診斷第頭頸部檢查

診斷第頭頸部檢查第1頁/共74頁頭部

headexamination第2頁/共74頁一.頭顱（skull）（一）檢查內(nèi)容

1、視診——大小、外形的變化、運動異常頭顱大小以頭圍來衡量，頭圍以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。新生兒頭圍約34cm,18歲達53cm或以上。第3頁/共74頁小顱（microcephalia）表現(xiàn)頭顱小于正常，伴智力發(fā)育障礙。原因囟門過早閉合正常閉合12~18月小頭畸形

第4頁/共74頁尖顱（oxycephaly）表現(xiàn)頭頂部尖突高起見于尖顱并指（趾）畸形（acro-cephalosyndactylia），即Apert綜合征原因矢狀縫與冠狀縫過早閉合第5頁/共74頁方顱（squaredskull）表現(xiàn)前額左右突出、頭頂平坦呈方形。見于小兒佝僂病先天性梅毒第6頁/共74頁巨顱（largeskull）表現(xiàn)額、頂、聶、枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，由于顱內(nèi)壓增高,壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露（落日現(xiàn)象）。見于腦積水原因腦積水致使顱內(nèi)壓增高第7頁/共74頁長顱（delichocephalia）表現(xiàn)自顱頂至下頜部的長度明顯增大。見于Manfan綜合征肢端肥大癥第8頁/共74頁變形顱（deformingskull）表現(xiàn)發(fā)生于中年人以顱骨增大變形為特征同時伴長骨的骨質(zhì)增后厚與彎曲。見于變形性骨炎第9頁/共74頁頭部活動受限見于頸椎疾患；頭部不隨意地顫動見于震顫麻痹；與頸動脈搏動一致的點頭運動，稱Musset征見于嚴重主動脈關(guān)閉不全。（三）頭顱運動異常與疾病第10頁/共74頁二.顏面及其器官（一）.眼（eye）在距視力表33cm處，能看清“1.0”行視標者為正常視力。視野：當眼球向正前方固視不動時所見的空間范圍，與中央視力相對而言，它是周圍視力，是檢查黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜功能。第11頁/共74頁（一）.眼（eye）色覺：色覺的異?？煞譃樯鹾蜕煞N，色弱是對某種顏色的識別能力減低；色盲是對某種顏色的識別能力喪失。色盲又分先天性與后天性兩種，先天性色盲是遺傳性疾病，以紅綠色最常見，第12頁/共74頁（一）.眼（eye）遺傳方式為伴性遺傳，男性發(fā)病率為4.7%，女性為0.7%；后天性者多視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎引起。藍黃色盲視為少見，金色盲更罕見。色覺障礙者不適宜從事交通運輸、警察，美術(shù)等職業(yè)。第13頁/共74頁2.眼瞼（eyelids）有無:瞼內(nèi)翻（沙眼）眼瞼下垂（雙側(cè)先天性，重癥肌無力，單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膿腫）眼瞼閉合障礙(面神經(jīng)麻痹）眼瞼水腫（腎炎，慢性肝病，貧血）等眼瞼下垂第14頁/共74頁3.結(jié)膜（conjunctiva）內(nèi)容分瞼結(jié)膜，穹窿部結(jié)膜，球結(jié)膜三部分，有無充血（結(jié)膜炎）、出血（高血壓，動脈硬化）、水腫（腎炎）、蒼白（貧血）、濾泡（沙眼）等。

