損傷病人的護(hù)理(王紅霞)

第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護(hù)理第二節(jié)：清創(chuàng)術(shù)與更換敷料第三節(jié)：燒傷病人的護(hù)理課程內(nèi)容第四節(jié)：咬傷病人的護(hù)理目前一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理★閉合性和開(kāi)放性創(chuàng)傷的概念及意義★簡(jiǎn)述傷口修復(fù)過(guò)程和影響修復(fù)的因素學(xué)習(xí)目標(biāo)目前二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。目前三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1234.物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷1.機(jī)械性損傷機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲(chóng)等病因及發(fā)病機(jī)制目前四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)概念：機(jī)械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見(jiàn)于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見(jiàn)的損傷。思考題？目前五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷=損傷？請(qǐng)思考：?是損傷的一種?特指機(jī)械性損傷?也是最常見(jiàn)的一種損傷創(chuàng)傷目前六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、按致傷因素分類：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷等。二、按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。三、按傷后皮膚完整性分類：（一）閉合性創(chuàng)傷：受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無(wú)開(kāi)放性傷口，多由鈍性暴力所致。

創(chuàng)傷分類1、挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。2、扭傷：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。3、擠壓傷：人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷。4、爆震傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無(wú)明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。常見(jiàn)的種類目前七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)（二）開(kāi)放性損傷：受傷的皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織與外界相通。四、按傷情輕重分類：輕、中、重。1、擦傷：皮膚被粗糙物擦過(guò)所致，是最輕的損傷。2、刺傷：因尖銳器械戳穿導(dǎo)致，創(chuàng)口小而深，有利于厭氧性菌的生長(zhǎng)；3、切割傷：利器切割所致，傷口邊緣整齊；4、裂傷：因鈍物撞擊導(dǎo)致，傷口邊緣不整，周圍組織損傷較重；5、撕脫傷：外力將皮膚、皮下組織等剝脫分離所致；6、砍傷：為刃器造成，傷口較深，多傷及骨；7、火器傷：因高速的子彈、彈片擊中人體所致。常見(jiàn)的有：目前八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)擦傷切割傷裂傷刺傷目前九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷目前十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)病理生理1、局部反應(yīng)1、纖維蛋白充填（炎癥反應(yīng)期）：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時(shí)間約3～5天。2、細(xì)胞增生（組織增生和肉芽形成期）：細(xì)胞增殖與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表?yè)p傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過(guò)肉芽組織形成來(lái)完成。一般約需1～

2周。3、織織塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過(guò)多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅(jiān)韌的瘢痕組織，此期約需1年。3、組織修復(fù)2、全身性反應(yīng)目前十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創(chuàng)傷的修復(fù)炎癥反應(yīng)階段肉芽形成階段組織塑形階段目前十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)影響傷口修復(fù)的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：

1）年齡、

2）營(yíng)養(yǎng)不良

3）慢性消耗性疾病

4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見(jiàn)原因)引流不暢等。目前十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來(lái)細(xì)胞為主（又稱原發(fā)愈合）、（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（又稱瘢痕愈合）。目前十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)組織修復(fù)以同類細(xì)胞為主，傷口經(jīng)縫合后，邊緣整齊、對(duì)合良好，愈合只有少量疤痕組織。一期愈合目前十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)二期愈合組織修復(fù)以纖維為主，傷口較大（未做處理）或并發(fā)感染，通過(guò)肉芽組織增生及傷口收縮達(dá)到愈合，愈合時(shí)間長(zhǎng)，外觀、功能不及一期愈合。目前十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、局部表現(xiàn)：①疼痛；②局部腫脹；③功能障礙；④傷口或創(chuàng)面。⑤傷口并發(fā)癥：傷口出血、傷口化膿性感染、傷口裂開(kāi)。二、全身表現(xiàn)，見(jiàn)于創(chuàng)傷較重者。①發(fā)熱：創(chuàng)傷后因內(nèi)部出血、組織壞死等可致發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃；②生命體征變化；③其它，如食欲不振、乏力、尿少、體重下降等。④并發(fā)癥：特異性感染：破傷風(fēng)、氣性壞疽、創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合癥。臨床表現(xiàn)目前十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、實(shí)驗(yàn)室2、穿刺、置管沖洗等。3、影像學(xué)檢查輔助檢查目前二十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、全身治療：1、全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。2、局部治療治療原則目前二十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)治療原則（2）有感染現(xiàn)象控制感染、

