二甲醫(yī)院評審院感科細則及支撐材料目錄

PAGEPAGE10/33評審標準評價要點自評結果支持材料4.19.1.1依據《醫(yī)院感染管理管理工作?！綜】有醫(yī)院感染管理部負責醫(yī)院感染管理工作。有醫(yī)院感染管理組或會議簡報感染管理質量控制人員。有上述組織的工作制度與職責。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和并依據上級部門與醫(yī)定工作實施計劃并落支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及人事部的2017職稱通知2.2016、2017院感委員會，2015、2016、2017年院感管理委員會會議記錄職人員名單醫(yī)院感染管理制等5.2016醫(yī)院工作報告，2017醫(yī)院工作要點6.2016、2017年實。6.門、本崗位職責并履行。

工作計劃，2015、2016工作總結、7年規(guī)劃8織體系【B】符合“C有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督反饋及改進措施。對上級主管檢查中發(fā)現的問題，及時整劃和內容。

支持材料目錄：1理手冊或反饋表、科室督查原始記錄2 、2015.2016.2017議記錄3議記錄4析改進會議記錄5、2016.2017衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務大廳、省衛(wèi)生廳檢查整改材料督導檢查匯總及原始記錄5考核績效6科科長職責簡報7、提問各科室兼職人員職責匯總。4.19.1.2【】符合“B院科兩級醫(yī)院感染長/或業(yè)務副院長任主任。任事件?！綜】支持材料目錄：1基本信息2感染管理委員會名單支持材料目錄：有相應的規(guī)章制度，1.有根據相關法律法1將醫(yī)院感染的預防與 規(guī)不斷修訂和完善控制貫徹于所有醫(yī)療 院感染的預防與控

職責、預防措施流程、應急預案》部服務中。

制度。有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而實。醫(yī)院感染管理相關作流程及所管轄部門院感特點。全體員工熟知本部染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。【B】符合“C（部等部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指

基本知識》2知職責支持材料目錄：2017療質量管理通訊》2.對發(fā)現問題及缺陷及

進、督導單部分（科室提供）記錄4、2016、2017工作計劃、工作總結。5科室提供6科科長職責簡報7人員職責匯總【】符合“B內無重大院內感染暴發(fā)責任事件。

支持材料目錄：1理手冊及重點科室督查結果反饋、分析、改進2藥菌管理督查結果分析、改進3、供應室改建總結4.19.2.1 【C】 支持材料目錄：有醫(yī)院感染管理培訓1.和培訓教材。據不同人員設計相關知識與技能等培訓內容，并有考核。知識與技能?！綛】符合“C還應成績納入個人績效考核評價中?！尽糠稀癇

1、材料目錄：1.2017訓計劃2.2017訓課件、簽名及考核原始試卷3核成績支持材料目錄：材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓管理考核標準院感科績效考核方案支持材料目錄：除達到“B”要求外，還應對培訓效果進行追蹤醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求?！綜】醫(yī)院感染專職人員和1.醫(yī)院感染管理專職監(jiān)測設施配備符合要人員和監(jiān)測設施配備求，開展目標性監(jiān)測、符合要求。全院綜合性監(jiān)測。2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有查，調查方法規(guī)范?？剖夷馨凑罩贫群?/p>

理手冊及重點科室督查結果反饋、分析、改進e與改進支持材料目錄：1基本信息表。范物室共用4、2016、2017監(jiān)測計劃及監(jiān)測目錄清單組職責、組織、成員6、2016、2017年現患率調查方法醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型?！綛】符合“C有醫(yī)院感染監(jiān)測記改進措施。（部等）部門對數據來題進行督促整改。

及調查總結2017藥監(jiān)測方法、分析、反饋（每季）科室提供9目標監(jiān)測方法10、室內質控由微生物室提供支持材料目錄：120162017環(huán)境監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測反饋（2016.2017年《醫(yī)療質量管理通信》）2、2017A、液透析液超標分析、改進32016品監(jiān)測超標分析、【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因并取得效果。

改進4改進5、2016.2017.ICU目標監(jiān)測分析、措施改進6析、改進支持材料目錄：1試階段【C】 支持材料目錄：有重點環(huán)節(jié)1與高危險因素的監(jiān)點人群與高危險因素測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關實。尿路、血管導管相關2.有對感染較高風險

材料目錄：1、2015、2017年監(jiān)測計劃及目錄清單。2、重點科室風險評血流、皮膚軟組等主的科室與感染控制情要部位感染有具體預況進行風險評估，并制防控制措施并實施。定針對性的控制措施。

估3重點部門感染防控（★重點）

手術部位感染（%）重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

措施4險切口感染率及原始資料、手術病人切口感染率（201620175（2016年）6術切口、ICU等)匯總及原始資料72016例匯總82017染病例匯總【B】符合“C科室落實自查情況及存在問題總結、分措施。（部等部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指【】符合“B2.【C】

支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質量自等由科室提供（冊）2、2016、2017病例監(jiān)測反饋支持材料目錄：材料目錄：1、ICU目標性監(jiān)測總結2、2017.血透B液檢測超標，原因分析、改進措施及效果評價。3測總結支持材料目錄：有醫(yī)院感染暴發(fā)報告 1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報 醫(yī)院感染暴發(fā)應流程與處置預案。

告流程與處置預案。有多種形式與渠報告和處置預案控制的有效措施。染暴發(fā)事件。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%【B】符合“C1.

