掌指骨骨折中醫(yī)臨床路徑及診療方案

掌指骨骨折中醫(yī)臨床路徑及診療方案掌指骨骨折中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為掌指骨骨折的患者。一、掌指骨骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為掌指骨骨折（TCD編碼：BGG000315，BGG000316）。西醫(yī)診斷：第一診斷為掌指骨骨折（ICD-10編碼：S62.301，S62.601）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南--骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。2．疾病分期（1）早期：傷后2周以內(nèi)。（2）中期：傷后2周～3周。（3）晚期：傷后3周以上。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組掌指骨骨折診療方案”。1．診斷明確，第一診斷為掌指骨骨折。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合掌指骨骨折（TCD編碼：BGG000315，BGG000316）和掌指骨骨折（ICD-10編碼：S62.301，S62.601）的患者。2.外傷引起的單純性、新鮮閉合掌指骨骨折，有閉合復(fù)位穿針固定適應(yīng)證。3.除外以下情況：（1）掌指骨骨折無移位者；（2）并發(fā)血管神經(jīng)肌腱損傷者；（3）局部腫脹嚴(yán)重者；（4）患處嚴(yán)重皮膚疾病者；（5）合并其他無法耐受閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇）等。4.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1．必需的檢查項目（1）血常規(guī)、血糖、血脂（2）尿常規(guī)（3）凝血功能（4）肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（5）心電圖（6）骨折部位X線片檢查2．可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如胸部透視或胸部X線片,骨折部位CT、MRI，骨密度測定等。（八）治療方法1.手法整復(fù)、穿針固定2.藥物治療3.康復(fù)治療4.并發(fā)癥的防治5.護(hù)理（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，局部腫痛好轉(zhuǎn)，X線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)固定牢固。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3.初步形成具有中醫(yī)特色的個體化的康復(fù)方案。（十）有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。2．復(fù)位后骨折端成角及錯位，需行切開復(fù)位手術(shù)治療，退出本路徑。3．合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、皮膚過敏、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，輕者會導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。5.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為掌指骨骨折（TCD編碼：BGG000315，BGG000316）和掌指骨骨折（ICD-10編碼：S62.301，S62.601）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天實際住院日：天掌指骨骨折中醫(yī)診療方案一、診斷（一）診斷名稱中醫(yī)診斷病名：掌指骨骨折；西醫(yī)診斷病名：掌指骨骨折。（二）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.9-94)（1）有明確外傷史。（2）多為直接暴力引起。（3）掌指部腫脹，疼痛劇烈，壓痛和觸及骨異常活動及骨擦感，明顯皮下瘀斑。（4）X線攝片檢查可明確骨折診斷及分類。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《臨床診療指南一骨科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)（1）有明確外傷史。（2）多為直接暴力引起。（3）掌指部腫脹，疼痛劇烈，壓痛和觸及骨異?；顒蛹肮遣粮?，明顯皮下瘀斑。（4）X線攝片檢查可明確骨折診斷及分類。（三）疾病分期根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。1、早期:傷后2周內(nèi)，初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。2、中期:傷后2-3周，腫脹逐步消退，骨折斷端相對穩(wěn)定，多需要手術(shù)切開復(fù)位。3、晚期:傷后3周以上，需手術(shù)治療。（四）證候分型1、血瘀氣滯證：患者心煩急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌膚甲錯，毛發(fā)不榮，病損部位脹滿疼痛，或痞塊刺痛拒按，痛點(diǎn)固定不移，舌質(zhì)紫暗和瘀斑，脈細(xì)或澀或弦。2、營血不和證：面色萎黃，頭暈心悸，氣短乏力，自汗，失眠，病損部位傷口及骨折處久不愈合，疼痛、活動受限，舌淡嫩，脈細(xì)弱。3、肝腎虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，唇舌色淡，筋弛不收，肢體麻木，關(guān)節(jié)不利，爪甲無華，病損處活動不利。舌淡紅，脈細(xì)弱。二、治療（一）非手術(shù)治療對于骨折無明顯移位，穩(wěn)定的骨折可行手法復(fù)位小夾板或石膏外固定。（二）手術(shù)治療1、手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)‘適用于手法復(fù)位失敗或復(fù)位后單純外固定不穩(wěn)定的骨折。根據(jù)骨折不同類型采用手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位準(zhǔn)確后采用經(jīng)皮鋼針?biāo)枨还潭ɑ蚪徊婀潭?，針尾留皮外，?nèi)固定后石膏固定制動。2、切開復(fù)位解剖接骨板或鋼針內(nèi)固定適用于經(jīng)皮復(fù)位效果差或用鋼針固定難以達(dá)穩(wěn)定效果的骨折或粉碎骨折患者。