換藥盡早二期愈合。2、局部治療：（1）開(kāi)放性：盡早清創(chuàng)爭(zhēng)取一期愈合。治療原則目前二十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、詳細(xì)詢問(wèn)病史。2、密切觀察全身情況和局部表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生作好實(shí)驗(yàn)室檢查、各種穿刺術(shù)等。3、。心里社會(huì)狀況。護(hù)理評(píng)估目前二十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、疼痛2、皮膚完整性受損3、體液不足4、焦慮或恐懼5、潛在的并發(fā)癥護(hù)理診斷/問(wèn)題目前二十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險(xiǎn)減少3、營(yíng)養(yǎng)體液平衡正常4、病人情緒穩(wěn)定5、損傷并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理護(hù)理目標(biāo)目前二十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、現(xiàn)場(chǎng)急救包括現(xiàn)場(chǎng)急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快（三快）。護(hù)理措施目前二十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)救治工作原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。搶救生命，優(yōu)先處理危及生命的緊急情況。判斷傷情維持呼吸道通暢迅速有效止血循環(huán)支持，有效擴(kuò)容嚴(yán)密包扎、封閉體腔傷口妥善固定骨折、脫位安全轉(zhuǎn)動(dòng)病人目前二十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)軟組織閉合性傷的護(hù)理

（1）局部制動(dòng)（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進(jìn)吸收）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

目前二十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)軟組織開(kāi)放性傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)：

清創(chuàng)時(shí)機(jī)：傷后6～8小時(shí)內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。頭面部創(chuàng)縫合時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后12小時(shí)或更長(zhǎng)。目前二十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)（3）術(shù)后護(hù)理

1、密切病情觀察：傷口情況、肢端血運(yùn)。注意點(diǎn)：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動(dòng)2、加強(qiáng)支持療法：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。3、預(yù)防感染：抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。4、心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒。5、功能鍛煉：早期活動(dòng)，肢體鍛煉。目前三十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)救護(hù)車來(lái)臨之前病例分析張女士騎車過(guò)街時(shí)不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開(kāi)放傷口，出血不止，大腿變形，但未見(jiàn)骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時(shí)，護(hù)士小陳剛好放學(xué)路過(guò)，見(jiàn)狀上前救護(hù)。如果你是小陳，你會(huì)怎么做？目前三十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)處理和護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問(wèn)題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性目前三十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)一現(xiàn)場(chǎng)急救創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)1.搶救生命：ABC原則，即是對(duì)氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開(kāi)放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。目前三十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2.有效止血：對(duì)于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時(shí)間做好明顯標(biāo)志），對(duì)于內(nèi)臟大出血者要緊急手術(shù)處理，并應(yīng)用輸液、輸血等措施恢復(fù)循環(huán)血容量，改善心功能目前三十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦、胸部、腹部傷口用無(wú)菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關(guān)節(jié)可靠固定對(duì)于開(kāi)放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。目前三十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過(guò)快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。目前三十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、按急救順序，對(duì)機(jī)械性損傷患者最先采用的措施是：A重點(diǎn)檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運(yùn)2、清創(chuàng)術(shù)的最好時(shí)機(jī)是傷后：A6~8小時(shí)內(nèi)B8~10小時(shí)C10~12小時(shí)內(nèi)D12~16小時(shí)內(nèi)E24小時(shí)內(nèi)練習(xí)目前三十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)3、創(chuàng)傷的分類和病理生理1.閉合性損傷與開(kāi)放性損傷區(qū)別是（）

