β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座

－受體阻滯劑臨床應(yīng)用β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第1頁(yè)臨床第一個(gè)-受體阻滯劑Pronethalol于1962年問(wèn)世，對(duì)心絞痛有效，因在動(dòng)物體表現(xiàn)副作用而未被推廣，但其創(chuàng)造者JamesWBlack1988年因提出-受體阻滯劑概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第2頁(yè)β受體阻滯劑問(wèn)世40多年來(lái)，在各種心血管疾病防治中發(fā)揮了主要作用，已成為應(yīng)用最為廣泛心血管藥品之一。然而，在良好療效得到必定同時(shí)，β受體阻滯劑也存在一些不良反應(yīng)和臨床應(yīng)用不足。流行病學(xué)調(diào)查和觀察性研究表明，我國(guó)β受體阻滯劑臨床使用率偏低，劑量偏小，使用很不規(guī)范。怎樣長(zhǎng)久連續(xù)應(yīng)用這類藥品，并把握適當(dāng)劑量，已成為臨床實(shí)踐難題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織撰寫了《β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用教授共識(shí)》（下簡(jiǎn)稱《教授共識(shí)》），并登載于《中華心血管病雜志》[,37（3）]。β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第3頁(yè)腎上腺素能受體亞型分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌1>2刺激收縮，加緊心率支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張血管平滑肌1血管收縮2血管收縮2血管擴(kuò)張1血管擴(kuò)張（冠狀動(dòng)脈）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收縮2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪組織2抑制脂肪分解2>1刺激脂肪分解β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第4頁(yè)腎上腺素能受體亞型分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放眼2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放12刺激去甲腎上腺素釋放器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放眼2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放12刺激去甲腎上腺素釋放β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第5頁(yè)腎上腺素能受體分布和作用

β1:心臟---產(chǎn)生變力性和變時(shí)性作用β2:支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細(xì)胞周圍血管壁α1:突觸后和血管壁1,產(chǎn)生血管收縮α2:突觸前2受體

β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第6頁(yè)

二.β受體阻滯劑分類β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第7頁(yè)

一.非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛爾1.禁用于支氣管哮喘,周圍血管病2.長(zhǎng)久服用:TG.LDL

.HDL

3.糖尿病:-與胰島素適用,易發(fā)生低血糖；

-掩蓋低血糖癥狀;-使低血糖恢復(fù)延遲β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第8頁(yè)

二.選擇性心臟β1受體阻滯劑阿替洛爾.美托洛爾.比索洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾1.主要阻滯心臟1受體2.可慎用于支氣管哮喘,周圍血管病3.對(duì)血脂,血糖影響小

是當(dāng)前廣泛應(yīng)用一個(gè)β阻滯劑β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第9頁(yè)三.含有擴(kuò)血管作用β阻滯劑同時(shí)阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾嗎爾)

卡維地洛(金洛)同時(shí)激動(dòng)β2受體:賽利洛爾.地來(lái)洛爾同時(shí)直接擴(kuò)張血管:布新多洛.萘比洛爾

β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第10頁(yè)四.含有抗心律失常作用β阻滯劑索他洛爾:1.非選擇性β阻滯作用(是心得安1/3)2.Ⅲ類抗心律失常作用β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第11頁(yè)β受體阻滯劑適應(yīng)癥高血壓、心絞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲亢、心臟神經(jīng)官能癥、門脈高壓癥、心力衰竭等。β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第12頁(yè)β受體阻滯劑適應(yīng)癥β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β-受體阻滯劑治療高血壓β-受體阻滯劑治療冠心病β-受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第13頁(yè)β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭全部慢性收縮性心力衰竭、NYHA心功效分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)或Ⅰ級(jí)伴L(zhǎng)VEF＜40％者，除非有禁忌證或不能耐受，均須終生應(yīng)用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級(jí)患者病情穩(wěn)定后，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。這類藥亦可應(yīng)用于舒張性心力衰竭，尤其適合用于伴高血壓和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房顫動(dòng)需要控制心室率患者。β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第14頁(yè)

阻滯劑治療CHF

ESC教授共識(shí)適應(yīng)癥推薦強(qiáng)度證據(jù)水平全部穩(wěn)定有癥狀心衰患者和LVEF下降心功效Ⅱ-Ⅳ級(jí)（以延長(zhǎng)生命）ⅠA心梗后LVEF下降但無(wú)癥狀ⅠA無(wú)心梗史，LVEF下降但無(wú)癥狀ⅠB慢性心衰維持收縮功效（以降低心率）ⅡaCAMI后急性代償性心力衰竭ⅡaB慢性心衰急性失代償后處于穩(wěn)定狀態(tài)患者（普通4d后）ⅠAβ受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第15頁(yè)

1.全部慢性收縮性心衰，NYHAII、III級(jí)患者，LVEF40％，病情穩(wěn)定，均需盡早應(yīng)用阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。

