急診科常見疾病護(hù)理-常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)第一章院前急救護(hù)理常規(guī)第一節(jié)基本概念第二節(jié)院前急救護(hù)理組織管理第三節(jié)護(hù)理單位設(shè)置第四節(jié)院前急救范圍與急救原則第五節(jié)院前急救護(hù)理程序第六節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)第七節(jié)急診護(hù)理工作程序第二章急診病人護(hù)理常規(guī)第一節(jié)急診病人的一般護(hù)理常規(guī)第二節(jié)搶救病人護(hù)理常規(guī)第三節(jié)留觀察病人的護(hù)理常規(guī)第三章專科急診病人護(hù)理常規(guī)第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇〔CPCR第二節(jié)昏迷病人急救護(hù)理常規(guī)第三節(jié)休克病人急救護(hù)理常規(guī)第四節(jié)呼吸衰竭病人急救護(hù)理常規(guī)第五節(jié)急性中毒病人急救護(hù)理常規(guī)第六節(jié)發(fā)熱病人護(hù)理常規(guī)第七節(jié)腦溢血病人急救護(hù)理常規(guī)第八節(jié)顱腦損傷病人急救護(hù)理常規(guī)第九節(jié)急腹癥病人護(hù)理常規(guī)第十節(jié)大出血病人急救護(hù)理常規(guī)第十一節(jié)多器官創(chuàng)傷病人急救護(hù)理常規(guī)第十二節(jié)溺水病人急救護(hù)理常規(guī)第十三節(jié)電擊傷病人急救護(hù)理常規(guī)第一章院前急救護(hù)理常規(guī)一、基本概念院前急救系指各種遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事....故等病人的醫(yī)院前期急救,包括現(xiàn)場緊急處理和轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù),院前急救的主要目的是挽救病人生命和減少傷殘。二、院前急救護(hù)理組織管理1.院前急救護(hù)士的基本要求<1>掌握基礎(chǔ)和高級生命急救的基本理論和操作技術(shù)。<2>掌握常用急救藥物的作用機(jī)理,應(yīng)用劑量和觀察要求。<3>掌握院前急救中病人常見急癥的病因、病理、癥狀和體征,能熟練配合醫(yī)生完成現(xiàn)場救治工作。<4>掌握救護(hù)車內(nèi)所有設(shè)備的使用技術(shù),如除顫監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等。<5>在執(zhí)行搶救任務(wù)中,必須服從統(tǒng)一命令,不得擅離崗位,隨時(shí)解決病人的需要。院前急救護(hù)理工作特點(diǎn)<13min10～15min20km<2>護(hù)士要有能力護(hù)理急救各種病人,病人病種可包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等多個(gè)?？?因而要有較為全面的護(hù)理知識與病情觀察能力。<3>進(jìn)行急救工作要求果斷迅速,分秒必爭,必須有熟練的各種護(hù)<4>搶救中,所有用藥及治療均依據(jù)醫(yī)生口頭醫(yī)囑,護(hù)士須保存用維持良好的救治環(huán)境,隨時(shí)解決病人需要。三、護(hù)理單位設(shè)置1.出診箱<1>物品：備齊各種常用物品,如輸液器、各種注射器、消毒物品等,各種導(dǎo)管、穿刺針、血壓計(jì)、聽診器、電筒等物品。<2>藥品：各種搶救藥品。2.救護(hù)車<1>醫(yī)療設(shè)備：氧氣瓶、外傷急救包、防毒面具、夾板、頸托、傷情識別卡、無菌紗布、注射器、繃帶、膠布。<2>防護(hù)用品：安全帽、粗布手套、雨衣、雨鞋。<3>各種常用急救藥品。<4>輔助工具：尼龍繩、手電筒、滅火器、大剪刀。四、院前急救范圍與急救原則院前急癥范圍院前急癥,病種范圍廣泛而復(fù)雜,涉及?？瓢▋?nèi)、外、婦、兒、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)急癥等。院前急癥病種及數(shù)量隨季節(jié)改變而呈現(xiàn)出一定規(guī)律。院前呼叫與急救原則<1>在短時(shí)間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的危重或搶救病人,如急性心肌硬塞、急性呼吸道梗阻、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血等。<2>在短時(shí)間無生命危險(xiǎn)的一般急癥病人。如骨折、急腹癥、高熱等占60％左右。