各臨床科室要準備的資料

各臨床科室要準備的資料1、 科室情況介紹2、 科室“十二五”規(guī)劃3、 科室工作計劃（2010、2011、2012）4、 科室工作總結(jié)（2010、2011）5、 優(yōu)勢病種的診療方案（2010版、2011版、2012版）6、 優(yōu)勢病種的療效分析、總結(jié)、優(yōu)化（ 2010版、2011版）7、 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案8、 一級質(zhì)控成員名單9、 醫(yī)療安全不良事件控制制度10、 應(yīng)急管理制度11、 傳染病管理制度12、 醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制13、 醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警機制14、 非計劃再次手術(shù)管理制度與流程 (手術(shù)科室)15、 醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度 (手術(shù)科室)16、 醫(yī)患溝通制度17、 重大手術(shù)報告審批制度(手術(shù)科室)請各科室在6.1前將資料電子版交醫(yī)務(wù)科相關(guān)附件為參考資料要有自己的內(nèi)容附件1：臨床科室情況介紹/44文檔可編輯姓名 職 職稱 職醫(yī)類 進修培訓(xùn) 備注（文章和科研務(wù) 別 情況 成果）（中醫(yī)或者西醫(yī)）人員 科主情況 任護士長/44文檔可編輯工 有相關(guān)圖片的，附上圖片更好作開展情況（優(yōu)勢病種大致情況，病人住院率等情況：注意寫中醫(yī)的診斷和治療情況）附件2/44文檔可編輯孝感市中醫(yī)院××科發(fā)展規(guī)劃一、發(fā)展方向二、主要目標（說明：三年的工作目標）三、建設(shè)內(nèi)容、文獻整理2、診療規(guī)范3、基礎(chǔ)研究（含：科研課題、論文發(fā)表）4、梯隊建設(shè)（含：人才培養(yǎng)和培訓(xùn)）5、學(xué)術(shù)交流（含：承辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目）6、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（含：設(shè)備配備、病床設(shè)置等）7、信息建設(shè)四、關(guān)鍵指標1、臨床療效2、評價標準注：1、標題可改為：湖北省“十一五”重點?？苹蚝笔　笆濉敝攸c?？?、孝感市“十一五”重點專科附件5診療方案樣式不寐的診療方案一、中醫(yī)病名：不寐二、西醫(yī)病名：失眠不寐（insomnia）是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正/44文檔可編輯常睡眠為特征的一類病證。相當(dāng)于西醫(yī)的失眠癥。三、診斷（一） 疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準1）輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2）常伴有頭痛頭昏、心悸健忘，神疲乏力、心神不安、多夢。3）經(jīng)各系統(tǒng)及實驗室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。難以入睡、睡眠淺，易醒、多夢、早醒。無睡眠感。亦有多夢、、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦或徹夜不眠為主要臨床表現(xiàn)者，均可診斷為不寐。2、西醫(yī)診斷標準（1）幾乎以失眠為惟一癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等。（2）心理上極度關(guān)注失眠，對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。（3）至少每周發(fā)生 3次，并至少已1個月。（4）排除軀體疾病或精神障礙疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。（二）癥候診斷1、肝郁化火主癥：不寐，性情急躁易怒，不思飲食。次癥：口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌脈：舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。2、痰熱內(nèi)擾主癥：不寐頭重，痰多胸悶，惡食噯氣。次癥：吞酸惡心，心煩口苦，目眩。舌脈：苔膩而黃，脈滑數(shù)。3、陰虛火旺主癥： 心煩不寐，心悸不安，頭暈耳鳴，健忘。次癥：腰酸夢遺，五心煩熱，口干津少。/44文檔可編輯舌脈：舌紅，脈細數(shù)。4、心脾兩虛主癥：多夢易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦＃肷衿?。次癥：飲食無味，面色少華。舌脈：舌淡，苔薄，脈細弱。5、心虛膽怯主癥： 不寐，多夢易驚，心悸膽怯，遇事善驚。次癥：氣短倦怠，小便清長。舌脈：舌淡，苔薄，脈弦細。四、治療方案（一）中藥治療（1）肝郁化火治法 疏肝瀉熱，佐以安神。方藥龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）加味：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草。加茯神、龍骨、牡蠣以安神；若胸悶脅脹善太息者，加郁金、香附等以疏肝解郁。（2）痰熱內(nèi)擾治法 化痰清熱，和中安神方藥溫膽湯（《備急千金要方》）加味：半夏、橘皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、生姜。加黃連、山梔。若心悸驚惕不安者，再加珍珠母；痰濕阻滯胃氣不和者加神曲、山楂、來菔子。（3）陰虛火旺治法 滋陰降火，養(yǎng)心安神。方藥黃連阿膠湯（《傷寒論》）加味：黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥。加柏子仁、酸棗仁。若心火旺為主見心煩不寐，口舌生瘡，可用朱砂安神丸（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》：朱砂、黃連、炙甘草、生地黃、當(dāng)歸）；心陰虛為主者可用天王補心丹。（《攝生秘制》：生地黃、五味子、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、人參、玄參、丹參、白茯苓、遠志、桔梗）。（4）心脾兩虛治法 補益心脾，以養(yǎng)氣血。/44文檔可編輯方藥歸脾湯（《濟生方》）：黨參、白術(shù)、黃芪、茯神、酸棗仁、龍眼、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠志、生姜、大棗。（5）心虛膽怯治法 益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥安神定志丸（《醫(yī)學(xué)心悟》）：茯苓、茯神、遠志、人參、石菖蒲、龍齒。（二）針灸治療1．體針（1）不寐：以養(yǎng)心安神為主，根據(jù)辨證選取所屬經(jīng)脈原穴或背俞穴，毫針刺用補法或平補平瀉手法，或針灸并用。主穴：神門、三陰交。配穴：肝郁化火，肝陽上亢配肝俞、間使、太沖；陰虛火旺，心腎不交配心俞、腎俞、太溪；心脾兩虛配心俞、厥陰俞、脾俞；心膽虛怯配心俞、膽俞、大陵、丘墟；脾胃不和配胃俞、足三里。不寐選神門、心、脾、腎、皮質(zhì)下；多寐加腎上腺。埋壓王不留行籽，使局部有酸脹感，每日自行按壓數(shù)次，3－5日換籽。（三）專藥專方1、單味藥：1）酸棗仁：研末,每次服用1.5~3g睡前吞服。養(yǎng)心安神，主治心肝血虛之虛煩不寐。2）靈芝：10~15g煎服,或研末1.5~3g睡前吞服，或制成片劑、膠囊。養(yǎng)心安神，補氣益血，適用于心氣血虛之不寐。2、中成藥：（1）朱砂安神丸 適用于心火旺心神不寧者，1丸/次，2~3次/日。（2）歸脾丸（濃縮劑） 適用于心脾兩虛者，8丸/次，3次/日。（3）補心丸（天王補心丹） 適用于心陰虛者，3~9g/次，3次/日。