膿毒癥及膿毒癥休克

..PAGEPAGE10/15第三章細(xì)菌感染第十三節(jié)膿毒癥與膿毒癥休克學(xué)習(xí)要求：毒癥休克的患者進(jìn)展相應(yīng)的針對性檢查項目并做出診斷。sepsissystemicinflammatoryresponseSIRS是指感染或非感染性損害因子引起的全身過度炎癥反響與其臨床表現(xiàn)〔見表〕。acuterespiratorydistresssyndrome,ARDSdisseminatedintravascularcoagulation,DICmultipleorgandysfunctionsyndrome,〕(multipleorgan膿毒性休克(septicshock)，又稱感染性休克。是由微生物與其毒素等產(chǎn)物直接功能衰竭的危重綜合征。：需要強(qiáng)調(diào)的是，有些傳染病，如鼠疫、炭疽、傷寒等病程中的敗血癥期或型，不包括在膿毒癥圍。目前，臨床文獻(xiàn)越來越多地以SIRS取代毒血癥，以膿毒癥取代敗血癥等稱謂。表1SIRS的診斷診斷依據(jù)1.體溫>38℃或<36℃>90分>20分或過度通氣,或PaCO<32mmHg2>12×109/L或<4×109/L胞>10%除運動、貧血、失血等生理與病理因素影響外，上述指標(biāo)≥2項，臨床即可診斷?！静≡瓕W(xué)和流行病學(xué)】膿毒癥的病原菌種類和病情嚴(yán)重程度隨根底疾病與環(huán)境的差異而有所不同。臨床上常新生兒與老年人發(fā)病率較高。革蘭陰性菌因可產(chǎn)生毒素，相對易于引起膿毒性休克。病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌與寄生蟲等，約5MRSA(VRSA(VRE)、產(chǎn)ESBLs〔超廣譜β-酰胺酶〕菌株感染近年快速增加。并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。由于慢性病和惡性腫瘤發(fā)病率增高、大量廣譜抗生素與免疫抑制劑的應(yīng)用和侵入性診療技術(shù)的開展等因素，膿毒血癥在臨床上逐年增多?！景l(fā)病機(jī)制】〔一〕病原菌的轉(zhuǎn)歸，取決于病原菌毒力和數(shù)量、宿主免疫防御功能和醫(yī)療措施三方面因素。迅速開展為膿毒癥。醫(yī)療措施方面：免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的濫用；有創(chuàng)性的醫(yī)療診〔二〕致病物質(zhì)病原體產(chǎn)生毒素和/或外毒素，誘生大量炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致發(fā)熱、微循環(huán)障礙、DIC、MODS等膿毒癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒性休克和MOF?！踩衬摱拘孕菘说臋C(jī)制急性微循環(huán)障礙和休克細(xì)胞是膿毒性休克發(fā)生開展的兩大根本機(jī)制。1．微循環(huán)障礙：〔1〔2〕〔3〕微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管網(wǎng)血流淤滯加重，血細(xì)胞聚集，血管皮損傷，凝血途徑MODS甚至此期微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物無反響。膿毒性休克根據(jù)血流動力學(xué)特點分為：〔1〕低排高阻型：心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克〞。此型在臨床上最為常見。〔2〕高排低阻型休克：心肌收縮力減弱，心輸出量減少,而外周血管擴(kuò)使周圍血管阻力亦降低，此時患者皮膚比擬溫暖枯燥，又稱為暖休克。代償期血壓稍降，脈壓增大，脈搏有力。靜脈穿刺可見血液極易凝固。〔3〕低排低阻型為休克失代償，心輸出量、總外周阻力血壓均明顯降低。也可繼發(fā)于微循環(huán)障礙，是器官功能障礙的根底?！静±斫馄省科洳±碜兓饕窃l(fā)局部炎癥和有無遷徙性炎癥，以與毒血癥引起的中毒性炎癥改膿毒性休克除原發(fā)病病理改變外，還包括多臟器損害時的病理變化。①肺通氣灌流比例失調(diào)，氧彌散障礙，可形成ARDS和肺不。②腎臟損傷早期功能性腎衰，休克持續(xù)存在可致腎小管壞死，并發(fā)DIC，出現(xiàn)器質(zhì)性腎衰。③心臟可出現(xiàn)心肌纖維變性、壞死、斷裂、間DIC【臨床表現(xiàn)】〔一〕根本表現(xiàn)/吸道、消化道感染等。但應(yīng)注意仍有相當(dāng)比例患者，未查出原發(fā)病灶?？椖撃[、肺膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、感染性心膜炎等。DICA肝區(qū)脹痛、叩痛、肝功能損害等。受限、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，少數(shù)腔積液積膿?！捕衬摱拘孕菘吮憩F(xiàn)。中期：主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。