毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大頭醫(yī)生編輯整理毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第1頁英文名稱toxicnodulargoiter毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第2頁別名Plummer?。欢嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；繼發(fā)性甲狀腺功效亢進；中毒性結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第3頁類別普通外科/甲狀腺疾病/甲狀腺功效亢進癥毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第4頁ICD號E05.2毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第5頁概述該病是Plummer于1913年報道一個不一樣于Graves病甲狀腺功效亢進性疾病，故稱之為Plummer病，它是由甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變分泌過剩甲狀腺激素而引發(fā)。Plummer病結(jié)節(jié)性病變狹義是指功效亢進性濾泡腺瘤(hyperfunctioningadenoma，毒性腺瘤toxicadenoma)，廣義也包含毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxicnodulargoiter)。實際上過去報道Plummer病多數(shù)被認為是腺瘤樣增生。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第6頁流行病學Plummer病發(fā)病率在日本為1%，美國2%，英國5%，法國20%，德國20%，瑞士30%，澳大利亞40%不等，存在著地域差異。雖說碘攝入量少地域該病多見，但在碘攝入量少中國也較少見，這可能與人種差異相關(guān)。女性多見，男女之比為1∶6～1∶9。好發(fā)年紀比Graves病高，約半數(shù)病人年紀在65歲以上。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第7頁病因Plummer病多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤(高功效腺瘤或毒性甲狀腺瘤)，約占甲亢10%～30%。當前病因不明，可能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤長久存在，發(fā)生自主性分泌功效紊亂。有時甲亢起病較為突然，因為碘攝入增加，引發(fā)自主性甲狀腺激素分泌增加，產(chǎn)生甲亢經(jīng)典癥狀。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第8頁發(fā)病機制

1.發(fā)生機制Plummer病是濾泡腺瘤或腺瘤樣增生并展現(xiàn)甲狀腺功效亢進疾病。甲狀腺中一些細胞對TSH、胰島素樣生長因子(insulin-likegrowthfactor)、成纖維細胞生長因子(fibroblastgrowthfactor)等甲狀腺刺激物反應(yīng)敏感而呈結(jié)節(jié)狀增生，發(fā)展成為濾泡腺瘤或腺瘤樣增生，進而自律性地產(chǎn)生甲狀腺激素，引發(fā)甲狀腺功效亢進。Plummer病在碘缺乏地域多見，常與地方性甲狀腺腫合并存在也說明該病發(fā)生與TSH等甲狀腺增殖刺激物質(zhì)長久慢性刺激相關(guān)。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第9頁發(fā)病機制另外，部分Plummer病有TSH受體基因突變(somaticmutation)。這么病例沒有TSH刺激而因為cAMP連續(xù)地產(chǎn)生，造成自律性甲狀腺激素分泌過多引發(fā)發(fā)病。不過，相關(guān)Plummer病TSH受體基因突變頻率差異很大，為0～80%。

2.病理甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大(一個或多個)，包膜完整或無包膜，鏡下可見結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內(nèi)膠質(zhì)液少而稀薄(這與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之區(qū)分)。結(jié)節(jié)亦可呈腺瘤樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、鈣化等。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第10頁發(fā)病機制結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織呈萎縮并有受擠壓現(xiàn)象。免疫組織化學染色，結(jié)節(jié)處濾泡上皮呈T3、T4強陽性，而周圍上皮細胞為陰性或弱陽性(圖1，2)。電子顯微鏡所見：與Graves病等機能亢進狀態(tài)濾泡上皮細胞形態(tài)類似。即細胞質(zhì)內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基氏體等細胞器增加。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第11頁臨床表現(xiàn)癥狀與原發(fā)性甲亢基本相同，但又具特點。甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個或多個結(jié)節(jié)，較正常甲狀腺堅硬，普通無突眼癥，手部震顫少見，神經(jīng)過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫癥狀多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第12頁并發(fā)癥甲狀腺功效亢進性心臟病是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫突出臨床表現(xiàn)，也可發(fā)生于病史長、癥狀重Graves病患者，尤其是中老年病人，故在此處加以重點討論。

1.病因和發(fā)病機制甲狀腺激素對心肌有直接興奮作用，能增加心肌中Na-K-ATP酶和肌漿網(wǎng)中Ca2-ATP酶以及肌球蛋白ATP酶活性，增強心肌收縮力、增加心臟搏出量，因為心臟負荷加重心室漸呈代償性肥大，同時甲狀腺激素還能增加β受體數(shù)目和心房應(yīng)激性，這種作用與兒茶酚胺對心肌作用相協(xié)同。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第13頁并發(fā)癥如患者尚合并其它器質(zhì)性心臟病時，心臟負荷更重，更輕易發(fā)生心衰。

2.臨床表現(xiàn)(1)心律不齊：常見為期前收縮和心房顫動，二者都可呈發(fā)作性或連續(xù)性。文件報道甲亢性心臟性心臟病中心房纖顫發(fā)生率為10%～28%，當甲亢癥狀控制后多可自行恢復(fù)。Yuen等報道一組165例甲亢合并心房纖顫患者，有101例(61%)在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失。全部自行恢復(fù)時間都在用RIA或抗甲狀腺藥品治療后4個月以內(nèi)。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第14頁并發(fā)癥