4）腎氣丸(濃縮劑)適用于腎陽虛衰者，8丸/次，3次/日。（四）預(yù)防與調(diào)護1、預(yù)防要點弄清導(dǎo)致睡眠障礙的原因、特點和規(guī)律。調(diào)攝精神狀態(tài)，使心情/44文檔可編輯舒暢，勞逸結(jié)合，調(diào)整和改善睡眠環(huán)境，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)進行體育運動。戒除煙酒，睡前不喝茶、咖啡等飲料。2、調(diào)護要點營造良好的睡眠環(huán)境，及時治療相關(guān)疾病。對失眠患者要針對病因，耐心細致地做好思想工作，進而消除緊張和憂慮。睡前不喝茶、咖啡及興奮性飲料。嗜睡與陽氣不足、陽氣郁閉關(guān)系密切，故勿居潮濕之地，飲食要節(jié)制肥甘厚味，選清淡而營養(yǎng)豐富的食物。五、難點分析不寐一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長，病情復(fù)雜者，治療難以速效。且病因不除或治療失當(dāng)，易使病情更加復(fù)雜，成為頑固性失眠，又容易產(chǎn)生其他變證和壞證，治療難度增加。屬心脾兩虛證者，如飲食不當(dāng)或過用滋膩之品，易致脾虛加重，化源不足，氣血更難；又食滯內(nèi)停，往往導(dǎo)致虛實錯雜。屬陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾者，如病情加重則成狂或癲之勢。六、療效評價（一）評價標準證候療效率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%（1）臨床痊愈中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。（2）顯效 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善， 95%>證候積分減少≥70%。（3）有效 中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)， 70%>證候積分減少≥30%。（4）無效中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。（二）評價方法/44文檔可編輯有效性評價指標1）主癥變化情況如睡眠時間，睡眠質(zhì)量，白天精神狀態(tài)，2）次癥變化情況（情緒狀況及全身狀況及舌脈象變化分析）至少治療前后各記錄一次。3）證明本病療效的睡眠評測檢查。附件6療效評價、總結(jié)、優(yōu)化樣式（參考他們的大標題）湖北省中醫(yī)院腦病科重點病種癡呆病療效評價及總結(jié)（ 2009年度）一、診療方案實施情況在前期主攻病種診療方案梳理的基礎(chǔ)上， 2009年國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茀f(xié)作組和協(xié)作分組開展了診療方案臨床驗證工作。我院腦病專科加入了由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病中心牽頭的中風(fēng)病協(xié)作分組（缺血性中風(fēng).急性期）、由河南省中醫(yī)院腦病科牽頭的失眠協(xié)作分組、由南方醫(yī)院腦病?？茽款^的頭痛協(xié)作分組方案驗證工作，并按照協(xié)作組工作安排積極主動參與驗證工作， 為進一步優(yōu)化診療方案奠定了基礎(chǔ)。我腦病?？茀⒓拥膹V州中醫(yī)藥大學(xué)及上海中醫(yī)藥大學(xué)主持的國家十五攻關(guān)“急性缺血中風(fēng)辯證規(guī)范和療效評價的示范研究”課題獲2008年度中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)一等獎。（證書編號：200801-05LC-21）。（詳情見附件一）目前，腦病科是國家“十一五”攻關(guān)課題“缺血中風(fēng)綜合防治方案和療效評價的示范研究” 、國家科技重大專項“重大新藥創(chuàng)制”和 2010公益性行業(yè)科研專項資金項目“中醫(yī)防治中風(fēng)病技術(shù)轉(zhuǎn)化與社區(qū)推廣研究” 課題的主要參加單位。二、中醫(yī)臨床療效評價/44文檔可編輯（一）評價標準按照國家中醫(yī)藥管理局《腦病科診斷療效標準》治愈：0%顯效：8%有效：72%未愈：20%（二）療效分析本?？圃\療方案參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國癡呆病防治指南》進行診斷，目前采用的中醫(yī)藥治療方法相對規(guī)范。大約60%～80%患者為腎虛痰濁血瘀證，補腎益氣、活血祛瘀、豁痰開竅法是本專科針對該證候選用的共同治療方法。2009年對30例老年性癡呆患者進行隨機對照研究補腎益氣、活血祛瘀、豁痰開竅法治療組總有效率80%，對照組總有效率60%。在癡呆的治療中，目前本?？聘鶕?jù)病程不同階段而采用以辨證論治為核心的綜合治療方案，在內(nèi)科基礎(chǔ)治療同時，根據(jù)病情和證候選擇靜脈用藥、口服中藥湯劑或中成藥、針灸、食療及康復(fù)訓(xùn)練等多種干預(yù)措施，同時強調(diào)規(guī)范護理和調(diào)攝。我?？频淖o理措施中包括了現(xiàn)代整體護理內(nèi)容，并強調(diào)應(yīng)涵蓋生活起居、飲食、氣候和精神調(diào)攝等，重視心理調(diào)攝，但中醫(yī)特色的發(fā)揮尚顯不足，缺乏將中醫(yī)辨證施護的內(nèi)容與現(xiàn)代整體護理模式有機地結(jié)合。/44文檔可編輯三、難點分析中醫(yī)對于癡呆的研究起步較晚， 90年代以后，隨著世界范圍的人口老齡化趨勢的日益嚴重 , 作為老年常見病和多發(fā)病之一的老年期癡呆越來越受到人們的關(guān)注。有關(guān)該病中醫(yī)研究報道的數(shù)量也隨之迅速增加，但目前個案報道多，幾乎未見大系列病例和多單位驗證的研究，結(jié)果大多難以重復(fù)而且由于大多數(shù)研究未采用嚴格科研設(shè)計， 未采用對照方法，結(jié)果缺乏說服力和科學(xué)性。所以，這些研究資料所能提供的經(jīng)驗還十分有限。盡管中醫(yī)古代文獻中不乏有關(guān)癡呆或類似癡呆癥狀的描述，但是在這些文字中，很難找到有關(guān)癡呆的年齡界定，發(fā)病因素也多為精神刺激，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癡呆尚存在一定的差距。 另外,現(xiàn)代人在生存環(huán)境、體質(zhì)素養(yǎng)、文明程度等方面也明顯與古人不同。因此，古代中醫(yī)文獻所能提供的理論依據(jù)也十分有限。再者由于老年期癡呆本身具有病程綿長,呈漸進性發(fā)展的特點,遠期療效和藥物的穩(wěn)定性都不易觀察。因此，也給真實評價藥物的作用帶來困難。四、解決思路進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療癡呆中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可。五、解決措施通過通過中醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查,總結(jié)分析癡呆病因病機和證治規(guī)律。在研究過程中,不僅要運用現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法,而且還應(yīng)當(dāng)注意緊密結(jié)合中醫(yī)學(xué)的病因病機理論，如腎虛、痰濁、瘀血等病理因素及七/44文檔可編輯情所傷等在老年期癡呆發(fā)病中的作用，設(shè)計出具有中醫(yī)特點的統(tǒng)計表,爭取發(fā)現(xiàn)某些規(guī)律性的東西。在辨證全面、準確的前提下，選擇與之相應(yīng)的藥物，這是癡呆辨證施治的落腳點。從中醫(yī)學(xué)對癡呆的機理的認識來看， 癡呆除與腎虛有關(guān)外， 與脾虛、血瘀、痰濁等也有一定的關(guān)系，因此，健脾、活血、化痰等治法也應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。