除顫功效失活：非陣發(fā)性室速、抗心律失常藥品減慢室速頻率而未被ICD識別，或心肌嚴重缺血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡以及藥品等均可影響除顫閾值（如胺碘酮使除顫閾值升高），可使ICD未能及時除顫。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第37頁心內(nèi)膜導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥感染

最常見由囊袋感染蔓延而來，或?qū)Ь€摩破皮膚外露，少見在心腔內(nèi)導(dǎo)線上有贅生物形成感染性心內(nèi)膜炎[100-103]。脫位

比較多見，1993年Grimm等[103]報導(dǎo)了平均隨訪20-24個月241例ICD患者，心內(nèi)膜導(dǎo)線脫位率為4%。Gold等[100]統(tǒng)計MedtronicJewelICD1000例，導(dǎo)線并發(fā)癥為2.1%，其中心內(nèi)膜導(dǎo)線脫位率為1.6%，最初發(fā)生在第一個月內(nèi)達1.7%，多見于肌肉下安置ICD者[112]。導(dǎo)線絕緣層破壞和斷裂

和埋藏式起搏器發(fā)生導(dǎo)線絕緣層破裂和斷裂原因相同（參見“心臟起搏器植入技術(shù)指南”，中華心律失常學(xué)雜志，1989，2：221-224）。在經(jīng)胸部安置ICD中，可因為過長導(dǎo)線盤在過大、過重ICD后，受其壓迫造成。1998與導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第38頁年Mehta等報導(dǎo)132例胸部經(jīng)靜脈安置重量＞195g、容量＞115ccICD絕緣層破壞發(fā)生率為13%，選取體積和重量較小ICD和不過長導(dǎo)線可防止發(fā)生絕緣層破壞[113]有時碰到較困難情況是心內(nèi)膜導(dǎo)線近段線圈和腔靜脈壁緊密地粘連，使拔除有一定難度[111]。右室心肌穿孔比較罕見，見于使用主動固定型ICD導(dǎo)線[98]。靜脈血栓形成

經(jīng)靜脈ICD導(dǎo)線和永久起搏導(dǎo)線一樣，在早期或晚期發(fā)生鎖骨下靜脈血栓形成[114]和上腔靜脈阻塞綜合征[115]，表現(xiàn)為上肢水腫、疼痛、皮膚發(fā)紫、淺靜脈充盈。若血栓延展和局部纖維化狹窄可造成中心靜脈閉塞嚴重后果。靜脈系統(tǒng)多普勒超聲和靜脈造影有助診療。早期用肝素或華法林抗凝治療，后期用血管介入療法或手術(shù)。導(dǎo)線與ICD連結(jié)部位松脫

使ICD功效失效。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）認識和建議第39頁早期安置ICD多采專心外膜電極片，1996年Chevalier等報道35例安置心外膜