急預案報告、處置息渠道（《醫(yī)院質量管理通訊》、院內網）3案演練腳本4暴發(fā)報告處置流程5暴發(fā)報告系統(tǒng)工作平臺我院用戶名支持材料目錄：材料目錄：1.2017應急演練預案2.2017應急演練方案有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制?！尽糠稀癇1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2.有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追蹤。支持材料目錄：12017應急演練總結、演練簡報4.19.4.1【C】支持材料目錄：1.定期開展手衛(wèi)生知1依從性監(jiān)管。識與技能的培訓，并有規(guī)范（與3.4.1-2標準要記錄。2求相同）2員手衛(wèi)生規(guī)范》要求?；驹瓌t3制度33.100%。【B】符合“C

準操作規(guī)程及圖示4消毒標準操作規(guī)程5消毒標準操作規(guī)程及圖示6匯總7的申請82017作人員手衛(wèi)生知識及“七步洗手法”培訓支持材料目錄：12017識檢查匯總22017依從性調查原始材料3原始試卷4實施方案【A】符合“B”，并醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從正確率≥95%。支持材料目錄：12017從性調查結果逐漸提高，普通科室＞80%，重點科室＞95%。2準確率100%4.19.5.1【C】支持材料目錄：有多重耐藥菌醫(yī)院感1.針對多重耐藥菌醫(yī)1染控制管理規(guī)范與程院感染的診斷、監(jiān)測、備設施序，實施監(jiān)管與改進。預防和控制等各個環(huán)訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。有對多重耐藥菌控

2管理及培訓制度3預防控制措施4、MRSA預防控制措施5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感環(huán)境消毒的制度等。根據細菌耐藥性監(jiān)菌藥物的合理使用。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌素腸球菌（VRE）的控制措施。

染控制措施7氣隔離措施8措施9措施10原則11境消毒與保潔制度12預防制度13、感染手術應急流程14多重耐藥菌監(jiān)測報告處置流程15、細菌耐藥監(jiān)測預警流程16處置流程17、常見多重耐藥【B】符合“C有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；?（部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的【】符合“B多重耐藥菌醫(yī)院感使用合理。醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌以及同源性分析的需

菌感染患者隔離措施支持材料目錄：1方案22017菌監(jiān)測3記錄支持材料目錄：12017藥性監(jiān)測分析2、多重耐藥菌管理、分析、整改求。【C】 支持材料目錄：有多部門共同參與的1.有臨床科微生多重耐藥菌管理合作實驗室或檢驗部機制。 院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C有醫(yī)院感染管理部（檢驗部門臨床科室對多種耐藥

1、多部門協作機制2席會制度3控制聯席會組織及職責4監(jiān)測計劃及實施方案5措施6消毒與保潔制度7支持材料目錄：1會會議2知識督查菌管理定期聯席會制明確，職責清楚。各部門信息通報渠續(xù)改進措施?！尽糠稀癇多部門合作機制有支持相關信息快捷獲得。至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

3管理督導檢查結果、分析、改進支持材料目錄：12017性監(jiān)測分析2量管理通訊》及院內網獲得細菌耐藥監(jiān)測信息3、細菌耐藥趨勢圖【C】 支持材料目錄：有預防多重耐藥感染對臨床醫(yī)務人員和微措施培訓。 生物實驗室或檢驗部

1多重耐藥菌醫(yī)院感門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的落實措施。【B】符合“C病學以及預防與控制資料可查詢。【】符合“B還應有對培訓效果追蹤總防和控制有效。

染控制工作的通知2防控措施培訓制度32017及落實措施支持材料目錄：12017多重耐藥菌感染具體措施、超級細菌培訓支持材料目錄：12017菌監(jiān)測趨勢總結2追蹤檢查結果、分析、整改3、考核試卷及成績【C】 支持材料目錄：有抗菌藥物合理使用 1.有抗菌藥物合理的管理組有管理制 用管理組織與制度。度。 2.有抗菌藥物分級理制度及具體措施。（理部等部門與相關部門共同監(jiān)管的協作機使用相關知識培訓和考核，有記錄。物分級使用的原則并落實?！綛】符合“C有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公合理使用考核機制。2（