第15頁/共74頁4.眼球（eyeball）外形

眼球突出：雙側(cè)—甲亢；單側(cè)—球后腫瘤眼球下陷：雙側(cè)—老年人、嚴重失水單側(cè)—Horner綜合癥、眶尖骨折第16頁/共74頁甲亢眼征①Stellwag征（瞬目減少征）②Graefe征（上瞼攣縮征）眼球下轉(zhuǎn)時上眼瞼不能相應(yīng)下垂；③Mobius征（輻輳無能征、聚合無能征）④Joffroy征（皺額無能征）；上視無額紋。第17頁/共74頁4.眼球（eyeball）運動活動受限：顱神經(jīng)麻痹眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動，見于內(nèi)耳眩暈癥、小腦疾病。第18頁/共74頁5.角膜（cornea）角膜為眼球前方一透明膜。正常：透明檢查注意：是否透明，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管及老年環(huán)。第19頁/共74頁6.鞏膜（sclera）正常鞏膜為瓷白色，不透明。檢查注意有無黃染。第20頁/共74頁7.瞳孔（pupil）正常為圓形雙側(cè)等大直徑約3-4mm。第21頁/共74頁7.瞳孔（pupil）形狀不規(guī)則：虹膜后粘連，外傷等大小異?？s小——病理情況：虹膜炎、有機磷中毒、嗎啡藥物反應(yīng)等。擴大——病理情況：外傷、頸交感神經(jīng)刺激、藥物影響（阿托品）。雙側(cè)大小不等——提示有顱內(nèi)病變，外傷腫瘤、腦疝等。第22頁/共74頁7.瞳孔（pupil）直接對光反射間接對光反射對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人，腦死亡對光反射消失。第23頁/共74頁7.瞳孔（pupil）集合反射檢查方法囑被檢查者注視1米以外的目標（手指），將目標逐漸移近眼球（5~10cm），正常反應(yīng)為雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。集合反射消失見于動眼神經(jīng)功能損害第24頁/共74頁8.眼底檢查需借助檢眼鏡，視乳頭水腫常見于顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、外傷性腦出血、腦膜炎、腦炎等引起顱內(nèi)壓增高時。第25頁/共74頁（二）.耳（ear）耳廓：有無畸形、紅腫、結(jié)節(jié)外耳道：有無異常分泌物，有膿液流出并有全身癥狀應(yīng)考慮急性中耳炎，有血液或腦脊液流出則考慮顱底骨折。乳突區(qū)：有無壓痛，耳廓后皮膚有紅腫，乳突有壓痛為乳突炎。第26頁/共74頁（三）鼻（nose）1、鼻外形皮膚：色素沉著（黑熱病，慢性肝臟疾病）鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊并向兩側(cè)面部擴展見于SLE、蛙狀鼻（鼻息肉）、鞍鼻（鼻骨折、發(fā)育不良等）2、鼻翼煽動見于伴呼吸困難的高熱疾病、支氣管哮喘、心源性哮喘第27頁/共74頁（三）鼻（nose）鼻出血：多為單側(cè)，見于外傷、鼻腔感染、局部血管損傷、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。雙側(cè)出血則多由全身性疾病引起，如某些發(fā)熱性傳染病、血液系統(tǒng)疾病、高血壓病、肝臟疾病。婦女如發(fā)生周期性鼻出血則應(yīng)考慮到子宮內(nèi)膜異位癥。第28頁/共74頁鼻竇（nasalsinus）

鼻竇——為鼻腔周圍，與鼻腔相通的含氣的骨質(zhì)空腔，共四對。第29頁/共74頁鼻竇（nasalsinus）上頜竇：醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于鼻翼兩側(cè)水平線與通過瞳孔向下垂直的交叉處，向后按壓。額竇：一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。第30頁/共74頁鼻竇（nasalsinus）篩竇：一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部與眼內(nèi)角之間向篩竇方向加壓。蝶竇：因解剖部位較深，不能進行體表檢查。各鼻竇體表位置第31頁/共74頁（三）.口（mouth）1.口唇正常：紅潤異常：蒼白、深紅（見于發(fā)熱性疾?。?、發(fā)紺、干裂（見于脫水）、皰疹（見于皰疹病毒感染）、唇裂（為先天性發(fā)育畸形）、口唇肥厚（見于粘液性水腫，肢端肥大癥）口角糜爛（見于核黃素缺乏癥）等。第32頁/共74頁（三）.口（mouth）