五、院前急救護(hù)理程序主要護(hù)理工作包括：護(hù)理體檢、急救護(hù)理措施實(shí)施、轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)行途中監(jiān)護(hù)。<一>護(hù)理體撿護(hù)理體檢包括望、觸、扣、聽等基本物理檢查,主要包括"三清",即聽清、問清、看清。生命體征：包括檢查瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚溫度。頭部體征檢查包括口、鼻、眼、耳、面部、頭顱骨。<二>急救護(hù)理措施病人放置體位根據(jù)病情放置適當(dāng)體位。建立有效的靜脈通路。六、轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件,是在搬動及運(yùn)送途中,確保病人不會因此而危及生命和使病情急劇惡化。<一>轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)L.搬動病人脫離危險(xiǎn)區(qū)<1>拖運(yùn)法；使病人平躺、兩臂彎曲、搭放在胸前。搬運(yùn)者蹲在病人頭前方,雙手插至病人肩下至腋窩,抓緊腋下衣服,使病人的頭依附在救護(hù)人員的前臂上,向后用力,在地面上平移,直至拖行出危險(xiǎn)區(qū)。<2人。救護(hù)人員站在病人受傷的一側(cè),拉起其手臂,使手搭在救護(hù)者的頸2.用擔(dān)架將病人送到醫(yī)院或送上救護(hù)車。<二>途中監(jiān)護(hù)1.心電監(jiān)護(hù)給氧或機(jī)械通氣建立有效靜脈通路院前無菌操作技術(shù)接診：當(dāng)急診病人到達(dá)急診室,護(hù)士應(yīng)立即查看病情,安排病人坐在候診椅上或躺在平車上。如在分診室聽到救護(hù)車報(bào)警聲、意識到有突發(fā)的情況時(shí),護(hù)士應(yīng)主動推平車至急診室門口迎候,迅速檢查病人的生命體征,并判斷疾病的嚴(yán)重程度和病種,迅速決定應(yīng)由哪種醫(yī)生參病情緩急和來診先后決定進(jìn)一步處理次序。對不是嚴(yán)重危及生命的一護(hù)理體檢：急診分診護(hù)士接診后,為了準(zhǔn)確的分科,應(yīng)做必要的別分診,特別對以下幾種癥狀要更為注意：<1>發(fā)熱：判斷是否發(fā)熱,通過測量體溫,詢問發(fā)熱的性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間,了解局部疼痛和傳染病接觸史。<2>昏迷：昏迷病人要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史。詢問是否有中毒的可能性；詢問有無糖尿病史,注意病人呼吸氣味、顏色。根據(jù)護(hù)理體檢來辨別昏迷的原因。<3>急腹癥：詢問腹部疼痛的性質(zhì),持續(xù)的時(shí)間和部位,有無伴隨狀態(tài)。女病人要詢問月經(jīng)史,年紀(jì)大的病人應(yīng)排除心肺問題。<4>嚴(yán)重外傷：要詢問外傷史,了解致傷的原因,注意受傷的姿式、位置或受暴力的方向。檢查外傷部位出血的情況,如出血不止,要緊急做壓迫止血,包扎止血等治療。至相應(yīng)的?？啤Ｈ绨l(fā)現(xiàn)傳染病病人,分診到隔離室就診,并做好消毒隔離處理。護(hù)理觀察的方法；護(hù)理觀察是護(hù)士工作中重要的組成部分?，F(xiàn)代護(hù)理觀察學(xué)認(rèn)為觀察、思考、處理是不可分割的一個(gè)整體。急診護(hù)程度的了解、分析、判斷和確認(rèn)。<1>看：用眼睛直接觀察,直接觀察需要細(xì)致和全面。<2>問：了解既往病史和現(xiàn)病史,通過詢問病人、家屬、朋友或其他知情人,了解發(fā)病經(jīng)過及當(dāng)前的病情。<3>、聞：通過鼻子的嗅覺,聞病人呼出的氣味,從異常的氣味中得到重要的線索。急診醫(yī)療護(hù)理處理原則<1>對危重病人需搶救者,應(yīng)立即通知有關(guān)?？漆t(yī)生進(jìn)行緊急處理。然后再去辦理就診手續(xù)。在醫(yī)生來到之前,護(hù)士可酌情予以急救處理,給吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血等。<2>對病情復(fù)雜,難以確定科別的,由最初就診之科按首診負(fù)責(zé)制處理。<3>對一般急診,可在通知專科醫(yī)生的同時(shí)辦理就診手續(xù)。<4>危重病人須有護(hù)士陪伴,隨時(shí)觀察病情變化,如測量血壓、脈搏、呼吸、體溫等。<5>需做x線、B超等檢查者,應(yīng)有專人陪送。<6>按病情需要送血、尿、便常規(guī)檢查和生化檢查。<7>經(jīng)搶救病情平穩(wěn)允許移動時(shí),要迅速轉(zhuǎn)入病房。<8>凡是搶救的病人,都應(yīng)有詳細(xì)的病歷和搶救記錄,搶救記錄填寫,要認(rèn)真細(xì)致、填寫清楚。