血脂異常與動脈粥樣硬化

血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常與動脈粥樣硬化第1頁血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常與動脈粥樣硬化第2頁目錄認(rèn)識血脂與脂蛋白血脂異常定義及診療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中作用血脂異常與動脈粥樣硬化第3頁血脂是什么？血漿中所含脂類總稱主要包含甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床親密主要是甘油三酯和膽固醇。血脂異常與動脈粥樣硬化第4頁脂質(zhì)生理作用廣泛能量儲存能量產(chǎn)生甘油三酯膽固醇甾體激素合成細(xì)胞膜膽酸了解血脂異常與動脈粥樣硬化第5頁脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白脂質(zhì)不溶解于血液，為了能夠運輸，機體將脂質(zhì)和可溶于血蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，結(jié)合球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白脂蛋白關(guān)鍵是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質(zhì)（載脂蛋白）了解血脂異常與動脈粥樣硬化第6頁0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL臨床常依據(jù)超速離心法對血漿脂蛋白分類LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇IDL：中間密度脂蛋白膽固醇重點血脂異常與動脈粥樣硬化第7頁CM可能與AS相關(guān)VLDL水平升高是CHD危險因子IDL一直被認(rèn)為含有致AS作用LDL是首要致AS因子。經(jīng)過氧化或其它化學(xué)修飾后LDL，含有更強致AS作用HDL被認(rèn)為是一個抗動脈粥樣硬化血漿脂蛋白，

是冠心病保護因子。

各種脂蛋白臨床意義：LDL最受關(guān)注血脂異常與動脈粥樣硬化第8頁LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL血脂異常與動脈粥樣硬化第9頁臨床血脂檢驗基礎(chǔ)項目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)額外項目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))

總膽固醇(TC)是各種脂蛋白所含膽固醇總和普通情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平影響，故最好采取LDL-C取代TC評定冠心病風(fēng)險血脂異常與動脈粥樣硬化第10頁血脂單位換算：mmol/Lvs.mg/dlTCmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)HDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)LDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)TGmg/dl0.0113→mmol/L(或除86.8)評價血脂水平時，常見劑量單位為mmol/L，但有些醫(yī)院，或有些國家(比如美國)用mg/dl血脂異常與動脈粥樣硬化第11頁臨床血脂檢驗各個醫(yī)院化驗室正常值范圍不一致；不一樣危險分層患者目標(biāo)血脂范圍不一樣。“正常值范圍”并不適適用于指導(dǎo)臨床用藥血脂異常與動脈粥樣硬化第12頁目錄認(rèn)識血脂與脂蛋白血脂異常定義及診療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中作用血脂異常與動脈粥樣硬化第13頁血脂異常定義因為血漿脂質(zhì)異常代謝造成血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成份異常，通常指血漿膽固醇和(或)TG升高血脂異常與動脈粥樣硬化第14頁血脂異常臨床分型高膽固醇血癥：血清TC水平升高高甘油三酯血癥：血清TG水平升高混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平降低重點血脂異常與動脈粥樣硬化第15頁

血脂異常通常沒有臨床癥狀，是“隱形殺手”。多數(shù)在化驗檢驗時發(fā)覺。隨病程進展可能出現(xiàn)：脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引發(fā)黃色瘤脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引發(fā)動脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病、缺血性卒中和周圍血管病等高甘油三酯血癥引發(fā)急性胰腺炎血脂異常主要臨床表現(xiàn)血脂異常與動脈粥樣硬化第16頁血脂異常分層切點

(年中國成人血脂異常防治指南)中國成人血脂異常防治指南

分層TCLDL-CHDL-CTG適當(dāng)范圍＜200mg/dl

＜130mg/d≥40mg/dl＜150mg/dl

邊緣升高201~239mg/dl

130~159mg/dl150~199mg/dl

升高≥240mg/d≥160mg/dl≥60mg/dl≥200mg/dl

降低<40mg/d重點血脂異常與動脈粥樣硬化第17頁血脂檢驗重點對象中國成人血脂異常防治指南血脂檢驗重點對象（年中國成人血脂異常防治指南）

已經(jīng)有冠心病、腦血管病或周圍動脈病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其它動脈粥樣硬化性疾病者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者同時提議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進行檢驗血脂異常與動脈粥樣硬化第18頁冠心病等危癥缺血性腦卒中/TIA周圍動脈疾病腹主動脈瘤糖尿病