另外，由于血管性癡呆與中風(fēng)有著相同的體質(zhì)因素，因此，中風(fēng)的常用治法如平肝潛陽、通絡(luò)開竅等在治療血管性癡呆上也應(yīng)進行細致的觀察， 盡可能擴大藥物的選擇范圍，不局限于一方一法，只有這樣，才能使用藥全方位化，在廣泛用藥的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)新的有效藥物或組方，為臨床開辟新的治療途徑。重視綜合治療老年期癡呆是一種心身疾病，其治療不僅是單純的藥物治療。非藥物療法，如心理療法、針灸按摩以及肢體功能康復(fù)等,也是延緩病情發(fā)展的重要方法，中醫(yī)學(xué)在此方面有其獨特的優(yōu)勢，值得進一步研究。每一個優(yōu)勢病種寫一個評價、總結(jié)附件7孝感市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強我院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、指導(dǎo)思想/44文檔可編輯根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（ 2008年版）》、《2008--2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》 以及國家中醫(yī)藥管理局和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，實現(xiàn)“為人民群眾提供安全、有效、方便、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)”的宗旨。二、組織架構(gòu)1、實行院科二級負責(zé)制：成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，院級醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組由主管院長為第一責(zé)任人， 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理由科主任為責(zé)任人。2、建立、完善三級質(zhì)控體系：一級質(zhì)控：科室質(zhì)控小組由科主任、副主任、質(zhì)檢員及護士長組成。二級質(zhì)控：質(zhì)控管理部門由醫(yī)務(wù)處、護理部、門診辦公室、藥事部等相關(guān)行政職能處室負責(zé)人組成，負責(zé)協(xié)調(diào)處理全院醫(yī)療質(zhì)量管理及工作持續(xù)改進。三級質(zhì)控：院級質(zhì)控組織由分管副院長，相關(guān)職能處室負責(zé)人及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家成員組成。三、實施細則1、科室質(zhì)控小組負責(zé)本科室或本病區(qū)的在架運行病歷書寫、核心制度落實情況（主要包括醫(yī)生交接班記錄、危重疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等）、診療質(zhì)量（包括是否符合診療規(guī)范、操作流/44文檔可編輯程、合理用藥等）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（包括有效投訴、醫(yī)療糾紛、紀律等）等醫(yī)療質(zhì)量和安全的自查。2、質(zhì)控管理部門每月將門診病歷、運行病歷、存檔病案等納入科室綜合目標考核內(nèi)容，進行督導(dǎo)、抽查，并進行考核、分析與評價的量化管理。3、院級質(zhì)控組織每季度進行一次全院醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價，并將綜合評價內(nèi)容上報院辦公會，由主管院長協(xié)調(diào)落實。四、具體措施1、醫(yī)務(wù)處通過組織臨床醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)（心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機和除顫儀的應(yīng)用）、急救技能的操作訓(xùn)練、住院病歷質(zhì)控知識培訓(xùn)、急救模擬案例、三級查房的演練、核心制度與侵權(quán)責(zé)任法考核等加強我院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識水平與診療、應(yīng)急救治能力。2、醫(yī)務(wù)處于每年年終舉辦醫(yī)療文書書寫比賽、“三基三嚴”考試、急救技能的操作考核，對考核比賽結(jié)果進行評獎，并給予一、二、三名獲獎通報表揚和頒發(fā)獎金、證書的獎勵，同時，在年終考核、評先、晉升晉級中予以優(yōu)先考慮。3、質(zhì)控管理部門根據(jù)考核標準、考核辦法與質(zhì)量指標等，對臨床科室、醫(yī)技科室進行考核評分，將考核評分結(jié)果在質(zhì)量月報上公布，在年終與科主任績效，醫(yī)務(wù)人員考核、晉升晉級、評先掛鉤。附件9孝感市中醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷控制制度及工作流程/44文檔可編輯為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療安全（不良）事件，確?；颊甙踩?，根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案文件精神，同時結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會《2009-2010年患者安全目標》，特制定本制度與工作流程：一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義醫(yī)療安全（不良）事件系指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。二、醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷類別根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷所屬類別不同，我院劃分為7類：1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。/44文檔可編輯5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列或由門急診、保衛(wèi)、信息等導(dǎo)致的醫(yī)療不良后果的事件。三、處理程序根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷發(fā)生的不同特點，要求各臨床科室分別分類報告：（一）接受報告部門在正常工作時間，臨床科室積極向下述職能處室上報，非正常工作時間，向院總值班匯報：1、醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務(wù)處， 已有糾紛苗頭的上報醫(yī)患關(guān)系辦公室。2、護理不良事件上報護理部。3、感染相關(guān)不良事件上報院感辦。4、藥品不良事件上報藥事部。5、器械不良事件上報設(shè)備處。6、服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報監(jiān)審處。7、設(shè)施、安全不良事件上報后勤保衛(wèi)處。/44文檔可編輯（二）工作流程各科室或個人報告醫(yī)療安全（不良）事件職能處室（醫(yī)務(wù)處、護理部、藥事部、設(shè)備處、后勤保衛(wèi)處、監(jiān)審處、醫(yī)患關(guān)系辦公室）重大事件 一般事件（提出處理意見）分管領(lǐng)導(dǎo) 組織相關(guān)委員會討論提出整改意見院領(lǐng)導(dǎo) 召開院辦公會（決定實施意見）（三）報告形式1、書面報告，當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求 24～48小時內(nèi)報告。涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。2、緊急電話報告：僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的 （如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況，在處理的同時口頭或電話報告職能處室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。3、職能處室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、 影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。/44文檔可編輯4、以上處理結(jié)果（《醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告表》）最后統(tǒng)一報醫(yī)患關(guān)系辦公室備案。四、獎懲機制對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰；對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵。2、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予 50－2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按《湖北省中醫(yī)院關(guān)于預(yù)防和處理醫(yī)療差錯事故的暫行辦法》中相關(guān)條款處罰。3、醫(yī)患關(guān)系辦公室每季度對收集到的不良事件報告進行分析， 公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。4、每年由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。五、本制度自公布之日起執(zhí)行。二ΟΟ九年九月二十八日附件10孝感市中醫(yī)院應(yīng)急管理制度/44文檔可編輯為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實施的職責(zé)，各級各類人員是執(zhí)行者。建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。附件11孝感市中醫(yī)院傳染病管理制度為認真貫徹實施《傳染病防治法》，保證疫情報告的及時性、準確性、完整性和傳染病的科學(xué)管理，特制定傳染病管理制度。一、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、 衛(wèi)生防疫人員為傳染病責(zé)任報告人。/44文檔可編輯二、門診醫(yī)生診治病人，必須登記門診日志，要求登記項目準確、完整、字體清楚。三、責(zé)任報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病種染性非典肺炎以及乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、原攜帶者和疑似病人時，城鎮(zhèn)6小時內(nèi)、農(nóng)村于12小時內(nèi)以最快的通訊方式向防疫站報告，并同時報出傳染病報告卡。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似病人，城鎮(zhèn)12小時內(nèi)農(nóng)村于24小時內(nèi)、丙類傳染病 24小時內(nèi)報出傳染病報告卡。四、責(zé)任報告人發(fā)觀麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流腦、乙腦、傷寒及副傷寒、鉤體、瘧疾、出血熱等我市重點管理的傳染病及疑似病人，以最快方式報告防疫站并配合檢診。五、責(zé)任報告人填寫傳染病報告卡片應(yīng)準確、完整、字體清楚，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理在規(guī)定時間內(nèi)及時交醫(yī)院指定的疫情管理人員。六、診治傳染病病人時，要按規(guī)定作好消毒、隔離措施。七、疫情管理人員要按規(guī)定作好疫情的收集報告工作，每月一次傳染病漏報自查，做好門診日志、疫情旬報、傳染病花名冊、自查統(tǒng)計、獎懲情況等資料并存檔。八、責(zé)任報告人、疫情管理人、醫(yī)院負責(zé)人不履行職責(zé)，違反以上規(guī)定，按《染病防治法》有關(guān)規(guī)定予以處理。附件12孝感市中醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，維護病人的合法權(quán)益以及對醫(yī)務(wù)人員自我保護， 現(xiàn)以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范為準繩，始終圍繞“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為宗旨，特制定本預(yù)警機制。一、建立預(yù)警機制的目的/44文檔可編輯醫(yī)療風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制的目的： 是要對可能出現(xiàn)的意外和突發(fā)危象有充分的預(yù)見性和前瞻性 ,當(dāng)突發(fā)事件、意外和危象發(fā)生時,使醫(yī)院的應(yīng)急體系能在最短的時間內(nèi)有效的啟動和運作,使醫(yī)療風(fēng)險降低到最低限度。二、醫(yī)療風(fēng)險存在的方面（一）醫(yī)療高危項目1、輸血反應(yīng)：預(yù)防輸血治療出現(xiàn)意外的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是：定血型、配血交叉實驗的確認、輸血申請、配血、發(fā)血、審核制度的執(zhí)行，輸血反應(yīng)發(fā)生后的及時處理，輸血反應(yīng)原因分析與報告制度的執(zhí)行等。、嚴重的用藥錯誤：如診斷不明情況下的用藥，應(yīng)做藥敏試驗而未做用藥、超量用藥、用藥途徑錯誤、發(fā)錯藥等，在查對制度執(zhí)行方面的過失或錯誤。、嚴重的術(shù)后診斷與術(shù)前診斷不符：如術(shù)前檢查的遺漏或缺項，未經(jīng)認真的術(shù)前討論，術(shù)后診斷與術(shù)前診斷出現(xiàn)病變部位或系統(tǒng)錯誤、誤診等。、嚴重的麻醉意外與事故：如麻醉用藥未經(jīng)核對用藥錯誤導(dǎo)致不可逆的損傷和死亡，麻醉操作的嚴重失誤，麻醉用藥劑量過大，麻醉平面調(diào)整失誤，硬膜外或腰麻穿刺針折斷于體內(nèi)等等。/44文檔可編輯、嚴重的藥物不良反應(yīng)：如采集病史不祥，用藥導(dǎo)致消化道出血，未了解病人過敏史或過敏體質(zhì)導(dǎo)致嚴重過敏、休克、臟器衰竭，導(dǎo)致全身反應(yīng)嚴重或引起全身過敏性剝脫性皮炎、視力減退，或誘發(fā)某些臟器嚴重受損和毒性損害，或因輸液將不可漏于血管外的藥物發(fā)生漏液而造成血管外軟組織壞死，未按規(guī)定或醫(yī)囑輸液速度控制不當(dāng)導(dǎo)致肺水腫或增加心臟負擔(dān)等嚴重反應(yīng)。、嚴重的手術(shù)意外損傷：術(shù)前沒有認真核對，上手術(shù)臺未再核對，錯切器官或組織，定位錯誤導(dǎo)致多開切口，操作不當(dāng)切斷大血管、周圍神經(jīng)，膽道手術(shù)錯誤離斷膽總管，錯誤切斷輸尿管、輸卵管、子宮、卵巢等重要組織和器官，內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)失敗等。、嚴重的醫(yī)院感染事件：發(fā)生傳染病的醫(yī)源性感染和致病菌在醫(yī)療用品間污染導(dǎo)致醫(yī)院感染，發(fā)生醫(yī)源性食品中毒，無菌手術(shù)發(fā)生切口綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌感染者。、過度醫(yī)療產(chǎn)生的不良后果，濫用抗生素藥物引起抗菌耐藥菌群失調(diào)導(dǎo)致多重感染，各種有創(chuàng)操作失誤等。