2.口腔粘膜正?！鉂嵆史奂t色檢查注意藍黑色色素沉著——見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison′s病。出血斑點——出血性疾病、維生素C缺乏。第33頁/共74頁口腔粘膜麻疹粘膜斑（相當于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點，Koplik斑）——見于麻疹早期。粘膜疹（粘膜充血、腫脹并伴有小出血點）——見于猩紅熱、風疹、藥物中毒。粘膜潰瘍——SLE、鵝口瘡、長期使用抗生素。第34頁/共74頁3.牙齒有無齲齒、殘根、缺牙和義齒；標示方法見111頁。第35頁/共74頁3.牙齒有色澤和形狀的異常。斑釉牙——呈黃褐色，飲水中氟含量過高。Hutchinson齒——中切牙切緣凹陷且牙間隙分離過寬，見于先天性梅毒。單純齒間隙過寬——肢端肥大癥。第36頁/共74頁

4.牙齦正常粉紅色，質(zhì)堅韌與牙頸部緊密貼合。檢查注意有無出血、色素沉著、溢膿、水腫等。第37頁/共74頁4.牙齦牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。在鉍、汞、砷等中毒時出現(xiàn)類似的黑襯映色點線狀色素沉著。第38頁/共74頁5．舌干燥舌見于脫水運動異常震顫：甲亢偏斜：舌下神經(jīng)麻痹

舌體肥大：炎癥、膿腫、血腫、粘液性水腫。第39頁/共74頁5．舌地圖舌舌面上出現(xiàn)黃色上皮細胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖，可由核黃素缺乏引起。草莓舌舌乳頭腫脹發(fā)紅類似草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱病人。鏡面舌亦稱光滑舌，舌頭萎縮，舌體較小，舌面光滑呈粉紅色或紅色，見于缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎。第40頁/共74頁5．舌毛舌：也稱黑舌，舌面敷有黑色或黃褐色毛，故稱毛舌，此為絲狀乳頭纏繞了真菌絲以及其上皮細胞角化所形成。見于病人衰弱或長期使用廣譜抗生素的病人。第41頁/共74頁6.咽部及扁桃體口咽部粘膜有無充血、紅腫、分泌物增多、見于急性咽炎，若咽部粘膜充血、表面粗糙，并有淋巴濾泡見于慢性咽炎，扁桃體發(fā)炎時，腺體紅腫增大，在扁桃體隱窩內(nèi)有黃白色分泌物或滲出物形成的苔片狀假膜，很易剝離，白喉假膜不易剝離，若強行剝離則易引起出血。第42頁/共74頁6.咽部及扁桃體扁桃體有無紅腫、增大、膿性分泌物等。扁桃體腫大分三度第43頁/共74頁扁桃體腫大分三度：Ⅰ°腫大而不超過咽腭弓者；

Ⅱ°腫大超過咽腭弓，但未達到咽后壁中線者；

Ⅲ°腫大達到咽后壁中線者。第44頁/共74頁扁桃體腫大第45頁/共74頁7.喉喉是發(fā)音的主要器官。急性嘶啞或失音常見于急性炎癥，慢性失音要考慮喉癌癥。喉的神經(jīng)支配有喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)。上述神經(jīng)受到損害，如縱隔或喉腫瘤時，可引起聲帶麻痹以至失音。第46頁/共74頁8.口腔氣味酮味糖尿病酮癥酸中毒氨臭味（尿味）尿毒癥肝臭味肝壞死大蒜味有機磷農(nóng)藥中毒第47頁/共74頁腮腺腮腺位于耳屏、下頜骨、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，正常摸不出腺體輪廓，腮腺腫大時可見到以耳垂為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包塊。腮腺導(dǎo)管位于顴骨下1.5cm處，橫過嚼肌表面，開口相當于上頜第二磨牙對面的頰粘膜上，注意導(dǎo)管口有無分泌物。第48頁/共74頁腮腺腮腺腫大見于急性流行性腮腺炎腮腺迅速腫大，先為單側(cè)，繼而可累及對側(cè)，檢查時有壓痛，急性期可能累及胰腺、睪丸或卵巢。急性化膿性腮腺炎發(fā)生于抵抗力低下的重癥病人，多為單側(cè)，檢查時在導(dǎo)管處加壓后有膿性分泌物流出，多見于胃腸道術(shù)后及口腔衛(wèi)生不良者。第49頁/共74頁腮腺腮腺腫瘤混合瘤質(zhì)韌呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，可有移動性，惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感，發(fā)展迅速，與周圍組織有粘連，可伴面癱。第50頁/共74頁頸部檢查（neckexamination）第51頁/共74頁一.姿勢與運動正常人坐位時

