急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)

急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第1頁急性ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第2頁診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第3頁ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診療非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛

NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第4頁急性ST段抬高型心肌梗死癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時(shí)疼痛部位不經(jīng)典，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常連續(xù)20min以上,通常呈猛烈壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不經(jīng)典胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第5頁急性ST段抬高型心肌梗死體征心率多增快，下壁心?？珊喜⑷華VB；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎全部患者血壓都較前降低?？捎信c心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)對(duì)應(yīng)體征急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第6頁急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢驗(yàn)心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐步倒置動(dòng)態(tài)改變。個(gè)別患者在背向心肌梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第7頁急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢驗(yàn)心電圖：心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立T波連接形成單相曲線；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低或消失；Q波在3d~4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高連續(xù)時(shí)間較長，逐步回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對(duì)稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐步恢復(fù)正常急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第8頁急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第9頁急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢驗(yàn)血清心肌損傷標(biāo)識(shí)物：診療心肌梗死最正確血清標(biāo)識(shí)物是cTnT、cTnI，假如不能檢測(cè)肌鈣蛋白，替換指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)識(shí)物應(yīng)有動(dòng)態(tài)改變；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短心肌損傷標(biāo)識(shí)物，比如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死診療和發(fā)生時(shí)間*標(biāo)志物升高和檢測(cè)時(shí)間詳見附件急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第10頁急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低、無運(yùn)動(dòng)甚至反向運(yùn)動(dòng)；超聲心動(dòng)圖是診療心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎主要伎倆急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第11頁急性ST段抬高型心肌梗死診療標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：連續(xù)猛烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特異肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診療為STEMI，不能因?yàn)榈群蛐募?biāo)志物檢測(cè)結(jié)果而延誤再灌注治療開始；急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第12頁時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命AMI早期診療和早期治療是提升患者生存率和改進(jìn)生活質(zhì)量關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI診療，問詢?nèi)毖孕赝床∈泛图纯堂栌浶碾妶D是篩查AMI主要方法；老年人和有心肌梗死病史患者，心肌標(biāo)志物檢驗(yàn)尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有主要診療價(jià)值急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第13頁診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第14頁普通治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第15頁急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)馬上使用藥品急性STEMI急診治療以再灌注(包含溶栓和急診PCI)為主，藥品治療為輔，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞冠脈再通緩解癥狀：無禁忌證患者，馬上舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超出1.5mg抗血小板：AQ確診后馬上使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服或替格瑞洛片180mg口服。有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，馬上給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張全部STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者馬上使用β阻滯劑調(diào)脂藥品：無禁忌者馬上使用他汀類藥品ACEI/ARB：無禁忌證患者馬上使用ACEI類，對(duì)于不能耐受ACEI患者，使用ARB急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第16頁普通治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第17頁急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI條件，發(fā)病<12小時(shí)全部患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)患者（2）高?；颊摺Ｈ绮l(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI者注：急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通，門-球時(shí)間（door-to-balloontime）<90分鐘起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超出12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第18頁普通治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第19頁急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—靜脈溶栓靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）從急診室到溶栓治療開始，門-針時(shí)間<30分鐘（1）無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)全部患者，尤其是發(fā)病≤3小時(shí)患者（2）無條件行急診PCI（3）PCI需延誤時(shí)間（門-球時(shí)間>90分鐘）者溶栓藥品使用方法尿激酶：150萬單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mgrt-PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上。瑞替普酶（t-PA）18mg靜脈注射，半小時(shí)后再次給18mg.用這類藥品前先用肝素5000IU靜脈注射。溶栓后一繼續(xù)以肝素700-1000IU連續(xù)靜脈滴注48小時(shí)后改為皮下注射低分子肝素7500IU，BID3-5天。急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第20頁普通治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第21頁急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—溶栓后早期PCI溶栓后PCI首次醫(yī)療接觸時(shí)間推薦類型證據(jù)水平成功溶栓(胸痛/不適得到緩解及ST段回落)后行常規(guī)PCI3～24hⅡaB溶栓失敗應(yīng)考慮行挽救PCI盡快ⅡaA中國PCI指南（簡本）.中華心血管病雜志；，4月；40：271-277急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第22頁診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第23頁急性ST段抬高型心肌梗死治療流程入院檢驗(yàn)或術(shù)前準(zhǔn)備必查項(xiàng)目（1）心電、血壓監(jiān)護(hù)（2）血常規(guī)+血型（3）凝血功效（4）心肌損傷標(biāo)志物（5）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖（6）感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第24頁入院檢驗(yàn)或術(shù)前準(zhǔn)備依據(jù)患者詳細(xì)情況可查項(xiàng)目（1）血脂、D-二聚體、腦鈉肽（2）尿、便常規(guī)+潛血、酮體（3）血?dú)夥治觯?）床旁胸部X線片（5）床旁心臟超聲急性ST段抬高型心肌梗死治療流程急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第25頁術(shù)后處理及監(jiān)測(cè)（1）在術(shù)后應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房（2）術(shù)后住院第1天需檢驗(yàn)項(xiàng)目：心電圖（術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，評(píng)定心電圖ST段回落、T波改變）心肌損傷標(biāo)志物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、凝血功效、血生化血?dú)夥治觥NP、C-反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X線片（3）依據(jù)患者病情需要，開展對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)及治療，如外周血管超聲等項(xiàng)目急性ST段抬高型心肌梗死治療流程—PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第26頁ACS患者急性期和長久心血管風(fēng)險(xiǎn)高，藥品治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長久二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥品干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥品治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險(xiǎn)原因降壓、調(diào)脂、血糖管理等急性ST段抬高型心肌梗死治療用藥急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第27頁雙抗治療為STEMI患者帶來顯著急性期獲益

