膿毒癥的診療規(guī)范 中醫(yī)

膿毒癥的診療規(guī)范【定義】膿毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）；是各并發(fā)癥，也是誘發(fā)膿毒性休克（SepticShock）、多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）的重要原因。盡管醫(yī)療手段在不斷發(fā)展，廣譜抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用，但膿毒癥患者的病死率并沒有下降，迄今仍然是世界范圍內(nèi)非心臟病重癥監(jiān)護(hù)患者的首位死亡原因。數(shù)學(xué)者將其歸為“外感熱病”或“溫?zé)岵　狈懂?，認(rèn)為膿毒癥是溫?zé)岵⌒盁釤胫埃瑫r(shí)疫之氣，又有內(nèi)生者，來(lái)自體內(nèi)水精代謝失常?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】[3]急性病人出現(xiàn)的器官功能障礙，在無(wú)干預(yù)的情況下不能保證穩(wěn)定。1.確診的感染或高度疑似的感染同時(shí)具備以下特征：1）T>38oCor<36oC2）HR>90beats/min3）RR>25breaths/min2.炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo)WBC>L或12000/<L,或不成熟4000/ >10%,淋巴計(jì)數(shù)減CRP>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血清乳酸>3mmol/L血清內(nèi)毒素>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血糖>7.7mmol/L(無(wú)糖尿病史)CD14HLA-DR表達(dá)率>30%3.1)低血壓狀態(tài)(SBP<80mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHgSBP下降值>40mmHg)3.低血氧狀態(tài)(Pa02/Fi02<300)急性少尿(0.5ml//kg/h2>20ml//kg/24h血肌酐增高(>0.5mg/dl)高膽紅素血癥（>4g/l）血小板減少（<10*1012/l）凝血異常（APTT>60S或INR>1.5）腹脹（腸嗚音減少）24格拉斯評(píng)分<14分符合（1）中的>2項(xiàng)或（2）中>1項(xiàng)即可診斷，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)（3）中任何1項(xiàng)即可診斷嚴(yán)重膿毒癥【辨證分型】[4]致使熱毒熾盛，臟氣耗傷，氣滯血瘀，痰飲內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，腑氣不通，陰陽(yáng)失調(diào)，甚至陰陽(yáng)離決所致。根據(jù)病程中的證候表現(xiàn)不同，可分為下列證型：（一）毒熱內(nèi)盛證：大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)；（二）瘀毒內(nèi)阻證：加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦。（三）氣陰耗竭證：舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。（四）陽(yáng)氣暴脫證：臨床表現(xiàn)：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白?！局委煼桨浮浚ㄒ唬┲委熢瓌t循環(huán)、重視營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力、防止并發(fā)癥，實(shí)行綜合防治。（二）辨證施治毒熱內(nèi)盛證：治法：清熱解毒，瀉火救陰。方藥：清瘟敗毒飲加減。3015犀牛角（水牛角代）3061510黃1015151515156中成藥：醒腦凈注射液靜脈滴注，紫雪丹內(nèi)服。瘀毒內(nèi)阻證：治法：清熱解毒、活血逐瘀方藥：桃紅四物湯合犀角地黃湯加減66912126犀牛角（水牛角代0129106中成藥：醒腦凈注射液配合丹參注射液靜脈滴注。氣陰耗竭證：治法：益氣養(yǎng)陰，斂汗?jié)撽?yáng)方藥：救逆湯加減301010151030306中成藥：醒腦凈注射液配合參麥注射液靜脈滴注。陽(yáng)氣暴脫證：治法：回陽(yáng)救逆，益氣固本方藥：四逆湯加減1015615156中成藥：參附注射液靜脈滴注或參附注射液合參麥注射液靜脈滴注。（三）西醫(yī)治療基礎(chǔ)治療：評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和針對(duì)性監(jiān)護(hù)。病情評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行原發(fā)病種和急性生理學(xué)與慢性健康狀況（ACHEⅡ）評(píng)分、MODS評(píng)分。生命體征監(jiān)護(hù)：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸頻率（R）、血壓P）、24小時(shí)尿量、意識(shí)的變化；器官功能監(jiān)護(hù)：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、代謝功能（血糖、血脂）等。