頸部直立，兩側(cè)對稱，伸屈、轉(zhuǎn)動自如。異常情況

如頭不能抬起、斜頸、活動受限、疼痛、頸部強直（頸部強直為腦膜受刺激的特征，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血)等。第52頁/共74頁二.皮膚與包塊

（一）.皮膚有無蜘蛛痣、感染（癤、癰、結(jié)核）、疤痕、瘺管、神經(jīng)性皮炎、銀屑病等。（二）.包塊部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、移動度、與鄰近的關(guān)系等。第53頁/共74頁三.血管

正常人立位或坐位時：頸外靜脈常不顯露平臥時：可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角垂直距離的下2/3以內(nèi)。取45°的半臥位時靜脈充盈度超過此水平或坐位時可見明顯的靜脈充盈，提示靜脈壓增高見于：右心衰、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈綜合征。第54頁/共74頁三.血管1、頸部動脈搏動：正常人：安靜時，無頸部動脈搏動；劇烈運動后，方可見微弱的搏動異常頸動脈搏動：在安靜時，出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動第55頁/共74頁三.血管多見于：主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢及嚴重貧血等。2、頸靜脈搏動：正常情況下：不出現(xiàn)搏動三尖瓣關(guān)閉不全：可看到頸靜脈搏動。第56頁/共74頁頸靜脈搏動與頸動脈搏動的鑒別頸靜脈搏動頸動脈搏動搏動情況柔和較強勁、膨脹性搏動范圍彌散較局限體位影響受體位改變的影響不受體位改變的影響觸診情況無搏動感搏動感明顯第57頁/共74頁三.血管頸部大血管雜音頸部大血管血管雜音，應(yīng)考慮頸動脈或椎動脈狹窄。鎖骨上窩處聽到血管雜音，則可能為鎖骨下動脈狹窄。第58頁/共74頁四.甲狀腺（thyroid）（一）.視診甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)，由峽部和兩側(cè)葉組成，正?？床灰?。甲狀腺腫大，則應(yīng)注意其大小、形狀、對稱性及能否隨吞咽動作而上下移動。第59頁/共74頁圖15甲狀腺位置圖第60頁/共74頁（二）甲狀腺觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查，甲狀腺腫大分三度（級）：

Ⅰ°：不能看出腫大，但能觸及者；

Ⅱ°：能觸及、看到腫大，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者；

Ⅲ°：腫大超過胸鎖乳突肌外緣者。第61頁/共74頁（二）.觸診

圖16甲狀腺觸診第62頁/共74頁（三）.甲狀腺聽診

當甲狀腺腫大時，將聽診器直接置于甲狀腺上，部分甲亢患者可聽到連續(xù)性靜脈嗡鳴音，對診斷甲亢很有幫助。第63頁/共74頁四.甲狀腺（thyroid）引起甲狀腺腫大的常見疾?。杭卓耗[大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，觸診時可有震顫，可能聽到“嗡鳴”樣血管雜音。單純性甲狀腺腫腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺功能亢進體征。第64頁/共74頁四.甲狀腺（thyroid）甲狀腺癌觸診時包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。

慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，與甲狀腺癌區(qū)別本病在腺體后緣可摸到頸總動脈搏動。而甲狀腺癌則往往將頸總動脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時摸不到頸總動脈搏動。第65頁/共74頁五.氣管（trachea）正常位于頸前正中檢查時頸部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。第66頁/共74頁五.氣管（trachea）氣管向健側(cè)移位氣胸、胸腔積液、縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大等。氣管向患側(cè)移位肺不張、肺硬化、胸膜粘連等。第67頁/共74頁體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg（kPa）一般狀況發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自主、被動、強迫），面容與表情（安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。第68頁/共74頁體格檢查皮膚、粘膜顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)全身或局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等）。第69頁/共74頁體格檢查頭部及其器官頭