CLARITY研究是雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照國際多中心研究。研究對(duì)象是發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)STEMI患者。隨機(jī)分組后在使用溶栓、肝素和ASA同時(shí)，一組加氯吡格雷300mgLD/75mgMD，另一組加撫慰劑。28n=1,752n=1,739溶栓,肝素和ASA150~325mg氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量/75mg每日維持撫慰劑隨機(jī)主要終點(diǎn)（2~8天）:血管造影發(fā)覺動(dòng)脈閉塞(TIMI血流分級(jí)0/1級(jí)),或動(dòng)脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點(diǎn)(30天）：心血管死亡、再發(fā)心梗或造成需行血運(yùn)重建缺血復(fù)發(fā)給予研究藥品直至行動(dòng)脈造影(28天)或出院(至多8天)臨床隨訪直至第30天SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.;352(12):1179-89.急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第28頁2~8天動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%CLARITY研究結(jié)果：在急性期溶栓治療同時(shí)使用氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA雙抗治療，可顯著降低早期死亡、心梗和動(dòng)脈閉塞發(fā)生。RRR=36%P＜0.001雙抗治療可使STEMI患者2~8天缺血風(fēng)險(xiǎn)下降36％SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.;352(12):1179-89.n=1752n=1739急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第29頁CLARITY研究結(jié)果：STEMI患者急性期溶栓治療同時(shí)使用雙抗治療30天，顯著降低死亡、心?；蚓o急血運(yùn)重建發(fā)生率。30天心血管死亡或心?；蜓\(yùn)重建%14.1%11.6%雙抗治療30天顯著降低STEMI患者缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20％時(shí)間(天)051015051015202530撫慰劑+ASA氯吡格雷+ASAOR=20%*p=0.03*終點(diǎn)事件累積發(fā)生率包含心血管源性死亡，心肌梗死再發(fā)以及因?yàn)槿毖侔l(fā)作需要緊急接收血管成形術(shù)。OddsRatio(OR)：在心血管死亡，再?；蛟斐删o急血運(yùn)重建缺血復(fù)發(fā)方面危險(xiǎn)比SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.;352(12):1179-89.急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第30頁入院時(shí)+PCI術(shù)前300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量可帶來更大獲益JAMA,;294:1224-1232PCI-CLARITY研究是在CLARITY研究中接收PCI治療STEMI患者，共1863例。結(jié)果顯示：入院時(shí)和PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量能夠最大程度降低事件發(fā)生率。按患者入院后是否接收氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)處理和是否在PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量進(jìn)行分組。主要終點(diǎn)：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中事件發(fā)生率。30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中事件發(fā)生率急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第31頁診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第32頁急性ST段抬高型心肌梗死健康教育在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)防阿司匹林100mg長久使用；氯吡格雷75mg使用12個(gè)月；替格瑞洛90mg,bid使用12個(gè)月無禁忌證時(shí)，使用?受體阻滯劑；若有心功效不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對(duì)戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險(xiǎn)原因如降脂、降壓、控制血糖相關(guān)治療；主動(dòng)治療高血壓，普通患者血壓控制<140/90mmHg；合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制<130/80mmHg；主動(dòng)治療糖尿病，HbA1C<6.5%；長久使用他汀類藥品，使LDL-C抵達(dá)<2.6mmol/L(100mg/dl)（高風(fēng)險(xiǎn)人群），深入降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)（極高風(fēng)險(xiǎn)人群），或?qū)⒀档交€水平50%。急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第33頁急性ST段抬高型心肌梗死出院標(biāo)準(zhǔn)患者出院前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行健康教育、危險(xiǎn)原因控制等二級(jí)預(yù)防宣講1生命體征平穩(wěn)2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3心電穩(wěn)定4心功效穩(wěn)定5心肌缺血癥狀得到有效控制急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第34頁ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第35頁診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第36頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征癥狀UA有以下臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，連續(xù)時(shí)間通常在20min以上，其中包含變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低NSTEMI胸痛與UA相同，不過比UA更嚴(yán)重,連續(xù)時(shí)間更長。