冠心病等危癥：致主要冠脈事件危險與冠心病相當(dāng)一些臨床情況或疾病，包含:重點血脂異常與動脈粥樣硬化第19頁其它心血管危險原因中國成人血脂異常防治指南

吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時<55歲，一級女性親屬發(fā)病時<65歲）年紀(jì)（男性≥45歲，女性≥55歲）血脂異常與動脈粥樣硬化第20頁血脂異常危險分層方案

(年中國成人血脂異常防治指南)中國成人血脂異常防治指南TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl低危

低危中危高危TC240mg/dlLDL-C160mg/dl

低危中危高危高危無高血壓,其它危險原因數(shù)<3高血壓,或其它危險原因數(shù)3高血壓,且其它危險原因數(shù)1冠心病及其等危癥重點血脂異常與動脈粥樣硬化第21頁高危和極高危

穩(wěn)定型冠心病糖尿?。ú缓喜⑷魏涡难芗膊。┢渌谛牟〉任０Y(如:卒中或TIA等)高危極高危

急性冠脈綜合征糖尿病+心血管疾病重點高血壓+CV危險原因+LDL-C160mg/dl血脂異常與動脈粥樣硬化第22頁目錄脂質(zhì)與脂蛋白結(jié)構(gòu)和功效血脂異常定義及診療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動脈粥樣硬化和冠心病基礎(chǔ)知識他汀在抗動脈粥樣硬化中作用血脂異常與動脈粥樣硬化第23頁血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn)最主要目標(biāo)是為了防治心腦血管疾病進行調(diào)脂治療時，將降低LDL-C作為首要目標(biāo)依據(jù)危險原因?qū)颊哌M行全方面評價，決定治療辦法及血脂目標(biāo)水平必須堅持控制飲食和改進生活方式需要定時地進行調(diào)脂療效和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

中國成人血脂異常防治指南重點血脂異常與動脈粥樣硬化第24頁血脂異常患者開始治療LDL-C值及治療目標(biāo)值危險等級TLC開始藥品治療開始治療目標(biāo)值低危:(危險性<5%)LDL-C>160LDL-C>190LDL-C<160中危:(危險性5%-10%)LDL-C>130LDL-C>160LDL-C<130高危:（危險性10-15%）LDL-C>100LDL-C>100LDL-C<100極高危:

LDL-C>80LDL-C>80LDL-C<80TLC：治療性生活方式改變中國成人血脂異常防治指南重點血脂異常與動脈粥樣硬化第25頁血脂異常治療方法非藥品治療

藥品治療血脂異常與動脈粥樣硬化第26頁非藥品治療

—控制血脂異?；A(chǔ)和首要辦法治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異?；A(chǔ)

-降低飽和脂肪酸和膽固醇攝入

-減輕體重

-增加體力活動

-戒煙、限鹽中國成人血脂異常防治指南血脂異常與動脈粥樣硬化第27頁天然藥品類多烯脂肪酸類脂質(zhì)抗氧化劑他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑降脂藥物藥品治療：治療血脂異常主要藥品中國成人血脂異常防治指南血脂異常與動脈粥樣硬化第28頁他汀類：↓↓TC、LDL-C、apoB，↓TG，↑HDL-C貝特類：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑HDL-C膽固醇吸收抑制劑：↓TC、LDL-C、apoB煙酸類：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑↑HDL-C樹脂類：↓TC、LDL-C，↑HDL-C脂質(zhì)抗氧化劑：↓TC、LDL-C多烯脂肪酸類：↓TG，↑HDL-C藥品治療：治療血脂異常藥品了解血脂異常與動脈粥樣硬化第29頁目錄認(rèn)識血脂和脂蛋白血脂異常定義及診療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中作用血脂異常與動脈粥樣硬化第30頁正常動脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成正常動脈壁結(jié)構(gòu)和功效外膜內(nèi)膜內(nèi)皮組織