、其他醫(yī)療事故。（二）醫(yī)技科室高危項目、因電路設(shè)施故障或調(diào)控部件失靈，突發(fā)傷人事件。、違反技術(shù)操作規(guī)程，使病人過度接受反射量而導(dǎo)致?lián)p害。3、危重病人在接受檢查時，因準備工作失誤，導(dǎo)致病人停留等待時間延長，使病人病情加重發(fā)生意外。/44文檔可編輯、提取病人的檢查標本、體液、血樣等，因保管不善、操作不當(dāng)遺失、作廢，又對病人提出重復(fù)提取或無法報告結(jié)果而造成的損害。、血庫違反技術(shù)操作規(guī)程和相關(guān)規(guī)定、制度，有可能造成配血、定血型、發(fā)血、血液保管等錯誤，導(dǎo)致病人輸血后產(chǎn)生嚴重后果及血液（含其制品）報廢等。、內(nèi)鏡檢查或介入治療的產(chǎn)生的定位錯位、出血、穿孔等意外。（三）后勤保障服務(wù)高風(fēng)險項目、病人進入醫(yī)院后所經(jīng)道路、樓梯、門窗等可能因標志不清、地面不平、扶手不牢、照明不良、就醫(yī)流程不暢而造成患者行走障礙、跌倒、碰撞、擦掛等造成損害等后果。、醫(yī)院內(nèi)水溝、窨井蓋等標識不清，樹枝斷裂，污水、污物處理不當(dāng)，布局不符合環(huán)保標準等造成病人損傷，或影響健康和治療。、消防通道不暢、消防用具失靈、防火器材不足等，發(fā)生火災(zāi)時影響應(yīng)急措施實行，使病人受到傷害。、保安安全制度執(zhí)行不良，病人財產(chǎn)和人身安全受到損害。、病床、門窗不牢、玻璃裝飾墜落等傷及病人。、醫(yī)院內(nèi)與病人相關(guān)的電器、電路、使用的電動醫(yī)療儀器設(shè)備等性能不良，導(dǎo)致病人被電擊造成后果。、中心供氧、負壓吸引故障嚴重影響病人治療造成后果。8、院內(nèi)突發(fā)事件，火災(zāi)，房屋倒塌，突發(fā)沖突事件，造成醫(yī)院工作無法正常進行的其他事件等。三、醫(yī)療風(fēng)險防范制度/44文檔可編輯（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)項目準入和管理制度：開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)項目，必須嚴格履行申報、論證、評價審核批準程序，未經(jīng)批準不得擅自實施。凡開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)項目必須與我院等級服務(wù)范圍規(guī)定項目相符，若主持該項目的主要人員發(fā)生變動，影響該項目開展時，即應(yīng)中止直至有條件時再開展。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員持證執(zhí)業(yè)上崗規(guī)定，做到人證相符、執(zhí)業(yè)范圍相符、專業(yè)相符，嚴禁超范圍超專業(yè)的違規(guī)違法行為，確保醫(yī)療安全。（三）加強醫(yī)患溝通，依法行醫(yī)，做到與病人真誠溝通，尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)，凡對病人實施的手術(shù)、輸血、介入、微創(chuàng)、內(nèi)鏡等特殊檢查與治療，要細致、耐心的說明、解釋，按病人的意愿和選擇實施，無論患者（含親屬）同意與否，均應(yīng)簽認各相關(guān)知情同意書或拒絕檢查（或治療）同意書。（四）認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，科質(zhì)控小組嚴格評審病歷，嚴格按照省衛(wèi)生廳頒發(fā)的“住院病歷質(zhì)量評分標準”進行病歷質(zhì)量初評，院質(zhì)檢組為病歷質(zhì)量終端評審，對不規(guī)范的病歷將嚴格按醫(yī)院相關(guān)制度進行處罰，再責(zé)令有關(guān)人員予以病歷返修。（五）認真執(zhí)行各項技術(shù)操作和診療規(guī)范，認真貫徹“三基三嚴”要求，是執(zhí)行好各項技術(shù)操作和診療行為的基礎(chǔ)，是防止發(fā)生醫(yī)療缺陷的根本途徑，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的基本依據(jù)，也是規(guī)范醫(yī)療行為的重要標志。/44文檔可編輯四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警級別根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警級別分為三級：一級預(yù)警項目是指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和診療常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。二級預(yù)警項目是因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴或一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警。三級預(yù)警項目是指一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴重、情節(jié)惡劣、嚴重損害了醫(yī)院聲譽；發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。五、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序為報告、受理和處理程序。（一）各級醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療傷害事件要及時報告科主任；科主任接到報告后要及時與患者及家屬溝通，同時采取積極的處理措施，降低傷害程度并做好登記；對于出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療傷害事件，在正常工作時間，科主任要及時報告醫(yī)務(wù)處和分管院長備案，在其他時間，及時上報院總值班，必要時由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)專家會診協(xié)助救治。（二）醫(yī)務(wù)處、護理部、門診辦公室等對預(yù)警項目內(nèi)容要進行定期、不定期的自查；監(jiān)審處、醫(yī)務(wù)處、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)及時受理，不得推諉；并在受理投訴/44文檔可編輯后立即通知被投訴科室查找原因并限期整改； 被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在 48小時內(nèi)必須提出書面說明，由相關(guān)部門根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，依據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。（三）院領(lǐng)導(dǎo)、各職能處室、各臨床科室及各級各類專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)按職責(zé)和分工，各司其職、各負其責(zé)，做好預(yù)警工作。孝感市中醫(yī)院2011 年2月15日附件13孝感市中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案為了在醫(yī)療中體現(xiàn)“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的宗旨，降低醫(yī)療差錯與事故的發(fā)生率，為使一旦發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴重后果發(fā)生，結(jié)合我院實際制定本預(yù)案。一、預(yù)防工作1、認真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，熟練掌握各項技術(shù)操作。