人感染H7N9禽流感(李燕平)

人感染H7N9禽流感診療方案

（2017年版）

唐華四棉醫(yī)院內科談亞君2017-05-10

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人感染H7N9禽流感

由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病

重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合癥（MODS）、甚至導致死亡。

禽流感病毒或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人，不排除有限的非持續(xù)的人傳人。目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點人感染H7N9禽流感

人感染H7N9禽流感由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病2013年2月底，首次報告。3－7月病例130，45例死亡12月H7N9卷土重來-江蘇浙江等東南沿海-新發(fā)病例2014年1-2月，達到180多例，死亡47人目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點陜西第一例患者影像目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同目前分16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）9目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點人感染H7N9禽流感病毒人感染H7N9禽流感病毒：新型重配病毒?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、

H7N2、H7N3（已報道）依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型（H1-H18），11個N亞型（N1-N11.）禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上

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禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類傳染源呼吸道接觸禽類分泌物或排泄物接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人傳播途徑從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者發(fā)病前1周內接觸過禽類者或者到過活禽市場者，

特別是老年人接觸人感染H7N9禽流感的患者的家屬及醫(yī)務工作者高危人群流行病學目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點發(fā)病機制

H7N9禽流感病毒可同時結合唾液酸a-2,3型受體（禽流感病毒受體）唾液酸a-2,6型受體（人流感病毒受體）目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

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H7N9禽流感病毒a-2,6型受體a-2,3型受體H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴-全身炎癥反應-可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。季節(jié)性流感發(fā)病機制

H5N1目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點臨床表現(xiàn)

潛伏期

多為7天以內，也可長達10天一般患者：流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者：重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征膿毒癥感染性休克多臟器功能衰竭目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

???????多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白、肌紅蛋白可升高觀察患者PH值，Po2，PCo2情況，判斷酸堿平衡等一般患者白細胞總數(shù)不高或降低重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，血小板降低核酸檢測：呼吸道標本采用realtimePCR（RT-PCR）（鼻咽分泌物口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）

甲型流感病毒抗原檢測：僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構作為初篩實驗病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒動態(tài)檢測：急性期和恢復期雙份血清

H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高實驗室檢查病原學血氣分析血常規(guī)血生化目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點鑒別診斷人感染高致病性H5N1禽流感季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）細菌性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）新型冠狀病毒肺炎腺病毒肺炎衣原體肺炎支原體肺炎鑒別診斷主要依靠：病原學檢查目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

H7N9隔離治療疑似病例確診病例重癥患者治療抗病毒治療盡早用抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋離子通道M2阻滯劑

(耐藥)對癥治療吸氧高熱者咳嗽咳痰治療中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降證疫毒壅肺，內閉外脫證入院治療呼吸功能支持目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點抗病毒治療

抗病毒藥物使用原則：（1）在使用抗病毒之前應留取呼吸道標本（2）抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內使用（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例即使發(fā)病超過48小時也應使用目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點重點在以下人員中使用：（1）人感染H7N9禽流感病例（2）甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例（3）甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物①與疑似或診斷病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）②聚集性流感樣病例③1周內接觸過禽流感的流感樣病例④有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例⑤病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例⑥其他不明原因肺炎病例抗病毒治療

目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir）奧司他韋:成人劑量:75mg，每日兩次，療程5-7天重癥者劑量可加倍，療程可延長兒童計量：體重﹤15Kg，30mg；每日兩次體重15-23Kg，45mg，每日兩次體重23-40Kg，60mg，每日兩次體重﹥40Kg，75mg，每日兩次，口服扎那米韋:成人及7歲以上青少年，劑量10mg，每日兩次吸入離子通道M2阻滯劑：實驗室資料顯示：所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨使用目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

H7N9隔離治療疑似病例確診病例重癥患者治療抗病毒治療盡早用抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋離子通道M2阻滯劑

(耐藥)對癥治療吸氧高熱者咳嗽咳痰治療中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降證疫毒壅肺，內閉外脫證入院治療呼吸功能支持目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點重癥患者的治療

1.呼吸功能支持：（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO（3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點重癥患者的治療

1.呼吸功能支持：（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO（3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點俯臥位通氣+ECMO目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點重癥患者的治療

2.其他治療在呼吸功能支持治療的同時應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染腎功能衰竭時可行CRRT治療

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