動態(tài)血壓監(jiān)測

動態(tài)血壓監(jiān)測中日友好醫(yī)院姜紅動態(tài)血壓監(jiān)測的主要內(nèi)容有四個方面:第一，是動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義;第二，動態(tài)血壓監(jiān)測的方法;第三，是動態(tài)血壓測量的臨床應(yīng)用;第四，我們總結(jié)的看一下動態(tài)血壓監(jiān)測的總體情況。首先我們先看一下動態(tài)血壓監(jiān)測的意義。2011年新版英國高血壓指南當中，是對于高血壓的治療和診斷進行了如下的評述。所有診室血壓在140/90mmHg以上懷疑高血壓的患者都必須進行動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM),對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診。除了診室血壓在180/110mmHg以上的重度或者3級高血壓患者，都應(yīng)該等待ABPM的結(jié)果才能啟動降壓藥物治療。這樣的降壓治療的指南，引起了很多的爭議，我們到底怎樣診斷高血壓,是否都等待動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果才能啟動降壓治療,如何診斷高血壓,是先治療還是要先進行動態(tài)血壓監(jiān)測,下面我們從幾個方面進行討論。首先讓我們先復(fù)習一下診所血壓和動態(tài)血壓的不同點。就像這張幻燈片所示，診室血壓是傳統(tǒng)的血壓監(jiān)測方法，在就診的某一個時間點測量血壓值，也叫偶測血壓，它反應(yīng)了患者在某一時間點的血壓的狀態(tài)，但診所血壓有相當?shù)木窒扌浴Ｒ驗樵谟邢薜木驮\時間內(nèi)測量，測量的次數(shù)比較少，僅僅反應(yīng)了這個血壓的個別的數(shù)值，難以反應(yīng)這個患者的全貌。另外因為患者和醫(yī)生的觀察誤差比較大，有可能會出現(xiàn)白大衣效應(yīng)。而動態(tài)血壓是以動態(tài)血壓監(jiān)測的方法，在24小時內(nèi)，每小時或者每半小時多測幾次血壓，因此動態(tài)血壓可以較全面的、準確的反應(yīng)患者的血壓的全景。就像這個圖表中所示(PPT5)，患者如果服用A藥和B藥后，在臨床上檢查的個別時間，我們可以得到相同的診所血壓，但是很容易讓人認為兩種治療藥物控制血壓的能力非常一樣，或者是基本相當。但如果用動態(tài)血壓監(jiān)測，我們就會發(fā)現(xiàn)兩個藥在其他時段，也就是說在服藥后的8小時以后，對血壓的控制能力實際上是非常懸殊的。如圖所示，B藥控制血壓的能力就不如A藥。正如2010年中國高血壓指南當中的描述，血壓測量目前主要有三種方式:第一是診室血壓，第二是動態(tài)血壓，第三是家庭自測血壓。三種測量方式，反應(yīng)了血壓水平是不一樣的，診室血壓不能代表整體的血壓狀態(tài)，動態(tài)血壓主要反映不同時段血壓的總體水平。診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，確定是否有白大衣高血壓，或者隱匿性高血壓。而家庭血壓測量，而家庭自測血壓測量，觀察的是幾天、幾周，甚至數(shù)月、數(shù)年的血壓長期變化的情況。協(xié)助確定是否有白大衣高血壓和隱匿性高血壓。下面我們看一下不同血壓測量與靶器官損害的關(guān)系。與以前的橫斷面研究涉及的不同，我們看一下SAMPLE研究，通過一年的治療隨訪，評價了血壓變化與靶器官損害的關(guān)系。在合并左室肥厚的原發(fā)性高血壓中，使用賴諾普利治療12個月以后，治療前后分別計算了左室重量指數(shù)。我們發(fā)現(xiàn)治療后24小時動態(tài)血壓的變化與診室血壓變化相比，可以看到左室重量，左室肥厚消退的程度更強，這些結(jié)果可以解釋，不但為了，可以解釋為24小時血壓監(jiān)測，所得到的動態(tài)血壓可以預(yù)示靶器官損害的改變，而且可以看到控制24小時血壓有益于左室肥厚的消退。動態(tài)血壓、家庭血壓和診室血壓對于疾病的預(yù)后也有不同的影響。在這張圖表中我們可以看出，動態(tài)血壓和家庭血壓的收縮壓，尤其是夜間收縮壓對心血管病死亡和預(yù)后相對于診室血壓更有價值。由此可以看到，動態(tài)血壓的臨床意義。首先它可以確定高血壓的晝夜節(jié)律，鑒別特殊類型的高血壓，我們可以看出，對于一個高血壓如何界定它的臨床特征和臨床形態(tài)是非常重要的。