2、在診療活動中，要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。3、堅持技術(shù)準入管理，尤其是堅持手術(shù)分級管理規(guī)定、抗菌素使用分級管理制度等。4、開展新技術(shù)、新項目要嚴格執(zhí)行審批制度，要有完整的防范措施及可行性論證分析。5、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)檢辦要經(jīng)常督查醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)療技術(shù)方面的問題，及時上報院學(xué)術(shù)委員會，制定整改措施并落實。二、發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害立即啟動本預(yù)案程序，損害事故結(jié)束后停/44文檔可編輯止本預(yù)案。三、醫(yī)療技術(shù)損害發(fā)生處置程序1、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時， 應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級醫(yī)護人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。2、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護患者生命健康。3、盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)處、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，醫(yī)務(wù)處或主管院長或總值班接到報告后10分鐘到達現(xiàn)場進行調(diào)查核實，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。4、組織會診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）；對于情節(jié)嚴重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請院內(nèi)相關(guān)?？茣\，共同搶救（科主任主持），必要時由醫(yī)務(wù)處邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)處處長或分管院長主持），要及時把握“最佳時機”進行救治，避免或者減輕對患者身體健康部位的損害，防止損害擴大，把醫(yī)療損失降低到最低限度。5、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)。實物、標本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等應(yīng)妥善保管。疑是輸液、輸血、注射、手術(shù)等引起醫(yī)療技術(shù)損害后果的，應(yīng)當(dāng)對實物或現(xiàn)場進行封存。6、加強溝通，及時反饋。加強與病人及家屬的溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。如患者已經(jīng)死亡，/44文檔可編輯必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議， 并力爭得到患方書面答復(fù)。7、積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)。對發(fā)生重大醫(yī)療技術(shù)損害的，正常上班時間由分管院長和醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮， 非正常上班時間由總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，全院車輛、藥品、設(shè)備、人員必須統(tǒng)一聽從院內(nèi)指揮和調(diào)度，任何科室和個人不得無故違抗或懈怠。8、及時報告衛(wèi)生廳行政主管部門。對重大醫(yī)療損害技術(shù)行為，可能引起醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)在 12小時內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告，在調(diào)查核實后派專人向患者家屬通報、解釋。9、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)。找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關(guān)記錄。 如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。10、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準備。因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進行處理。11、維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設(shè)施?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設(shè)施。12、加強藥品等器械的評估。當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時， 暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估， 必要時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。四、總結(jié)反饋發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害后，醫(yī)務(wù)處要組織先關(guān)科室和人員討論、 總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)限期整改。/44文檔可編輯附件14孝感市中醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度與流程為了提高手術(shù)安全性，進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理，結(jié)合我院實際情況，制定本管理制度與流程。一、定義非計劃再次手術(shù)，是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外的再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。二、管理要點非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，加強醫(yī)生的責(zé)任心。三、具體要求及流程1、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。2、加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：（1）術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險評估，手術(shù)方/44文檔可編輯案，患者術(shù)前準備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；加強與患者溝通并簽署《手術(shù)知情同意書》、《輸血知情同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。（2）術(shù)中環(huán)節(jié):按照《手術(shù)安全核查表》查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。 （3）術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在 24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。3、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動上報醫(yī)務(wù)處，擇期手術(shù)術(shù)前12小時主動書面上報醫(yī)務(wù)處，并填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》，急診手術(shù)術(shù)前電話上報醫(yī)務(wù)處或總值班，術(shù)后書面上報。4、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，由科室主任組織全科討論，必要時組織會診，討論內(nèi)容包括病情評估，再次手術(shù)目的，針對病情采取的術(shù)前準備措施，手術(shù)方案，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題以及處置預(yù)案等，并建立討論記錄本及登記本。四、持續(xù)改進科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處；醫(yī)院每年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分/44文檔可編輯析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，提出整改措施，并將整改要求反饋給有關(guān)科室責(zé)任人認真整改。五、考核依據(jù)醫(yī)務(wù)處每年底對非計劃再次手術(shù)情況進行匯總，將結(jié)果列為年度手術(shù)科室質(zhì)量評價指標之一， 并做為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。六、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行附件1： 非計劃再次手術(shù)管理流程圖附件2：孝感市中醫(yī)院非計劃再次手術(shù)上報表附件1：非計劃再次手術(shù)管理流程圖附件2：非計劃再次手術(shù)（擇期手術(shù)、急診手術(shù)）孝感市中醫(yī)院非計劃再次手術(shù)上報表住 院患者科別室科號（填寫上報表）

醫(yī)務(wù)處每年匯總、監(jiān)測入院時間入院診斷首次手術(shù)時間組織全科再次手術(shù)時間討論建立討論登記本31 /44文檔可編輯每季度討論分析首次手術(shù)情況（簡要病情、手術(shù)名稱、麻醉方式、 手術(shù)醫(yī)師等）首次術(shù)后情況再次手術(shù)原因、目的、及術(shù)前準備情況再次手術(shù)情況（術(shù)中及術(shù)后可 能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案）科主任： 醫(yī)師姓名： 護士長姓名：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)處附件15/44文檔可編輯孝感市中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度為加強醫(yī)療技術(shù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者身體健康安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合我院實際情況，特制度定本醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度。一、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴格遵守本制度。新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。二、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。三、醫(yī)院成立醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準；負責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報/44文檔可編輯告；對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估， 以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。四、申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：、醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；、擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；、擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；、擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告；、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。五、科室管理1、科室主任要做好科室開展醫(yī)療新技術(shù)的組織和管理工作，要成立科室醫(yī)療新技術(shù)項目組，并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責(zé)人和主要參加人員，科室主任要直接參與或作為項目負責(zé)人?？剖颐磕臧匆?guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)處。2、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“醫(yī)療新技術(shù)項目申報表”交醫(yī)務(wù)處審核和專家組集體評估。/44文檔可編輯3、項目組負責(zé)人具體負責(zé)組織醫(yī)療新技術(shù)按計劃實施 , 定期與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。負責(zé)人要對開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，并及時總結(jié)和提高。4、項目負責(zé)人應(yīng)密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風(fēng)險預(yù)測與評估， 并做好記錄，一旦意外發(fā)生，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低限度。當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時， 應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)；按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。5、在實施醫(yī)療新技術(shù)前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。六、醫(yī)務(wù)處職責(zé):1、負責(zé)管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制定有關(guān)工作制度，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤， 了解其進展，協(xié)助人員培訓(xùn)、邀請院外專家指導(dǎo)，幫助解決進展中的問題和困難等。、對新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請、審批、實施、監(jiān)控情況的記錄等，對其安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。