也有一些患者臨床癥狀不經(jīng)典，尤其是老年人,以較嚴(yán)重胸悶、氣短為首要癥狀急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第37頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征體征常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加緊和血壓增高；高危患者心肌缺血引發(fā)心功效不全可有新出現(xiàn)肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現(xiàn)第三心音、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第38頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢驗(yàn)心電圖：對(duì)可疑NSTE-ACS患者應(yīng)馬上行心電圖檢驗(yàn)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變是診療NSTE-ACS可靠伎倆，不過心電圖正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI心電圖ST段下移和T波倒置比UA更顯著和持久，并有系列演變過程，偶有一過性束支傳導(dǎo)阻滯UA和NSTEMI判別除了心電圖外，應(yīng)依據(jù)血清心肌損傷標(biāo)識(shí)物水平是否升高急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第39頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢驗(yàn)血清心肌損傷標(biāo)識(shí)物：血清心肌損傷標(biāo)識(shí)物包含肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；應(yīng)親密觀察心肌損傷血清標(biāo)識(shí)物,注意其動(dòng)態(tài)改變；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短心肌損傷標(biāo)識(shí)物，比如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死診療和發(fā)生時(shí)間*標(biāo)志物升高和檢測(cè)時(shí)間詳見附件急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第40頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖：在急性期,超聲心動(dòng)圖有利于發(fā)覺缺血性室壁運(yùn)動(dòng)異常,并評(píng)定左室收縮功效和患者臨床預(yù)后急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第41頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影：NSTE-ACS患者含有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影強(qiáng)適應(yīng)證:心絞痛重復(fù)發(fā)作,胸痛連續(xù)時(shí)間較長，藥品治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動(dòng)耐量顯著減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)由非梗死區(qū)缺血所致勞力型心絞痛；嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第42頁不穩(wěn)定心絞痛診療標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可快速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖改變提醒有新心肌缺血，即新ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高或未抵達(dá)心肌梗死診療水平注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)該注意，表現(xiàn)為正常心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診療，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)心電圖缺血改變最有利于診療；不穩(wěn)定心絞痛心肌損傷標(biāo)志物能夠輕度升高或不升高。這與心肌損傷程度相關(guān)。重復(fù)缺血性胸痛能夠造成心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達(dá)不到心肌梗死診療標(biāo)準(zhǔn)急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第43頁非ST段抬高型心肌梗死診療標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，最少有一次數(shù)值超出參考值上限99百分位，具備最少以下一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診療：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不顯著）2心電圖改變提醒有新心肌缺血，即新ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI胸痛與UA相同，不過比UA更嚴(yán)重，連續(xù)時(shí)間更長；也有一些老年人，以較嚴(yán)重胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不一樣，這類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動(dòng)態(tài)改變急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第44頁診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第45頁ACS危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決議ACS患者存在不一樣臨床、ECG、酶或標(biāo)志物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)差異很大；二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏呒♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃?zhǔn)確性不夠；危險(xiǎn)分層有利于正確選擇早期治療策略(介入或藥品)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為適當(dāng)、準(zhǔn)確，且簡單實(shí)用危險(xiǎn)分層工具FoxKA,etal.BMJ.;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.;148:1020–1007.急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第46頁BMJ.;online,38985.646481.55危險(xiǎn)等級(jí)GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)等級(jí)GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者危險(xiǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)“GRACEACS風(fēng)險(xiǎn)模型”網(wǎng)頁版計(jì)算器/grace/能夠從iphoneappstore和安卓系統(tǒng)電子市場(chǎng)下載無償GRACErisk計(jì)算器GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值評(píng)分系統(tǒng)包含年紀(jì)、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐

值等相關(guān)危險(xiǎn)原因急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第47頁ACS危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略影響我國外權(quán)威指南推薦：首次評(píng)定應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，復(fù)查應(yīng)在出院前1周內(nèi)進(jìn)行急性期有利于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對(duì)于STEMI患者：應(yīng)該主動(dòng)進(jìn)行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對(duì)于NSTE-ACS患者：中高?；颊?，提議選擇早期PCI治療；低危者，提議早期保守治療在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化長久二級(jí)預(yù)防治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.;37(1):4-25.急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國教授共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.;50(7):e1-157.急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第48頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇危險(xiǎn)分層（見診療個(gè)別）藥品治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥品治療基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第49頁危險(xiǎn)分層藥品治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第50頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征應(yīng)馬上使用藥品緩解癥狀：無禁忌證患者，馬上舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超出1.5mg抗血小板：確診后馬上使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服或替格瑞洛180.mg負(fù)荷量，以后90mg,bid維持。有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，馬上給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張全部NSTEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者馬上使用β阻滯劑調(diào)脂藥品：無禁忌者馬上使用他汀類藥品ACEI/ARB：無禁忌證患者馬上使用ACEI類，對(duì)于不能耐受ACEI患者，使用ARB急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第51頁危險(xiǎn)分層藥品治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第52頁有以下情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：