2.癥狀改進(jìn)常在治療2~3個(gè)月后出現(xiàn)；即使癥狀不改進(jìn)，亦能預(yù)防疾病進(jìn)展；副作用常發(fā)生在治療早期，普通不妨礙長(zhǎng)久用藥，應(yīng)防止突然撤藥β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第16頁(yè)3.必須小量開(kāi)始，如能耐受，可每隔2~4周將劑量加倍。治療宜個(gè)體化，以達(dá)最大耐受量

4.－阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者

5.NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)液體潴留并體重衡定），在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)用藥

6.應(yīng)在ACEI、和利尿劑基礎(chǔ)上加用－阻滯劑，地高辛也可適用β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第17頁(yè)劑量:以小劑量開(kāi)始

遲緩增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須遲緩遞增，逐步達(dá)目標(biāo)劑量(大型臨床試驗(yàn)劑量)或能耐受最大耐受量（個(gè)體化）開(kāi)始劑量（mg）目標(biāo)劑量（mg）比索洛爾1.25qd10.0qd卡維地洛3.125bid10-20bid美托洛爾緩釋片12.5－25qd200qdβ受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第18頁(yè)β受體阻滯劑適應(yīng)癥β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β-受體阻滯劑治療高血壓β-受體阻滯劑治療冠心病β-受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第19頁(yè)β-受體阻滯劑治療高血壓β受體阻滯劑是高血壓患者初始和長(zhǎng)久治療藥品之一，可單用或與其它降壓藥適用。這類藥降低收縮壓和舒張壓效果與其它降壓藥相仿，單用或與利尿劑適用可顯著降低高血壓患者病殘率和死亡率，降幅與血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑（CCB）相同。合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)高血壓患者，優(yōu)先考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。

β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第20頁(yè)血藥濃度平穩(wěn)、波動(dòng)小

在有效治療閾范圍內(nèi)

保持理想選擇性1-阻滯效應(yīng)降壓T:Pratio89%

藥后18h～24h1阻滯作用強(qiáng)有利于控制血壓晨峰

給藥次數(shù)，改進(jìn)病人依從性

不良反應(yīng)?對(duì)糖代謝影響更小?對(duì)氣道阻力干擾更低?中樞不良反應(yīng)更少?疲勞感顯著降低倍他樂(lè)克緩釋片療效特點(diǎn)β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第21頁(yè)

年輕高血壓伴高動(dòng)力狀態(tài)、心率快者

老年高血壓高腎素型或腎上腺素能和AII縮血管反應(yīng)強(qiáng)烈者圍手術(shù)期高血壓、血壓波動(dòng)大、運(yùn)動(dòng)性高血壓者，阻滯劑有良好降壓和緩解癥狀效果無(wú)并發(fā)癥老年高血壓患者，-阻滯劑不是首選長(zhǎng)久使用β受體阻滯劑，不能突然停藥，只能減量，逐步撤藥β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第22頁(yè)阻滯劑是聯(lián)適用藥主要組成部分阻滯劑與ACEI、ARB、利尿劑CCB都能起協(xié)同作用單藥初始劑量約30%~40%患者即可控制血壓；為達(dá)目標(biāo)血壓，60%~70%患者須聯(lián)適用藥二藥聯(lián)用：與CCB、ACEI聯(lián)合是慣用選擇三藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑+CCBβ受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第23頁(yè)β受體阻滯劑適應(yīng)癥β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β-受體阻滯劑治療高血壓β-受體阻滯劑治療冠心病β-受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第24頁(yè)β-受體阻滯劑治療冠心病穩(wěn)定性冠心病，包含穩(wěn)定性勞力型心絞痛和有（或無(wú)）癥狀陳舊性心肌梗死，須應(yīng)用β受體阻滯劑，伴陳舊性心肌梗死、心力衰竭或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用。急性冠脈綜合征患者亦須使用β受體阻滯劑，通常應(yīng)用口服制劑。當(dāng)急性冠脈綜合征急性期情況緊急和嚴(yán)重時(shí)，可考慮使用靜脈制劑，如當(dāng)患者出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死伴猛烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其它處理未能緩解時(shí)。全部冠心病患者均須長(zhǎng)久口服β受體阻滯劑以降低病死率和改進(jìn)預(yù)后。早期因禁忌證未能使用β受體阻滯劑者，出院前應(yīng)接收再評(píng)定，方便用其進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第25頁(yè)

冠心病患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活N硝酸酯類D冠脈擴(kuò)張劑冠心病心肌缺血交感興奮兒茶酚胺（腎上腺素）濃度心率心收縮力冠脈狹窄高血壓糖尿病高血脂吸煙動(dòng)脈粥樣硬化β阻滯劑Ca惡性循環(huán)CaNDβCaN惡性循環(huán)理論β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第26頁(yè)心理社會(huì)應(yīng)激事件–防御反應(yīng)-猝死Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A1.造成迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2.增加交感張力(心臟)b1b1

增加心血管疾病和猝死發(fā)生危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第27頁(yè)心理社會(huì)應(yīng)激交感神經(jīng)激活心理社會(huì)應(yīng)激血壓心率血流改變