收縮壓降低至80mmHg以下，原有高血壓者，血壓較根底水平降低20%～30%。皮膚濕冷、常明顯發(fā)花，脈搏細(xì)速，按壓稍重或消失，尿量更少、甚或無尿。CVP〕降低，靜脈塌陷，常并發(fā)DIC、MODS直MOF臨床提示：膿毒癥早期診斷極為重要。有明確感染病灶且已出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多等征象的患者，應(yīng)警覺休克發(fā)生。如出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)〔三〕不同細(xì)菌膿毒癥特點：1．革蘭陽性菌膿毒癥金葡菌敗血癥多繼發(fā)于嚴(yán)重癰、急性蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷等。急性1/4患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)病癥。易并發(fā)遷徙炎。MRSA染。腸球菌膿毒癥對頭孢菌素等多種藥物耐藥，多為時機(jī)性感染，易并發(fā)心膜炎。20%～60厭氧菌膿毒癥多自胃腸道與女性生殖道入侵，其次為褥瘡、潰瘍和壞疽。臨床特征：30%可發(fā)生感染性休克和DIC。真菌膿毒癥大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期或免疫功能低下者。常見于長期承受腎特殊情況下的膿毒癥B群溶血性鏈球菌為主。多經(jīng)母親產(chǎn)道、吸入褥瘡或肺部感染，易并發(fā)心膜炎。染。多發(fā)生于燒傷后2周，最早發(fā)生于第2菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬和大腸埃希菌。表現(xiàn)為高熱〔達(dá)42℃以上〕，多為弛熱，也可呈低溫〔36℃以下〕?？珊喜⒊霈F(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、膿毒性休克、麻痹性腸梗阻等。盆腔等較大手術(shù)治療或介入性檢查操作〔toxicshocksyndrome,TSSA組溶血性鏈球菌引起。TSSATSSstreptococaltoxicshock【實驗室檢查】中性粒細(xì)胞比例增高，明DIC病原學(xué)檢查〔1〕細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗：2～310ml髓培養(yǎng)骨髓最少2ml≥2次以上血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性，且為一樣病原菌時方可確診。普通培養(yǎng)為陰性時，應(yīng)特L型細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌與真菌等的培養(yǎng)。厭氧菌培養(yǎng)別離至少需要一MICMBC〕以指導(dǎo)選用抗菌藥物?！?〕涂片檢查：流腦時取皮膚瘀點或腦脊液涂片和革蘭染色后鏡檢。新生隱球菌感染，可應(yīng)用印度墨汁負(fù)染?！?PCRDNA?！?〕其他檢查：血液半乳甘露聚糖含量有助于診斷曲菌感染。炎癥相關(guān)指標(biāo)：血漿C顯著減少，出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶時間均延長，纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP增多，血漿魚精蛋白副凝試驗3P陽性。纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體是判斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。器官功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶與膽紅素(TBiL)升高，提示肝功能受損。尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型尿，比重＜1.015且固定，尿/血肌酐比值＜10:1，尿鈉＞40mmol/L，尿滲透壓降低〔＜350mOsm/kg或尿/血滲透壓比值＜1.5〕提示腎衰竭由功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性。肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶同工酶升高提示心肌受損。血氣分析有助于判斷酸堿平衡紊亂與缺氧狀況等。血流動力學(xué)改變〔180mmHg20%～30%，脈壓差＜20mmHg相關(guān)，但也有例外。〔CVPPAWPCVP正常值PAWP正常值為1.06～1.6Kpa〔8～12mmHg血功能，PAWP18mmHg〕應(yīng)限制液體。其他輔助檢查：X線：骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎多在發(fā)病2周后可發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變。B超：有助于了解腹腔與其深部的膿腫或積液。根據(jù)臨床情況還可行心電、CT、MRI等檢查。