止血和凝血調(diào)整血管擔(dān)心度調(diào)整血管通透性內(nèi)皮組織內(nèi)皮組織黏附分子中膜血脂異常與動脈粥樣硬化第31頁動脈粥樣硬化（atherosclerosisAS）：是一個與血脂異常及血管壁成份改變相關(guān)動脈疾病?；A(chǔ)損害是動脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱動脈粥樣硬化性斑塊或簡稱斑塊，最終造成血管管腔狹窄以至完全堵塞。主要累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等大、中型肌彈力型動脈動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化定義血脂異常與動脈粥樣硬化第32頁動脈粥樣硬化：慢性、進行性病理改變炎癥加重，脂質(zhì)關(guān)鍵增大SMC和纖維組織降低不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂斑塊破裂造成斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內(nèi)膜增厚粥樣瘤形成正常動脈內(nèi)皮功效紊亂內(nèi)皮功效減退LDL進入動脈壁LDL被氧化單核細(xì)胞浸潤LDL進入動脈壁、被氧化，內(nèi)皮功效紊亂連續(xù)存在泡沫細(xì)胞形成SMC遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質(zhì)關(guān)鍵形成并發(fā)癥泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合性病變/破裂發(fā)生重點血脂異常與動脈粥樣硬化第33頁LibbyP.Circulation.;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功效受損“LDL-C

斑塊CV事件”鏈重點血脂異常與動脈粥樣硬化第34頁管腔脂質(zhì)關(guān)鍵纖維帽內(nèi)膜中膜動脈粥樣硬化斑塊主要由脂質(zhì)關(guān)鍵和纖維帽組成外膜重點血脂異常與動脈粥樣硬化第35頁動脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分分類脂質(zhì)關(guān)鍵纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊重點血脂異常與動脈粥樣硬化第36頁冠狀動脈穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其它急性冠脈綜合征相關(guān)事件穩(wěn)定型(勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊血脂異常與動脈粥樣硬化第37頁動脈粥樣硬化斑塊是引發(fā)相關(guān)疾病罪魁禍?zhǔn)讋用}粥樣硬化含有全身廣泛存在特點動脈粥樣硬化是緘默、無處不在“不定時炸彈”缺血性卒中

冠心病外周動脈疾病重點腎動脈硬化：高血壓、腎功效不全血脂異常與動脈粥樣硬化第38頁目錄認(rèn)識血脂和脂蛋白血脂異常定義及診療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中作用血脂異常與動脈粥樣硬化第39頁冠心病

------動脈粥樣硬化在心臟表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病(CoronaryHeartDisease,CHD)：指冠狀動脈粥樣硬化使管腔堵塞，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟病血脂異常與動脈粥樣硬化第40頁心肌缺血機制斑塊增大斑塊出血、破裂、潰瘍，血栓形成冠狀動脈痙攣重點血脂異常與動脈粥樣硬化第41頁冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)心肌缺血機制不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其它急性冠脈綜合征相關(guān)事件穩(wěn)定型(勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊重點血脂異常與動脈粥樣硬化第42頁冠心病臨床類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死血脂異常與動脈粥樣硬化第43頁心絞痛—定義，分型心絞痛（AnginaPectorisAP）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引發(fā)臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛（StableAnginaPectoris，SAP）不穩(wěn)定性心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UAP/UA）血脂異常與動脈粥樣硬化第44頁穩(wěn)定型心絞痛—臨床表現(xiàn)胸痛常發(fā)生于勞動或情緒激動時其特點為陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢連續(xù)3-5分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩解心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低了解血脂異常與動脈粥樣硬化第45頁不穩(wěn)定型心絞痛—臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時間延長、誘發(fā)原因改變，硝酸酯類緩解作用減弱。1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，并因較輕負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動后即可誘發(fā)；心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低。了解血脂異常與動脈粥樣硬化第46頁心肌梗死—定義心肌梗死是因為冠狀動脈閉塞、血流中止，使個別心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生局部壞死。包含ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）并可有心律失常、休克、心衰等并發(fā)癥血脂異常與動脈粥樣硬化第47頁心肌梗死—臨床表現(xiàn)連續(xù)胸骨后猛烈樣疼痛，休息、含服硝酸甘油均不緩解經(jīng)典心電圖改變：ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈動態(tài)演變，最終有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段連續(xù)壓低，無Q波形成。試驗室檢驗發(fā)覺：包含心肌酶CKMB、肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白細(xì)胞水平升高、血沉增快了解血脂異常與動脈粥樣硬化第48頁ACS—定義定義

-急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）系不穩(wěn)定性斑塊破裂，引發(fā)冠狀動脈內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生一組嚴(yán)重、進展性心臟急性缺血綜合征。ACS包含：

-不穩(wěn)定性心絞痛(UA)-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA和NSTMI又稱非ST段抬高ACS，STEMI又稱ST段抬高ACS重點血脂異常與動脈粥樣硬化第49頁