在臨床當中我們可以看到，白大衣高血壓、隱匿性高血壓和呼吸暫停相關(guān)的高血壓。但這些高血壓患者的個體來說，評價其臨床類型和臨床階段非常重要。但是動態(tài)血壓監(jiān)測對于特殊類型的高血壓有著不可替代的價值，通過動態(tài)血壓可以對患者的血壓晝夜節(jié)律的區(qū)分是非常重要的。通過血壓監(jiān)測我們可以將四種，將高血壓患者分為四種節(jié)律類型:杓類、非杓型、超杓型和反杓型，而且這些不同晝夜節(jié)律的患者與患者存在靶器官損害的程度也不一樣。晝夜節(jié)律與患者的靶器官損害有著密切的聯(lián)系，并且與伴隨的代謝狀態(tài)有密切的關(guān)系。下面我們進行高血壓患者的動態(tài)血壓測量的方法的介紹，動態(tài)血壓測量的方法，需要動態(tài)血壓監(jiān)測儀。動態(tài)血壓監(jiān)測儀，動態(tài)血壓需要動態(tài)血壓監(jiān)測儀而測量，動態(tài)血壓監(jiān)測儀的選擇很多，動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備的準確性要與訓(xùn)練有素的醫(yī)療保健者通過聽診所測得的血壓數(shù)值相比差別，應(yīng)該控制在5?8mmHg。評估的準確性必須遵循英國高血壓協(xié)會或者歐洲高血壓學(xué)會的修訂版本，動態(tài)血壓不能取代診室血壓測量。我們現(xiàn)在常用的品牌有AND、太空實驗站、MOBIL或者動態(tài)血壓監(jiān)測零次等各種品牌。使用動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行血壓測量，我們首先要對動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行設(shè)置，標準的模式是儀器使用前必須進行校正，即與血壓計，水銀柱血壓計測量值相比較，差值要小于5mmHg才能使用。設(shè)置的測量時間是，白天是從06:01到夜間的22:00，夜間血壓測量時間是從22:01分到次日的06:00。測量的頻率是白天15分鐘至20分鐘，夜間是30分鐘。進行血壓測量，對于不同的患者，袖帶的要求是不一樣的，因此對于袖帶的要求我們做如下的規(guī)定。選擇血壓袖帶時要根據(jù)患者的上臂周徑而定。推薦下述的袖帶氣囊的大小，如果上臂的周徑大于34mmHg袖帶，氣囊要相對較大，采用16X38cm的袖帶，上臂要超過45cm以上的周徑，袖帶的氣囊要使用20X42cm的。如果上臂的周徑是45cm以上。選擇血壓袖時要根據(jù)患者上臂周徑而定，如果上臂的周徑是在34cm以下，袖帶的氣囊要采用13X30cm，上臂周徑超過35cm但小于44cm,袖帶氣囊要采用16X38cm,而對于患者，比較胖的患者來說，上臂大于45—52cm之間的，袖帶的氣囊要選擇較大的袖帶20X42cm。因此對于很多肥胖的高血壓患者，需要較大的袖帶，以免測得的數(shù)值差值較大，避免造成假性高血壓。動態(tài)血壓測量的數(shù)據(jù)測量的判斷，對于，動態(tài)血壓測量的數(shù)據(jù)要進行有效性的判斷，有效數(shù)據(jù)是要控制在收縮壓在50—250mmHg,舒張壓在40—140mmHg,脈壓差在20—100山!^8，心率在40—125次/分之間，這樣的數(shù)據(jù)才叫有效數(shù)據(jù)。血壓讀數(shù)成功率也是非常重要的一個指標，24小時血壓讀數(shù)大于等于80%則認為血壓讀數(shù)成功，讀數(shù)＞20%失敗的，讀數(shù)失敗超過20%的患者必須重新測量。動態(tài)血壓監(jiān)測的常用參數(shù)有:24小時平均血壓和心率，白天和夜間的平均血壓，最高和最低血壓，血壓的標準差，24小時血壓趨勢圖和24小時心率趨勢圖，血壓負荷，表示＞血壓閾值的次數(shù)的百分比，夜間血壓下降的百分率。下面我們看一下動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用。首先做動態(tài)血壓監(jiān)測，應(yīng)該先明確兩個概念。動態(tài)血壓監(jiān)測不是我們常規(guī)的檢測手段，但是它是評價夜間血壓的唯一方法，對于以下病人應(yīng)該進行動態(tài)血壓監(jiān)測:一種患者是診室血壓和家庭血壓的差距比較大。懷疑隱匿性高血壓，這類患者在家庭和工作環(huán)境時測定的血壓往往高于診室血壓。懷疑白大衣高血壓。懷疑難治性高血壓，難治性高血壓通常是指常規(guī)藥物治療不能控制的患者。