①在強(qiáng)化藥品治療基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有重復(fù)心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)ST段顯著壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化二尖瓣反流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥連續(xù)性室性心動(dòng)過速*在強(qiáng)化藥品治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP)。非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇—PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第53頁對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支2支血管病變，且伴有左室功效不全或糖尿病者首選；

對(duì)于早期冠脈造影提醒病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)患者如狹窄程度<50%，僅小面積可能受累，病變或患者本身?xiàng)l件不允許，應(yīng)主動(dòng)藥品治療或考慮CABG非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇—CABG急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第54頁危險(xiǎn)分層藥品治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇對(duì)于危險(xiǎn)程度不高，沒有高危特征患者可先行單純藥品治療，包含抗缺血，抗凝和抗血小板治療等急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第55頁入院檢驗(yàn)或術(shù)前準(zhǔn)備必查項(xiàng)目是確保介入治療安全、有效開展基礎(chǔ)。術(shù)前必須完成。對(duì)于檢驗(yàn)異常結(jié)果應(yīng)給予分析，適當(dāng)干預(yù)和糾正；對(duì)于檢驗(yàn)發(fā)覺有介入治療禁忌證，或合并其它疾病不宜在此次住院期間進(jìn)行介入治療患者，應(yīng)考慮實(shí)施介入治療之外其它治療必查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第56頁術(shù)前準(zhǔn)備上述相關(guān)檢驗(yàn)，有利于判別診療和預(yù)測(cè)預(yù)后：腦鈉肽（BNP）顯著升高患者，遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡率高；D-二聚體升高合并低氧血癥往往提醒肺栓塞可能性大；

血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白升高，可能存在急性炎癥反應(yīng)，尤其是免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期。

這些患者均不適合介入治療。依據(jù)患者詳細(xì)情況可查項(xiàng)目（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白（2）二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)（3）心肌缺血評(píng)定（低危、非急診血運(yùn)重建患者）非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程—PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第57頁術(shù)后（1）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房；（2）介入術(shù)后即刻需檢驗(yàn)項(xiàng)目：生命體征檢驗(yàn)、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位檢驗(yàn)；（3）介入術(shù)后第1天需檢驗(yàn)項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)依據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?；?）依據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持；（5）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)覺和處理并發(fā)癥非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程—PCI急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第58頁ACS患者急性期和長久心血管風(fēng)險(xiǎn)高，藥品治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長久二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥品干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥品治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險(xiǎn)原因降壓、調(diào)脂、血糖管理等非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療用藥急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第59頁n=6,259n=6,303UA/NSTEMI患者波立維300mg負(fù)荷劑量/75mg每日維持撫慰劑隨機(jī)雙盲治療3~12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為9個(gè)月癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)入院（n=12562)阿司匹林75~325mg阿司匹林75~325mg出院隨訪1個(gè)月隨訪3個(gè)月隨訪6個(gè)月隨訪9個(gè)月隨訪12個(gè)月隨訪CURE研究是雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照國際多中心研究。主要終點(diǎn):

心血管死亡、非致死性心梗、腦卒中。雙抗治療給UA/NSTEMEI患者帶來顯著獲益研究對(duì)象是發(fā)病24小時(shí)內(nèi)UA/NSTEMI患者，隨機(jī)分組后一組接收氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA治療，另一組接收撫慰劑+ASA治療。NEnglJMedVol.345:494-502August.16急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第60頁雙抗治療顯著降低UA/NSTEMI患者急性期和長久風(fēng)險(xiǎn)隨訪月數(shù)治療12個(gè)月相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%

p＜0.001阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累積危險(xiǎn)比獲益在用藥幾小時(shí)即可出現(xiàn)CURE研究結(jié)果：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療組24小時(shí)即可顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)；連續(xù)雙抗治療1年相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%。NEnglJMedVol.345:494-502August.16急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第61頁雙抗治療使藥品治療和血運(yùn)重建患者一樣獲益CURE研究亞組分析：研究中2/3（64%，7985例）患者接收藥品治療，1/3（36%，4577例）患者接收血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療；雙抗治療12個(gè)月使藥品治療組和血運(yùn)重建組患者一樣顯著獲益。RRR20%0%FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.;110(10):1202-8.急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第62頁診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)第63頁在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)防阿司匹林100mg長久使用；氯吡格雷75mg或替格瑞洛90mg,bid使用12個(gè)月；無禁忌證時(shí)，使用?受體阻滯劑；若有心功效不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對(duì)戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險(xiǎn)原因如降脂、降壓、控制血糖相關(guān)治療；主動(dòng)治療高血壓，普通患者血壓控制<140/90mmHg；