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長(zhǎng)因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運(yùn)輸平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展加緊動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第28頁(yè)－RB在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療地位

年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）指南－阻滯劑應(yīng)用于梗死后患者二級(jí)預(yù)防可降低心臟事件，用于高血壓患者時(shí)可降低死亡率和并發(fā)癥率有癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用－阻滯劑來(lái)預(yù)防心?；蛩劳霾p輕癥狀：包含無(wú)/有心梗史患者，強(qiáng)烈提議用于穩(wěn)定性心絞痛初始治療無(wú)癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，假如有心梗史，應(yīng)使用－阻滯劑來(lái)預(yù)防心?；蛩劳靓率荏w阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第29頁(yè)－阻滯劑在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療地位

年中國(guó)高血壓防治指南：

冠心病患者降壓治療:

穩(wěn)定性心絞痛患者降壓治療首選－阻滯劑急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)使用－阻滯劑心梗后患者應(yīng)使用－阻滯劑β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第30頁(yè)STEMI住院期處理：阻滯劑治療

(ACC/AHAGuidelines)ClassI最初24小時(shí)內(nèi)接收阻滯劑治療且沒(méi)有顯著副作用患者，應(yīng)繼續(xù)接收阻滯劑治療(A級(jí)證據(jù))最初24小時(shí)內(nèi)未接收阻滯劑治療且沒(méi)有禁忌證患者，應(yīng)盡早開(kāi)始阻滯劑治療(A級(jí)證據(jù))最初24小時(shí)內(nèi)因?yàn)橛薪勺C而未接收阻滯劑治療患者，應(yīng)重新評(píng)價(jià)能否接收阻滯劑治療(C級(jí)證據(jù))β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第31頁(yè)心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療

（ESC教授共識(shí)）-阻滯劑限制梗死面積、降低威脅生命心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包含心臟猝死）心肌梗死急性期中，全部沒(méi)有禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征以下患者應(yīng)考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛(給予嗎啡后仍未緩解)重復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心律失常(連續(xù)室速或室上性心動(dòng)過(guò)速)β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第32頁(yè)β受體阻滯劑適應(yīng)癥β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β-受體阻滯劑治療高血壓β-受體阻滯劑治療冠心病β-受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第33頁(yè)近年來(lái)，b受體阻滯劑在治療心律失常作用受到極大重視。CAST試驗(yàn)結(jié)果使I類藥品應(yīng)用受到質(zhì)疑，其亞組分析顯示了b受體阻滯劑優(yōu)越，涌現(xiàn)出性能更佳b受體阻滯劑。交感神經(jīng)激活對(duì)心衰患者猝死及急診心律失常都很主要，阻斷其不利作用后，對(duì)心臟各種不利情況有治療和逆轉(zhuǎn)作用。所以，作用譜廣，致心律失常作用小b受體阻滯劑已成為理想一類抗心律失常藥品。受體阻滯劑治療心律失常機(jī)制β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第34頁(yè)CAST:Ⅰ類抗心律失常藥品降低早搏、增加死亡回顧性分析基線時(shí)使用-阻滯劑對(duì)死亡率影響2611例入選患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滯劑組:718例非-阻滯劑組:1893例結(jié)果:-阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點(diǎn)）和總死亡率均顯著降低-阻滯劑能二級(jí)預(yù)防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680上海瑞金醫(yī)院施仲偉b受體阻滯劑在心律失常中應(yīng)用β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第35頁(yè)竇房結(jié)自律性下降（大劑量時(shí)正常者下降，病竇者更顯著）傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)減慢有效不應(yīng)期延長(zhǎng)心房組織不一樣藥品作用不一樣心室肌對(duì)心室有效不應(yīng)期不一樣：或延長(zhǎng)，或不變，或縮短（對(duì)QT間期大多延長(zhǎng)，但使QTc縮短）旁路對(duì)旁路前向和逆向傳導(dǎo)不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間不影響受體阻滯劑對(duì)不一樣心肌組織電生理作用受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第36頁(yè)阻斷b受體幾乎是其唯一抗心律失常直接機(jī)制，作用強(qiáng)弱受到心臟不一樣部位腎上腺素能受體分布多少影響，所以對(duì)交感神經(jīng)末梢分布豐富竇房結(jié)、房室結(jié)作用顯著，對(duì)心房肌、心室肌影響較小受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第37頁(yè)β-受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑可用于以下情況：①竇性心動(dòng)過(guò)速，尤其伴臨床癥狀者；②室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等；③心房撲動(dòng)，主要用于減慢心室率；④心房顫動(dòng)，可用于控制心室率或轉(zhuǎn)變房顫為竇律并維持竇性節(jié)律；⑤室性心律失常，尤其適合用于與交感神經(jīng)興奮相關(guān)或與急性心肌梗死、手術(shù)期及心力衰竭相關(guān)室性心律失常，預(yù)防嚴(yán)重室性心律失常和心源性死亡等；⑥置入起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）后。

β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用講義專家講座第38頁(yè)LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves

受體阻滯劑中樞性抗心律失常作用親脂性受體阻滯劑含有