1織2匯編》抗菌素管理相關制度3專項整治活動方案4相關制度52016訓課件支持材料目錄：1、2016、2017《醫(yī)療質量管理通訊》22017病例檢測部等進行監(jiān)督檢查，并落缺陷改進措施的落實情況進行督導。【】符合“B抗菌藥物合理使用合理使用有追蹤與成明顯。【C】有細菌耐藥監(jiān)測及預 1.有細菌耐藥監(jiān)測及警機各重點部門應 預警機制，并定（至了解其前五位的醫(yī)院 少每季度）進行反饋感染病原微生物名稱 2.各重點部門了解其及耐藥率。 前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。有臨床治療性使用

3、2016、2017抗菌素考核試卷及成績支持材料目錄：1會議記錄（由藥劑科提供）2理使用中提供的信息支持支持材料目錄：1抗菌素臨床應用管理的預警機制及制度警流程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析?？咕幬锓N類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。

程4性監(jiān)測方案5率62017性監(jiān)測分析7聯席會制度【B】符合“C測變化趨勢圖。（部等組織聯合對細菌耐藥施。【】符合“B有成效事實。

支持材料目錄：12017趨勢2預警、有干預措施支持材料目錄：1、聯席會會議記錄、分析、整改2、無感染暴發(fā)發(fā)生【C】 支持材料目錄：圍術期抗菌藥物的預 1.有圍術期抗菌藥防性使用規(guī)范。 的預防性使用規(guī)定并落實。有Ⅰ類手術預防性（品曉并執(zhí)行。防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%?！綛】符合“C手術預防性抗菌藥

1匯編》抗菌素管理相關制度2物的預防性使用規(guī)定性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等）明示4醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%（醫(yī)務科、藥劑科提供）5核支持材料目錄：1進，由科室提供，（參照第七章第三節(jié)）存在問題與缺陷改進措施。（部等部門與藥事管理防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥90%?！続】符合“B”，并抗菌藥物預防性使用聯合干預措施防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%?！綜】1.

醫(yī)院感染管理手冊抗菌藥物點評（藥劑科提供）32017抗菌素使用匯總達不到要求支持材料目錄：技術規(guī)范》院和不同部門的消毒 度。與隔離制度。 2.有對醫(yī)務人員進行相關知消毒與隔離技術的教育與培培訓考核記錄。有保障重點部門落（如供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。格的防護用品。內容并落實?！綛】符合“C有多部門與科室協隔離工作存在問題與

匯編》醫(yī)院感染管理部分3、2015、2016、2017培訓課件、簽名4總5包裝處置管理辦法》支持材料目錄:1協作制度及消毒隔離工作多部門協調機制改進措施。（【】符合“B務人員防護用品符合國家規(guī)定。【C】有滿足消毒要求的合 1.有滿足消毒要求的格的設備設施與消毒 消毒設備設施與消劑。 劑。質量和來源可追溯。施進行檢測。

2護理部共同下發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4支持材料目錄：1、現場檢查支持材料目錄：1隔離產品證件由設備科提供2設備科提供32017表4二醛由使用科室提度、有效性等進行監(jiān)測?！綛】符合“C（消毒隔離相關產品采【】符合“B（記錄。【C】醫(yī)院消毒供應中心清1.有醫(yī)院消毒供應中洗消毒及滅菌符合規(guī)心清洗消毒及滅菌技范與標準的要求，有清術操作規(guī)范。洗消毒及滅菌效果監(jiān)2.有消毒供應中心清

供5、我院消毒設備、消毒劑匯總支持材料目錄：1、2016、2017招標記錄設備科提供2、證件抽查記錄支持材料目錄：1器、透析器、明膠海綿證件記錄、分析、整改支持材料目錄1及滅菌技術規(guī)范2制度測的原始記錄與報告。洗消毒及滅菌效果有 3供應室清洗消毒定標準。3.知曉相關規(guī)范并執(zhí)行【B】符合“C消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測錄與監(jiān)測報告。職能（醫(yī)務處、護理部等在問題與缺陷有改進措施?！尽糠稀癇

滅菌監(jiān)測制度4滅菌監(jiān)測程序與規(guī)范、判定標準。6匯編》7洗消毒檢測程序及判定標準支持材料目錄：1始記錄由供應室提供2、2016、2017質控督導檢查結果、分析、整改及原始記錄3、2016、2017環(huán)境監(jiān)測表4、供應室改建支持材料目錄：1.消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。122017檢測反饋，合格率2.消毒供應中心質量100%達到相關規(guī)范，滅菌合格率100%。4.19.8.1【C】支持材料目錄有醫(yī)院感染監(jiān)測指標1.有醫(yī)