<9>病情需要時(shí),可邀請專科會診。<10>復(fù)合傷病人涉及兩個(gè)?？埔陨系?應(yīng)由病人病情最嚴(yán)重的處理科室先負(fù)責(zé)治療,其它科室密切配合。<11>急診因交通事故、吸毒、自殺涉及法律問題者,應(yīng)立即通知有關(guān)單位。<12>嚴(yán)格執(zhí)行交接班及查對制度,避免將未處理的工作交由他人處理,特殊情況需離開時(shí),必須交接清楚。<13>轉(zhuǎn)入病房時(shí),要有醫(yī)護(hù)人員陪送,并將病人病情及處理經(jīng)過向病房人員進(jìn)行交班。第二章 急診病人護(hù)理常規(guī)一、急診病人一般護(hù)理常規(guī)理。情況認(rèn)真交接班。二、搶救病人護(hù)理常規(guī)按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。不誤搶救。記錄。危重病員均不得搬動,就地?fù)尵取Ｔ趯？漆t(yī)師尚未到之前,其他吸、輸液、配血、心電監(jiān)護(hù)及注射必要的搶救藥品等各種搶救措施。6.凡危重?fù)尵炔∪吮仨毺顚憮尵扔涗洝?.危重病人經(jīng)搶救,生命體征平穩(wěn)后,應(yīng)用平車由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送人病室,并做好口頭及書面交班。三、留觀察病人護(hù)理常規(guī)1.按急診病人一般護(hù)理常規(guī)師決定可留觀察。殺行為的病人均不宜留觀察。對留觀察的病人須密切觀察病情,并將病情變化立即報(bào)告醫(yī)生,處理情況作好詳細(xì)記錄。物品必須認(rèn)真交接。第三章 ?？萍痹\病人護(hù)理常規(guī)一、心肺腦復(fù)蘇<CPCR>病人護(hù)理常規(guī)4改變的情況下,病人還有搶救活的希望應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇以維持循環(huán)和呼吸。包括經(jīng)前胸壁作體外心臟擠壓、口對口、口對鼻或口對呼吸時(shí)充分重視腦復(fù)蘇、防止腦缺血、缺氧性損害的發(fā)展,使病人不但恢復(fù)生命,并且恢復(fù)勞動力。按國際急救標(biāo)準(zhǔn)方案,,分為三期九步法：1.三期九步法：以英文字母A—I代表復(fù)蘇的9個(gè)步驟。<1>I<BLS>A<2>Ⅱ期：高級心臟急救進(jìn)一步生命支持<ACLS>,目的是心臟支持。D：藥物靜脈滴入,提高心肌應(yīng)激性,加強(qiáng)心肌收縮力,增加冠脈灌注。E：心電監(jiān)護(hù)F<3<PLS>。GI情況,以保證有效的呼吸。2.<1>意外事故,如交通事故等；<2>中樞神經(jīng)病變,如腦血管意外；<5>酸堿中毒；<6>藥物毒物<7>手術(shù)與麻醉的原因和中毒。3.心跳驟停的診斷要點(diǎn)：<1>看臉色、呼吸；<2>摸大A搏動是否消失,摸頸A、橈A,有無心律失常,腳背溫度及末稍循環(huán)的反應(yīng),血壓情況。<3>聽心音是否消失。4.急救措施<1>呼吸及心跳停止的急救①打開氣道,保持呼吸道通暢；②人工呼吸,氣管插管或人工呼吸器；③心臟復(fù)蘇、胸外心臟按摩。④藥物復(fù)蘇：腎上腺素、阿托品、利多卡因,碳酸氫鈉,異丙腎上腺素等。⑤電擊除顫。⑥腦復(fù)蘇,置冰袋保持低溫,預(yù)防和防止腦水腫發(fā)生,可用甘露醇,七葉皂甙鈉交替使用,脫水。5.給藥途徑：最好選擇肘靜脈,因手背靜脈和下肢靜脈給藥,效果差,不能盡快達(dá)到目的。二、昏迷病人急救護(hù)理常規(guī)由于維持正常意識狀態(tài)的腦子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和大腦皮質(zhì)的功能和內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病引起。昏迷可分為淺昏迷和深昏迷。臨床主要表現(xiàn)為意識喪失、對光聲等刺激無反應(yīng)、角膜反射、吞咽反射、瞳孔對光反射均消失,肢體自主運(yùn)動消失,甚至出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁等。建立靜脈通道。吸氧。抽血作生化檢查。協(xié)助醫(yī)生查找昏迷原因。保持呼吸道通暢。做好特護(hù)記錄。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。休克是機(jī)體受到外來或內(nèi)在有害因素的強(qiáng)烈侵襲,迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝的機(jī)能障礙,有效血容量銳減,組織器官的血液灌流不足,乏氧代謝逐漸增加,以末梢循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理綜合征,可分為創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克、感染性休克和神經(jīng)源性休克、心原性休克和過敏性休克等。