3、醫(yī)務(wù)處受理臨床科室申報材料后首先進行形式審查， 然后依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進行初步/44文檔可編輯技術(shù)評估及是否屬于超范圍執(zhí)業(yè)的認定， 如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)處向省衛(wèi)生廳申報，并負責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促審核及執(zhí)業(yè)登記。、醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及財務(wù)處相關(guān)職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。5、醫(yī)務(wù)處每年年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)， 組織醫(yī)院專家委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估， 對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。七、申報醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)成果獎：1、申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)評選申請表，上報醫(yī)務(wù)處參加醫(yī)院年度評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。、醫(yī)務(wù)處每年年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專家委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目（國內(nèi)空白、省內(nèi)空白、醫(yī)院空白），向院部推介授予獎勵。3、未按本制度申報的項目，不參加醫(yī)院評獎。八、違反本規(guī)定的科室和醫(yī)師，按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。/44文檔可編輯孝感市中醫(yī)院附件16孝感市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度為保護患者的合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，特結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定既能提高患者對疾病診療全過程及其風(fēng)險性的認識，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，同時又能增強醫(yī)護人員的責(zé)任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)患溝通制度。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論、 “三個代表”和“科學(xué)發(fā)展觀”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動和全省衛(wèi)生工作會議精神， 全面落實“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨和“以人為本”的服務(wù)理念，加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。二、組織保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組是實施醫(yī)患溝通的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，負責(zé)全院實施醫(yī)患溝通工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)務(wù)、護理、保健、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情/44文檔可編輯況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個層面1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。3、帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護士長及相關(guān)醫(yī)生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。四、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1、導(dǎo)醫(yī)臺免費為病人提供健康咨詢，發(fā)放健康宣傳資料；實行院長代表值日和總值班制，及時有效地為患者排憂解難； 臨床科室每季出健康知識板報一次，針對性地介紹常見疾病的保健、治療、護理。2、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者及其家屬進行溝通交流并在首次病程后記錄。 護士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教等情況 ,并將溝通內(nèi)容記在護理記錄上。3、住院期間溝通（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、/44文檔可編輯主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通，溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。對于貴重藥品使用及大型檢查診療前要與患者及家屬溝通，并簽署知情同意書。4、出院溝通：要求在患者出院前一天，經(jīng)管醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項等詳細與患者溝通， 并及時解答患者的疑問，提供出院小結(jié)。對已出院的病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并做好記錄。5、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。臨床科室每月召開一次工休座談會，征求病人對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、住院環(huán)境、飲食等方面的意見，能解決的立即解決，不能解決的向有關(guān)部門匯報后協(xié)商解決，并將整改情況在下一次工休座談會上進行反饋。6、溝通記錄格式及要求：記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點，以及溝通的實際內(nèi)容、溝通結(jié)果，要求參加的醫(yī)護人員及患者或家屬在記錄中簽署意見并簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。五、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求 尊重、誠信、同情、耐心1、一個根本 ：誠信、尊重、同情、耐心。/44文檔可編輯2、兩個技巧：傾聽，就是多聽患者患者或家屬說幾句話；介紹，就是多對患者或家屬說幾句話。3、三個掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費用的使用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀況。4、四個留意：留意對方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值； 留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)