39.8℃P115次/請分析：患者最確切的診斷是什么？還應(yīng)做哪些檢查？【診斷】臨床存在SIRS表現(xiàn)，血常規(guī)明顯異常，尤其是存在高危因素，假設(shè)≥2次以上血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性，且為一樣病原菌時即可確診。當(dāng)培養(yǎng)為條件致病菌時，須與污染相區(qū)別。DICMODSMOF非休克狀態(tài)?！捐b別診斷】之間的鑒別等。成人still②皮疹短暫但反復(fù)出現(xiàn)；③可有緩解期；④反復(fù)培養(yǎng)均陰性；⑤糖皮質(zhì)激素或/與非甾類消炎藥物可使病癥緩解；⑥抗菌藥物治療無效。膿毒性休克應(yīng)與低血容量休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克等相鑒別?！?〕心源性休克：有原發(fā)病的病癥與體征。急性心肌梗死時可見典型的心電圖不佳?！?〕低血容量性休克：有大量失血或失液史。血常規(guī)血細(xì)胞比容升高，大出血可伴有紅細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白顯著下降。PAWP和CI均降低。補(bǔ)充血容量為主的抗休克治療有效?！?〕過敏性休克：有過敏史或過敏原接觸史。發(fā)病急，迅速出現(xiàn)喉頭水腫與心肺受損征象。大劑量激素、腎上腺素能受體沖動劑、抗過敏等藥物的早期綜合應(yīng)用效果較好?！?〕神經(jīng)源性休克：有腦脊髓損傷病史或腰麻平面過高史，查體神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽性，預(yù)后較差?！静l(fā)癥】膿毒癥常見并發(fā)癥包括休克、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MODS直至MOF。【治療】〔一〕處理原發(fā)感染灶在膿毒癥治療的同時，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶。如涉與到外科感染〔如化膿性膽管炎、膿腫形成等〕，應(yīng)與時手術(shù)干預(yù)，去除病灶或進(jìn)展引流；如為醫(yī)源性材料感染〔如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等〕應(yīng)與時取出材料并作微生物培養(yǎng)。〔二〕病原學(xué)治療病原學(xué)治療是成功救治膿毒癥的根本措施。胞總數(shù)與分類與肝腎功能；③抗菌藥物方面：抗菌藥活性與其藥代動力學(xué)特點。合臨床情況盡快改用有效的窄譜抗生素，可以防止抗生素耐藥的發(fā)生。：原發(fā)感染在肺部多為肺炎鏈球菌或流感桿菌等所致，可選用青霉素或半合成青霉素或一代頭孢菌素等；原發(fā)感染在膈肌以下多為革蘭陰性細(xì)菌所致，可選用三代頭孢菌素等孢菌素或廣譜碳青霉烯類抗生素。抗菌藥物聯(lián)合用藥可獲得協(xié)同作用，但須注意菌群失調(diào)等不良反響。臨床最?？紤]β-酰胺和氨基糖苷類抗生素的聯(lián)合。一般早期或病原菌未明前兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，待病情好轉(zhuǎn)單一抗菌藥物可到達(dá)有效治療后，最好防止不必要的聯(lián)合作用。病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果是選擇抗感染藥的重要依據(jù)，但體外藥敏試驗與體藥敏模式常存在差異。〔1〕革蘭陽性菌膿毒癥社區(qū)獲得性感染多為不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌或A群溶血性鏈球MRSA與MRSE用萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧、利奈唑胺等。〔2/西司他汀、美羅培南、環(huán)丙沙星等。不動舒巴坦，或多粘菌素等。〔3〕厭氧菌所致的膿毒癥可選用替硝唑或奧硝唑。脆弱桿菌屬可選用頭孢西丁、頭孢替坦、亞胺培南。需氧菌常與兼性厭氧菌混合感染，治療應(yīng)兼顧需氧菌。〔4〕真菌所致的膿毒癥可用氟康唑、伊曲康唑、脂質(zhì)體二性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、卡泊芬凈。劑量與療程藥物足劑量，盡可能在診斷后15～104～6〔三〕機(jī)制治療是指去除或抑制毒素和炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反響的治療。包括特異性抗毒素治療、靜脈注射免疫球蛋白等，療效有待進(jìn)一步驗證?！菜摹掣准膊〉闹委熤委煾准膊?，如需使用腎上腺皮質(zhì)激素，其劑量應(yīng)酌減。〔五〕對癥治療治繼發(fā)性肺炎和褥瘡。給與物理降溫，煩躁不安者給與鎮(zhèn)靜，以緩解病癥和減少痛苦。維護(hù)生理功能補(bǔ)充必要的水分、熱量與電解質(zhì)，保護(hù)重要臟器的功能，毒血癥嚴(yán)～200mg3～5〔六〕膿毒性休克的治療6克的后續(xù)救治。