采用手背側(cè)切口，顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折脫位，復(fù)位準(zhǔn)確后用解剖形態(tài)鋼板、或克氏針固定。（三）藥物辯證治療(各期用藥辨證施治，可選用中成藥、飲片，也可據(jù)各醫(yī)院臨證經(jīng)驗擬定院內(nèi)制劑，以下組方可供參考。)1、血瘀氣滯證治法：行氣活血、消腫止痛方藥：消腫止痛膠囊加減（組成：丹參、當(dāng)歸、赤芍、醋延胡索、土鱉蟲等加減）。2、營血不和證治法：活血和營，接骨續(xù)筋方藥：接骨丸（組成：續(xù)斷、燙骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、炒甜瓜子等加減）。3、肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血方藥：正骨伸筋膠囊（組成：炒地龍、制馬錢子、燙骨碎補(bǔ)、桑寄生等8味藥）。骨折三期皆可用骨傷復(fù)元湯，恢復(fù)機(jī)體元?dú)狻＃ńM成：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、土元、川芎、川續(xù)斷、三七、甘草、骨碎補(bǔ)、龜板、桂枝等）。骨傷后期功能鍛煉，可采用熏洗濕敷藥，熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，疏導(dǎo)腠理，活血止痛。骨傷后期功能鍛煉，可采用熏洗濕敷藥，熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，疏導(dǎo)腠理，活血止痛。（四）功能鍛煉1、早期治療：復(fù)位固定后當(dāng)天或閉合穿針內(nèi)固定麻醉消退后即可開始做前臂伸、屈肌等長收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動，包括肩部、肘部關(guān)節(jié)及未固定的指間關(guān)節(jié)的主動屈伸練習(xí)。輔以冷療、超聲波、中藥外敷等以減輕局部軟組織腫脹。2、中期治療：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及前臂的旋轉(zhuǎn)鍛煉，肘部屈伸功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)可做垂臂鐘擺練習(xí)，同時進(jìn)行三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌等長鍛煉。3、后期治療：拆除外固定后，以關(guān)節(jié)松動術(shù)為主，每日1—2次。逐漸加大肘、腕關(guān)節(jié)鍛煉幅度，加大手指拿捏功能及握力訓(xùn)練。中、晚期輔以超聲波、電腦消炎止痛機(jī)、電腦骨創(chuàng)傷治療儀、光電治療、中藥熏洗等理療，促進(jìn)深部淤血吸收，活血舒筋、促進(jìn)局部腫脹早日消退、骨折愈合，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少后期關(guān)節(jié)的殘留隱痛。注意在康復(fù)訓(xùn)練中，宜循序漸進(jìn)，忌用暴力強(qiáng)板，以免引起新的損傷。作業(yè)療法，有目的的進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強(qiáng)肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力。（五）護(hù)理1、情志護(hù)理骨折多為氣血瘀滯,導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭取合理治療措施的同時,加強(qiáng)心理護(hù)理,給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋,解除患者的恐懼心理,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施,以配合治療。2、生命體征的觀察骨折有時并內(nèi)部臟器損傷，病情易發(fā)生變化,故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓,并做好詳細(xì)記錄,以防止氣血虛脫的發(fā)生。3、體位護(hù)理骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險,做好體位護(hù)理非常重要。對因鋼針影響掌指（或指間）關(guān)節(jié)，患者因懼怕疼痛不愿活動者，醫(yī)護(hù)應(yīng)明確向患者解釋原因，鼓勵患者加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，必要時可手法輔助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動，切忌強(qiáng)力扳扭，以免加重?fù)p傷。4、飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘,此時飲食宜清淡,應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主,多吃水果、蔬菜,忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加,骨折修復(fù),機(jī)體消耗較大,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主,按照健脾和胃,補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。5、并發(fā)癥的護(hù)理腹脹便秘：按摩腹部,每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩,時間為20-30分鐘,每日3次,可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀,可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹,促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。三、難點(diǎn)分析掌指骨骨折多為直接暴力損傷，損傷時容易產(chǎn)生明顯軟組織損傷，手掌背側(cè)皮膚相對較脆弱，容易造成皮膚壞死，骨質(zhì)外露。掌指骨骨折后如果固定不牢固，可能會出現(xiàn)掌指骨成角畸形，造成后期功能障礙，掌指骨周圍肌腱豐富，手術(shù)容易發(fā)生肌腱粘連，造成肌腱攣縮，發(fā)生嚴(yán)重手指功能障礙，應(yīng)提供牢固固定以利于早期功能訓(xùn)練。四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照