護(hù)。防治休克液體復(fù)蘇：一旦臨床診斷膿毒癥或膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注，應(yīng)盡1：26小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)8—12mmHg60--70mmHg≥400-600/24h。血管活性藥物的應(yīng)用：經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇，如果不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，需要應(yīng)用血管活性藥物。多巴酚丁胺可增強(qiáng)心臟收縮力、增加心排出量、增加心率并降低肺毛細(xì)血管楔壓，是抗膿毒性休克的一線2-5ug/(kg?min)，多巴胺或去甲腎上腺素也可以作為抗膿毒性休克的一線藥物。積極控制感染控制感染源：可采用膿液引流、清除感染或壞死的固體組織，取出,應(yīng)按照經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案給藥,抗需氧菌和抗厭氧菌抗生素聯(lián)合正確全理應(yīng)用,同時(shí)選用對(duì)肝腎功能影響較小的抗生素，b、取得藥敏報(bào)告后,應(yīng)選用針對(duì)性更強(qiáng)的抗生素治療以取得最佳療效,并7-9d后,若患者情況明顯好轉(zhuǎn)可改換口服治療,有條件可應(yīng)用內(nèi)毒素拮抗劑。呼吸支持亂。氧療：持續(xù)低流量給氧或經(jīng)面罩持續(xù)正壓吸氧。機(jī)械通氣：是目前治療呼吸衰竭的主要方法，必要時(shí)可氣管切開。肝腎功能支持≥30ml/h功能不全時(shí)，采用血液凈化治療。負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝功能。保護(hù)胃腸道功能防治胃黏膜損傷。出現(xiàn)消化道大出血，應(yīng)及時(shí)輸血，或盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下止血。注意腸道菌群變化，應(yīng)用微生物制劑維持腸道正常菌群比例。胃腸道功能不良時(shí)，選用胃腸動(dòng)力藥或給予通里攻下中藥。營(yíng)養(yǎng)支持采用分階段代謝營(yíng)養(yǎng)支持治療。a、第一階段即患者處于高度應(yīng)激狀態(tài),有效循環(huán)量,水鹽電解質(zhì)平衡得到粗步處理后,但胃腸功能仍處于明顯障礙時(shí),應(yīng)采用完全的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),病人每日應(yīng)從中心靜脈或周圍靜TPN營(yíng)養(yǎng)液,對(duì)提高免疫力有一定的幫助,段即病情有緩解,胃腸道功能明顯恢復(fù)時(shí)可腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行,其配方應(yīng)合理組合,c即病情得到完全控制,胃腸道功能完全恢復(fù)時(shí),逐步過渡直至全部應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。代謝支持的重點(diǎn)是盡可能保持正氮平衡,而非普通的熱量供給。應(yīng)用根據(jù)不同組合的代謝支持配方,這是提高治愈率的一個(gè)重要條件,也是阻止病情進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵性節(jié)之一。膿毒癥的輔助治療血糖控制：在膿毒癥患者中通過強(qiáng)化胰島素控制血糖可顯著降低死減少多器官衰竭所致的死亡。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：?jiǎn)渭兾闯霈F(xiàn)休克表現(xiàn)時(shí)不主張使用糖皮質(zhì)3天減半量，直至停藥。中藥針劑血必靜注射液是我國(guó)唯一通過Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)的治療膿毒癥的中藥新0ml-100ml0.9%100ml2次。【療效判定】[4].痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（外周血白細(xì)胞）三項(xiàng)均恢復(fù)正常。顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述三項(xiàng)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常。進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯。無(wú)效：用藥后病情無(wú)明顯進(jìn)步或有加重者?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］.林洪遠(yuǎn).膿毒癥 挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16：325-327［2］MarxG