降壓過程中出現(xiàn)低血壓的癥狀和體征的患者，也要進行血壓測量，動態(tài)血壓監(jiān)測。有些患者對于初次診斷高血壓也可以用于輔助診斷。動態(tài)血壓監(jiān)測的其他適應(yīng)征還包括繼發(fā)性高血壓、低血壓、老年性高血壓、兒童高血壓和妊娠高血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓的參考值，我們可以用24小時、白天、夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平。診斷高血壓的標準包括:24小時血壓，收縮壓大于等于130mmHg,舒張壓大于等于80mmHg,或者白天的血壓超過135/85mmHg以上，或者夜間血壓大于等于120/70mmHg。為什么動態(tài)血壓監(jiān)測和診室血壓和家庭血壓有如此重大的，如此的差別，我們可以在這張圖表中可以看到，動態(tài)血壓監(jiān)測可以提供夜間睡眠時的血壓，和早上的血壓晨峰和血壓變異，以及血壓晝夜節(jié)律的信息。我們可以看，看到診室血壓在140/90mmHg以上可以診斷為高血壓，家庭血壓在135/85mmHg以上診斷為高血壓，對于24小時血壓監(jiān)測測量的血壓數(shù)值就，參考標準有三個指標，24小時、白天和夜間。動態(tài)血壓監(jiān)測，對于特殊類型的高血壓是如何診斷的,白大衣性高血壓的診斷，通常是進行了診室血壓測量和24小時血壓監(jiān)測以后進行的綜合判斷，我們可以看到診室血壓大于等于140/90mmHg的患者，而24小時血壓監(jiān)測的動態(tài)血壓水平，小于130/80mmHg，或者白天的血壓＜135/85mmHg，這樣的患者還合并其他的特征，診室血壓達到中度或重度高血壓水平的時候，而患者的靶器官損害比較輕，測血壓的時候心率也比較快。這些患者常見于老年女性。動態(tài)血壓監(jiān)測診斷隱匿性高血壓具有非常重要的臨床價值。首先這類患者診室血壓小于140/90mmHg，而動態(tài)血壓監(jiān)測都達到了診斷高血壓的水平，也就是說24小時血壓水平超過130/80mmHg，白天血壓超過135/85mmHg，夜間的血壓超過120/70mmHg，家庭的血壓監(jiān)測也超過135/85mmHg，這些患者符合如上的標準就可以診斷為隱匿性高血壓，這些患者的特征通常有以下幾個特點:非杓型血壓，也就是說夜間的血壓高于日間的血壓?；颊咻^多出現(xiàn)晨峰血壓，工作環(huán)境高血壓，非工作時間而正常，但是工作的時候血壓異常。這些患者常常合并吸煙。對于工作環(huán)境的高血壓，動態(tài)血壓監(jiān)測也有重大的價值。有研究顯示，1/4的政府工作職員存在著高血壓，這些患者在工作環(huán)境中的應(yīng)激方式和強度與24小時的血壓和靶器官損害有關(guān)。同時與家庭問題、工作環(huán)境和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性也有直接的關(guān)系。動態(tài)血壓監(jiān)測還可以診斷清晨高血壓，這類患者的清晨血壓通常大于等于135/85mmHg。清晨高血壓還分魏亞型，這些亞型的分類通常是通過動態(tài)血壓監(jiān)測而得到的。第一種是血壓晨峰，晨峰血壓型，也就是晨起的血壓陡升的一種現(xiàn)象。還有一種患者分為血壓升高或非杓型，也就是說這類患者夜間或者清晨過早就出現(xiàn)了血壓升高現(xiàn)象。24小時血壓監(jiān)測還可以給我們提供血壓晨峰現(xiàn)象的一些信息，在24小時內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，也就是說從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒，并開始活動的時候，血壓從相對較低的水平在短時間內(nèi)迅速的升高到較高的水平，甚至達到一天內(nèi)最高的水平。下面這張圖就可以給我們解釋了，高血壓患者的24小時血壓變化的模式，我們可以看到清晨起床以后開始活動的時候，患者的血壓突然增高，形成了晨峰血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測對于血壓的波動類型可以進行詳細的分型。通常通過夜間血壓下降百分率而分類。夜間血壓下降百分率是通過如下的公式進行計算的，（白天平均血壓-夜間的平均血壓）/白天的平均血壓又百分比。