重癥心衰的管理

重癥心衰的管理目前，心力衰竭治療仍面臨著很大挑戰(zhàn)，是各種心臟病發(fā)展的嚴重階段，即使綜合優(yōu)化治療，患者預后仍很差，51/3620％，死亡率占心源性休克、繼發(fā)惡性心律失常是重癥心衰死亡的主要原因。一、重癥心衰的定義重癥心衰目前尚無統(tǒng)一定義，一般指嚴重到影響生命的心功能不全。并綜合運用其他臟器支持手段。二、重癥心衰的病因診斷2018中國心力衰竭診斷和治療指南中指出應迅速識別威脅生命的心衰病因（ACS、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞等），并給予相關指南推薦的針對性治療。特別是急性心衰患者，應積極查找病/（如急性冠狀動（高血壓危象、心包壓塞）。慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因，如血壓顯著升高、急性冠狀動脈綜合征、心律失常、感染、急性肺栓塞、藥物等。在心衰病因中，心肌病，特別是缺血性心臟病占比較大，其他為擴張型心肌病、高血壓心臟病、心律失常性心肌病等。三、重癥心衰的對癥治療除了對因治療，可予利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、嗎啡注射ACEI/ARB/ARNIβ（一）容量管理：液體潴留是心衰患者住院的主要原因，其臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。正確判斷及監(jiān)測液體潴留，并且恰當解除液體潴/重癥心衰治療的主要目標。鹽的管理和限制液體攝入藥物治療V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。力農、左西孟旦)改善心功能增加利尿劑效果和血管擴張劑改變容量分布(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3~5d)應用以緩解癥狀。新活素也可用于急性重癥心力衰竭，可以擴張血管，同時有協(xié)同利尿作用。（二）改善預后的藥物慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據(jù)病情適當調整用量。對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學穩(wěn)定后，應給予改善心衰預后的藥物。四、重癥心衰的監(jiān)護常規(guī)監(jiān)測：急性重癥心衰患者需嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2，監(jiān)測出入量及每日體重，每日評估心衰癥狀和體征變化?？蓹z測利鈉肽水平以評估預后。用于嚴重威脅生命，對治療反應差的急重癥心衰患者。有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測包括動脈內血壓監(jiān)測、肺動脈導管、脈搏波指示連續(xù)心排量等，主要適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想的患者。五、重癥心衰的非藥物治療心輸出量。（1（呼吸頻率次/min，SpO2<90％）應盡快給予無創(chuàng)通氣；（2）氣道插管和人工機械通氣：適用于呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2<60mmHg）、PaCO2>50mmHg和酸中毒（pH腎臟替代治療：高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿而不是挽救性使用。機械循環(huán)輔助裝置：對于藥物治療無效的急性心衰或心原性休克患持裝置（ECLS）和體外膜肺氧合裝置（ECMO）ECLSECMO受心臟移植或長期機械循環(huán)輔助治療。六、重癥心衰的營養(yǎng)管理神經(jīng)內分泌激活和惡病質是影響心力衰竭預后的兩大因素。心力衰竭患者大多伴營養(yǎng)不良，進展期急性失代償性心力衰竭營養(yǎng)不良發(fā)生率達75％~905％~15癥，也是患者不良預后的獨立預測因素。營養(yǎng)支持對于重癥心力衰竭患者尤其重要，它可供給機體細胞代謝所需能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能。關于營養(yǎng)支持的途徑，相關指南推薦意見是：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持考慮腸外營養(yǎng)（PN），或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。七、情緒心理管理隨著臨床對急危重癥患者救治水平的提高，心理問題越來越突出。危建立和諧醫(yī)患關系。八、多臟器保護、多學科管理學科寫作團隊，做到多臟器保護支持治療：適度控制血糖，定期檢測腎功能。肝功能呢保護：心衰患者