：膿毒性休克初期6小時“早期達(dá)標(biāo)治療〞的目標(biāo)：〔1290mmHg8～1230.5ml/kg.h〔5〕血紅蛋白≥7g/L，紅細(xì)胞比容不低于30%〔6〕中心靜脈氧飽和度≥70%1.抗菌治療下，可短期大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解毒性病癥。補(bǔ)充血容量：CVP和PAWP梗阻、麻痹性腸梗阻以與化膿性腹膜炎等患者，輸液量應(yīng)加大。晶體溶液是液體復(fù)治療的主要手段。成人膿毒性休克第一個24小時常需輸5000～10000ml1.4%或50.95%白蛋白。無貧血者不必使用全血，已發(fā)生DIC者輸血應(yīng)慎重，血細(xì)胞比容應(yīng)維持在35%～40慎用，過敏者禁用。擴(kuò)容要求到達(dá)：組織灌注良好；患者神情安寧、口唇紅潤、指端溫暖、發(fā)紺消失；收縮壓＞90mmHg次/血液濃縮現(xiàn)象消失。細(xì)胞具有代償性保護(hù)作用，因此在PH≥7.15時，循環(huán)醫(yī)學(xué)不推薦過度糾酸治療。但當(dāng)PH＜7.155%碳酸氫鈉溶液250～800ml/d?；虬?%碳酸氫鈉溶液0.5ml/kg11.20.3ml/kgCO2CP0.449mmol/L11.2%乳酸鈉溶液不宜用于高乳酸血癥和嚴(yán)重肝功能損害者的灌注。心血管活性藥物對于“冷休克〞患者，應(yīng)在充分?jǐn)U容、糾酸根底上選用擴(kuò)血管藥果液體復(fù)后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善療?！?〕擴(kuò)血管藥物：①α受體阻滯劑代表藥物為酚妥拉明和氯丙嗪～10mg0.1～0.5mg/kg0.1～0.2mg/kg500～1000ml1～5mg10～20ml靜脈滴注或肌注，必要時重復(fù)。本品尚有鎮(zhèn)靜和降溫作用，但老年人、動脈硬化、肝損傷慎用。②β受體興奮劑以異丙腎上腺素為代表，冠心病者禁用。以5%葡100ml0.05—0.2μg/1201402～20ug/㎏，常20～605200－300ml：小劑量多巴胺〔每分鐘2－5μg/劑量〔每分鐘6－15μg/β受體，對心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心排血量增α受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，升高血壓。0.03～0.05mg/kg0.3～0.510〔2〕血管收縮藥劑量應(yīng)用可保證心、腦重要器官的血液供給，推薦平均動脈壓保持在≥65mmHg；②與α-受體阻滯劑或其他擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用以拮抗后者的降壓作用，尤適用于心功不全的休克病但動脈壓仍低者；④高排低阻型休克。常用藥：①甲腎上腺素0.5～2mg/100ml，滴速4～8ug/min;②間羥胺10～20/100ml，滴速20～40滴/min；③中高劑量的多巴胺?？记绊氈?2kPa左右(90mmHg劑量的糖皮質(zhì)激素治療，皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于氫化考的松300mg/d，一般用藥1～2防治DICDIC早期應(yīng)盡早給與肝素0.－1mg㎏(1mg=125U～6小時靜點一次，15～302～36-氨基己酸、抗纖溶芳酸。重組人體活化蛋白C〔rhAPC〕：對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，24ug/kg,持續(xù)靜脈滴注，但同時應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。維護(hù)重要臟器功能〔1〔2〕肺臟：①控制心衰；②保持氣道通暢，吸氧，必要時呼吸末正壓呼吸〔PEEP〕。天為宜⑥防治呼吸道繼發(fā)感染⑦適當(dāng)鎮(zhèn)靜，防止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。〔3〕腦：休克時易發(fā)生腦水腫、顱壓升高甚至腦疝。措施：①頭部降溫；②酌情用甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素；③必要時給予山莨菪堿解除腦血管痙攣?！?〕腎臟：血容量已補(bǔ)足，血壓穩(wěn)定仍尿少者，快速給予20%甘露醇250ml靜點、速尿40mg靜推，如處理無效，按急性腎衰竭處理，給予血液透析，血流動力學(xué)不穩(wěn)者建議連續(xù)腎臟替代治療。H2子量肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。8.3mmol/L8g/dl?！炯膊☆A(yù)后】研究說明，出現(xiàn)臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴(yán)重的潛在疾病的患者預(yù)后較差。耐藥菌感染年齡過大或過小、有嚴(yán)重根底疾病，并發(fā)休克或MODS者預(yù)后惡劣。革蘭陰性桿菌4080%以上，真菌膿毒癥病死率可達(dá)60%，腸球菌膿毒癥病死率為15～35%，肺炎鏈球菌溶血性鏈球菌膿毒癥病死率相對較低，