通過下降百分比的程度，我們可以將血壓分為四種類型:一種是杓型血壓，第二種是非杓型血壓，第三種是超杓型血壓，第四種是反杓血壓。杓型血壓，夜間，杓型血壓的患者，夜間血壓下降百分比通常是10%到20%。而非杓型血壓，下降率只有小于10%，超杓型血壓夜間下降百分比會超過20%。反杓型血壓，它的血壓不會下降，反而會升高5%—10%。不同的血壓晝夜節(jié)律對于患者，存在于不同的患者當中，我們可以在這張圖表中可以看到，正常人只有25%的患者是非杓型血壓類型，75%的患者是杓血壓，也就是說他的血壓晝夜節(jié)律是正常的，頑固性高血壓的患者當中，我們可以看到非杓型血壓的比例非常高，占61.5%。對于未控制的高血壓患者來說，非杓型血壓的比例也比較高，在42.3%左右。我們可以看到非杓型血壓在高血壓患者或者未控制的血壓患者當中的比例比較高，非杓型血壓的重要意義在于哪里,非杓型的重要意義，我們可以看到，大多數(shù)的鹽敏感高血壓的非杓型血壓發(fā)生率是比較高的，通常這樣的患者容易發(fā)生心率衰竭、慢性腎病，同時合并交感神經(jīng)興奮和自主神經(jīng)功能紊亂，這樣的患者對于他的預(yù)后是有著重要的臨床意義。動態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據(jù)信息是非常多的，其中還有一個重要的信息可以提供，血壓變異性，血壓變異性。血壓變異性即血壓的波動性，是指這個患者在單位時間內(nèi)血壓波動的程度，通常收縮壓的波動大于舒張壓，血壓波動的現(xiàn)象是夜間大于，日間大于夜間。血壓變異性反應(yīng)了血壓隨心血管的反應(yīng)性，血壓晝夜節(jié)律、行為和心理變化的程度，更能全面的預(yù)測心腦血管事件的風險。血壓變異的指標是如何獲得的,動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的短時血壓變異通常是以24小時、日間和夜間的血壓變異系數(shù)或者標準差來表示。而24小時的標準差與夜間血壓下降明顯相關(guān)，因此，通常被稱為血壓變異的指標，但是我們還要評價日間和血壓日間和夜間的血壓標準差。當血壓測量間隔超過30分鐘時，這樣的血壓變異就缺乏了相關(guān)性。因此24小時的血壓變異要進行評估的時候，應(yīng)該采用測量間隔30分鐘為宜，24小時血壓變異是預(yù)測心血管病的危險因子。因此，血壓變異的。動態(tài)血壓監(jiān)測不僅對于診斷高血壓提供了診斷價值，動態(tài)血壓監(jiān)測還可以評估降壓治療的療效，一般通過療J血壓曲線，評估降壓治療的，治療前和治療后的趨勢，如圖所示，如果降壓藥給治療，4周以后我們可以看到兩條曲線。藍色的是治療前的24小時血壓曲線，紅色的是治療4周以后的收縮壓的血壓曲線，我們可以看到，血壓降低的每個時間點的降低幅度。評價降壓藥物的降壓療效，首先要計算長效降壓藥物的谷峰比值。采用動態(tài)血壓監(jiān)測可以計算長效降壓藥物的谷峰比值。計算長效降壓藥物的谷峰比值，通常大于50%的降壓藥物具有平穩(wěn)的降壓療效。計算方法，首先計算降壓峰值，即相對于安慰劑的最大降壓效應(yīng)，一般在服藥后2—8小時出現(xiàn)。降壓谷值，即相對于安慰劑的最小降壓效應(yīng)，一般在次日服藥前的2個小時。谷效應(yīng)值產(chǎn)生于下一劑量服用之前。動態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據(jù)，除了進行谷峰比值的計算，還可以計算平滑指數(shù)。平滑指數(shù)的定義是，應(yīng)用降壓藥物后每小時的降壓幅度的平均值，與每小時降壓幅度的標準差的比值。降壓平滑指數(shù)的計算，包含了整個24小時的血壓信息的變化，血壓變化的信息。通常平滑指數(shù)數(shù)值越高表明降壓藥物的降壓平穩(wěn)性越好。另外動態(tài)血壓監(jiān)測還可以幫助我們計算動態(tài)的，可以幫助我們計算動態(tài)動脈粥樣硬化指數(shù)，動態(tài)動脈粥樣硬化指數(shù)是頑固性高血壓患者心血管發(fā)病率和死亡率潛在的預(yù)測指標。除了上述的動態(tài)血壓監(jiān)測給我們的信息，我們還可以看到通過動態(tài)血壓監(jiān)測，還可以幫助我們診斷特殊類型的高血壓，如鹽敏感性高血壓和頑固性高血壓，其中頑固性高血壓中有50%的患者為鹽敏感性高血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測對于鹽敏感性高血壓的診斷意義非常重要。動態(tài)血壓監(jiān)測測定的血壓，尤其是動態(tài)