冠心病診療危險原因/等危癥 性別、年紀(jì)、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、腦動脈疾病、周圍動脈疾病心肌缺血/壞死證據(jù) 自發(fā)性/誘發(fā)性癥狀、心電圖、超聲心動圖、心肌核素顯像、心肌標(biāo)志物冠狀動脈病變 冠狀動脈造影、CTA了解血脂異常與動脈粥樣硬化第50頁冠心病治療危險原因治療藥品治療冠狀動脈血運重建術(shù)了解血脂異常與動脈粥樣硬化第51頁1危險原因治療危險原因治療戒煙調(diào)脂治療降壓治療治療糖尿病了解血脂異常與動脈粥樣硬化第52頁2藥品治療ACS藥品治療抗血栓治療抗缺血治療抗凝抗血小板環(huán)氧化酶抑制劑ADP受體拮抗劑GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑硝酸酯類Β受體阻滯劑鈣拮抗劑ACEI類藥品他汀類藥品了解血脂異常與動脈粥樣硬化第53頁3血運重建術(shù)ACS血運重建PTCA冠狀動脈支架術(shù)CABGPTCA+支架了解血脂異常與動脈粥樣硬化第54頁冠心病預(yù)防：一級預(yù)防&二級預(yù)防一級預(yù)防

對還未發(fā)生冠心病人群(尤其是高血壓人群)所進行預(yù)防，意在預(yù)防冠心病發(fā)生二級預(yù)防

對已患冠心病病人所進行預(yù)防，意在預(yù)防冠心病發(fā)展或心臟事件再發(fā)重點血脂異常與動脈粥樣硬化第55頁冠心病二級預(yù)防A：阿司匹林(Aspirin)、ACEI/ARB、抗心絞痛(AntiAnginaPectoris)B：β-阻滯劑、控制血壓

(Bloodpressure)C：控制膽固醇(Cholesterol)、戒煙(Cigarette)D：控制糖尿病(Diabetes)、控制飲食(Diet)E：運動(Exercise)、疾病教育(Education)重點血脂異常與動脈粥樣硬化第56頁目錄了解脂質(zhì)與脂蛋白血脂異常定義及診療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中作用血脂異常與動脈粥樣硬化第57頁他汀類藥品偶然發(fā)覺：

開啟了藥品抗動脈粥樣硬化序曲1976年，日本生化學(xué)家AkiraEndo試圖尋找一個新抗生素。在研究真菌代謝與膽固醇合成關(guān)系過程中，首次從桔青霉菌(PenicilliumCitrinum)提取液中取得美伐他汀(Mevastatin)，開啟了他汀時代序曲20世紀(jì)80年代：動物試驗和人體試驗均證實，他汀類藥品確實能夠抑制膽固醇合成了解血脂異常與動脈粥樣硬化第58頁他汀：全方面干預(yù)動脈粥樣硬化全過程降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功效失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成血脂異常與動脈粥樣硬化第59頁降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功效失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他?。喝矫娓深A(yù)動脈粥樣硬化全過程血脂異常與動脈粥樣硬化第60頁他汀類藥品降脂作用機制他汀類藥品競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性膽固醇合成LDL受體數(shù)量LDL-C去除脂蛋白合成LDL-C水平血脂異常與動脈粥樣硬化第61頁他汀降脂療效：6%法則5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37％43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他?。?1%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%－－辛伐他汀23%27%32%37%42%他汀劑量加倍，LDL-C降低幅度約增加6%血脂異常與動脈粥樣硬化第62頁降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功效失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他?。喝矫娓深A(yù)動脈粥樣硬化全過程血脂異常與動脈粥樣硬化第63頁穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.;108:426-431他汀治療降低LDL-C抗炎癥抗氧化……外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜不穩(wěn)定斑塊他汀：經(jīng)過各種路徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊血脂異常與動脈粥樣硬化第64頁降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功效失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他?。喝矫娓深A(yù)動脈粥樣硬化全過程血脂異常與動脈粥樣硬化第65頁他汀14年探索歷程：積累了豐富循證證據(jù)針對特定高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不但僅與撫慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥品對照

早期研究與撫慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID MIRACL HPS

PROSPER

ALLHATLLT ASCOT-LLA PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ TNT

IDEAL在已接收當(dāng)代治療穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更主動他汀治療能深入獲益SP