A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位

D傷情輕重E發(fā)病原因4、下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷思考練習(xí)目前三十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)5、容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷6、創(chuàng)傷修復(fù)的哪個(gè)時(shí)期具有止血和封閉創(chuàng)面的功能（）A細(xì)胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細(xì)胞修復(fù)期E組織修復(fù)期練習(xí)目前四十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

思考題：某農(nóng)民在田間勞動(dòng)時(shí)，不慎被竹片刺傷足底已6小時(shí)，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、沖洗消毒后包扎；2、清創(chuàng)后不予縫合3、清創(chuàng)后一期縫合；4、注射破傷風(fēng)抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動(dòng)。目前四十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)第三節(jié)燒傷1、詳述燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說(shuō)出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。目前四十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)熟悉：

1、燒傷病人的臨床分期

2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念目前四十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)皮膚結(jié)構(gòu)圖目前四十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。目前四十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時(shí)間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。目前四十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。目前四十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。目前四十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無(wú)明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度目前五十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷目前五十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)3、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）目前五十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)理評(píng)估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因目前五十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

2、手掌法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計(jì)：主要取決面積和深度1）面積的估計(jì)：

1、中國(guó)九分法目前五十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前五十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前五十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前五十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)中國(guó)九分法

目前五十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)中國(guó)九分法為便以記憶，按國(guó)人體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

目前五十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)中國(guó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5目前六十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7目前六十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1目前六十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)人體體表面積中國(guó)九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年齡）目前六十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)部位所占全身體表面積(％)計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部

6

3

9(1個(gè)9)

雙上肢上臂前臂手部

2X3.52X32X2.5

18(2個(gè)9)

軀干軀干前面軀干后面會(huì)陰

13131

27(3個(gè)9)

雙下肢

(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部

2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個(gè)9十1)

全身合計(jì)

100

100(11個(gè)9+1)目前六十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回目前六十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。目前六十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)目前六十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度目前六十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)返回目前六十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)深度局部體征局部感覺(jué)Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無(wú)水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺(jué)過(guò)敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無(wú)水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹(shù)枝狀栓塞血管消失不同深度燒傷的評(píng)估目前七十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前七十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)3）嚴(yán)重性的估計(jì)：（1）面積（2）程度（1）小面積：

成人Ⅱ度面積：在15%以下

小兒Ⅱ度面積：在10%以下或Ⅲ度面積：在5%以下超過(guò)上述范圍即屬大面積燒傷（2）嚴(yán)重程度分類：見(jiàn)表（10-3）目前七十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

表10-3燒傷嚴(yán)重程度分類———————————————————————————————燒傷輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~9%10%~20%＞20%目前七十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前七十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，1313會(huì)陰1，

571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類目前七十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無(wú)水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問(wèn)燒傷面積達(dá)多少？Ⅲ目前七十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)2、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度目前七十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)4、男性，40歲，開(kāi)水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度目前七十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)（2）病程分期估計(jì)（臨床分期）大面積經(jīng)過(guò)3期：1）休克期：傷后

6~8小時(shí)血槳滲出最快，傷后48小時(shí)達(dá)高峰

72小時(shí)后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期目前七十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)2）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時(shí)，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥目前八十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感受染是整個(gè)病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度目前八十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)護(hù)理診斷1、疼痛2、皮膚完整性受損3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、潛在的并發(fā)癥5、焦慮或恐懼目前八十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛緩解（2）體液營(yíng)養(yǎng)基本正常（3）并發(fā)癥發(fā)生或?qū)ι耐{性減少（4）情緒穩(wěn)定目前八十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救（重點(diǎn)）2、門診小面積燒傷病人護(hù)理3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（重點(diǎn)）4、心理護(hù)理5、社區(qū)護(hù)理目前八十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。目前八十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）目前八十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml目前八十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：膠體與晶體一般為第一個(gè)24小時(shí)的半量。基礎(chǔ)水分量不變。2）液體種類：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選