早期可表現(xiàn)為煩燥不安、面色蒼白、四肢濕冷、出汗多、心率快、脈細(xì)速、血壓下降不明顯；中晚期病人出現(xiàn)血壓下降或測不到,脈細(xì)弱摸不清,脈壓明顯縮小,精神萎糜,面色青灰,表情淡漠逐漸神志模糊甚至昏迷、尿量明顯減少∠20ml//小時(shí)或無尿,晚期可伴DIC,表現(xiàn)全身出血傾向。立即安置病人到搶救室。取休克臥位。給氧。保暖。急診心電圖檢查及床旁心電監(jiān)護(hù)?；?yàn)檢查、配血、備血。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。四、呼吸衰竭病人急救護(hù)理常規(guī)PaO2小于60mmHg,二氧化碳分壓<PaO2

>大于50mmHg是診斷呼吸衰竭的客觀1.保持呼吸道通暢。合理給氧。密切觀察病情變化如：神志、瞳孔、生命體征。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。五、急性中毒病人急救護(hù)理常規(guī)化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體,在效應(yīng)部位積累到一定量,產(chǎn)生損害的全身性疾病叫中毒,根據(jù)接觸毒物的量和時(shí)間不同,將中毒分為急性和慢性中毒兩類,急性中毒是在短時(shí)間內(nèi)接觸大量毒物,發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速,如不積極救治,可危及生命。其臨床表現(xiàn)為皮膚及口腔粘膜迅速安置病人到搶救室。暢通呼吸道。導(dǎo)瀉。局部清洗。密切觀察生命體征、意識及瞳孔變化。護(hù)。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。六、發(fā)熱病人護(hù)理常規(guī)發(fā)熱是人類和恒溫動物受致熱原作用后所發(fā)生的以體溫調(diào)節(jié)機(jī)能改變和體溫升高為主要。表現(xiàn)的全身性病理過程。在致熱原作用下,體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)上移,把體溫調(diào)節(jié)到超出正常的水平,如超過43℃,則可致生命危險(xiǎn)。根據(jù)致熱原的來源不同,可分為傳染性和非傳染性發(fā)熱兩類。凡是發(fā)熱病員,首先測體溫,查血并將結(jié)果登記在病歷單上,送439可用冰袋,溫水浴或酒精擦浴,冷鹽水灌腸等,經(jīng)上述措施仍不降者,可通知醫(yī)生采用藥物降溫,凡用藥物或物理降溫處理半小時(shí)后,均應(yīng)復(fù)測體溫一次,并在體溫紙上用紅虛線表示。30003000告醫(yī)生。.61/50003—47.有昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。七、腦溢血病人急救護(hù)理常規(guī)腦溢血是由于高血壓和動脈硬化所致,多見于50—60歲的病人,死亡率高。臨床表現(xiàn)為突然意識喪失,血壓升高,呼吸急促,脈搏緩慢,偏吸氧。保持呼吸道通暢。作好特護(hù)記錄。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。八、顱腦損傷病人急救護(hù)理常規(guī)據(jù)損傷部位的不同出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。重癥腦挫裂傷常有意識障礙,高熱、癲癇以及嚴(yán)重的腦水腫,處理原則包括保持呼吸道通暢,對抗高熱保持呼吸通暢。吸氧。密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化及肢體活動情況。偏向患側(cè)。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。急腹癥的常見癥狀是腹痛,可因內(nèi)科疾病或外科疾病引起,二者處理截然不同,所以鑒別診斷很重要。可因器質(zhì)性疾病和功能性疾病引起。器質(zhì)性疾病常見于闌尾炎、潰瘍病、腸梗阻、寄生蟲等；功能性疾病可見于腸管蠕動異?；蚰c管壁痙攣引起腹痛。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸作好護(hù)理記錄。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按留觀察病人護(hù)理常規(guī)。當(dāng)人體快速失血量超過全身總血量20％<800ml>出現(xiàn)組織灌注不良、血流動力學(xué)紊亂,即可發(fā)生休克,常因外傷出血,胃潰瘍出血,門脈高壓癥合并食道胃底曲張靜脈破裂出血,婦產(chǎn)科疾病所致的大出血等。治療以補(bǔ)充血容量、止血和必要的藥物