(2)心臟擴大：在病程較長重癥甲亢患者中，因為心臟長時間負荷過重而引發(fā)心臟擴大。因為左心室擴大，造成二尖瓣相對關(guān)閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。單純由甲亢引發(fā)者，甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常。少數(shù)病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。

(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其它器質(zhì)性心臟病甲亢患者，輕易發(fā)生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢表現(xiàn)而造成誤診或延誤治療。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第15頁試驗室檢驗1.131I吸收率普通131I吸收率升高，但有時也可正常。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)，131I吸收率恢復(fù)正常。

2.核素掃描顯示一個或多個濃聚131I“熱結(jié)節(jié)”(hotnodule)，結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織吸碘功效低(圖3)。T3使用后不抑制放射性碘在結(jié)節(jié)內(nèi)聚集及血液中TSH濃度下降，為結(jié)節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。Plummer病大約占自律性機能性甲狀腺結(jié)節(jié)病例20%～25%，其中甲狀腺功效亢進癥表現(xiàn)較輕占多數(shù)。手術(shù)切除“熱結(jié)節(jié)”后，結(jié)節(jié)外被抑制甲狀腺組織可恢復(fù)吸碘功效。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第16頁試驗室檢驗毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第17頁其它輔助檢驗

1.超聲波檢驗B超可顯示結(jié)節(jié)大小，彩色多普勒檢驗時，結(jié)節(jié)有豐富血流。

2.CT掃描甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)時，可用超聲波或CT來確認是否有和熱結(jié)節(jié)一致形態(tài)學結(jié)節(jié)性病變存在是非常必要。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第18頁診療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不一樣甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I熱結(jié)節(jié)，且不為外源性甲狀腺素所抑制。結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織吸碘功效低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，即可診療為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第19頁判別診療1.Graves病Graves病表現(xiàn)為甲狀腺功效亢進，并展現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫大，血液可檢出抗TSH受體抗體，可與Plummer判別。

2.Marine-Lenhart癥候群是機能性結(jié)節(jié)合并Graves病狀態(tài)，臨床上極難與Plummer病象判別。在這個癥候群中TSH刺激使放射性碘吸收也會增加，但在結(jié)節(jié)部增強而周圍受抑制是疾病特點。

3.毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)與機能性腺瘤樣增生時所稱廣義性Plummer病是同義語。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第20頁判別診療

4.甲狀腺乳頭狀癌因Plummer病可伴有乳頭結(jié)構(gòu)，還需與乳頭狀癌進行判別。P1ummer病甲狀腺細胞內(nèi)不見毛玻璃樣核及核溝等乳頭狀癌特有細胞核表現(xiàn)。

5.其它甲狀腺掃描時顯示熱結(jié)節(jié)疾病也要與Plummer病象判別?？梢罁?jù)甲狀腺功效亢進癥狀是否存在和與熱結(jié)節(jié)一致結(jié)節(jié)性病變是否存在等來與之判別。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第21頁治療

1.手術(shù)治療是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首選治療方法。手術(shù)能快速去除甲狀腺內(nèi)無功效結(jié)節(jié)(不攝碘，131I治療無效)和纖維化、鈣化病灶，極少引發(fā)甲狀腺功效低下，術(shù)后亦極少甲亢復(fù)發(fā)是一個安全有效治療。手術(shù)范圍無須過大，可行一側(cè)腺葉切除或一側(cè)腺葉次全切除，術(shù)后結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織能夠很快恢復(fù)其功效。原發(fā)性甲亢術(shù)前準備各項標準，一樣適合用于繼發(fā)性甲亢。對于甲狀腺腫大較輕、癥狀不很嚴重患者，術(shù)前可單用普萘洛爾(心得安)準備，不然應(yīng)按Graves病術(shù)前用藥方法進行充分準備。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第22頁治療

2.同位素131I放射治療對于全身情況差，不能耐受麻醉及手術(shù)病人能夠采取131I治療。131I治療即使方便、安全，但因為這種病人甲狀腺攝碘能力比Graves病病人為差，需要較大劑量(約增加50%～100%)才有效果，而且往往需屢次給藥。所以有些患者不愿意接收，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適合用于主要器官伴有嚴重器質(zhì)性病變而不能耐受手術(shù)者。

3.藥品治療應(yīng)用硫脲類藥品治療后長久緩解率很低，只作為術(shù)前輔助用藥。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第23頁治療

4.甲狀腺功效亢進性心臟病治療甲亢合并甲亢心治療必須從兩方面入手，即在治療心臟同時主動控制甲亢癥狀，才能使患者心臟情況徹底好轉(zhuǎn)。心臟癥狀控制可使用普萘洛爾和狄高辛，因為甲亢時，腎臟對狄高辛去除率加緊，所以在開始治療時劑量應(yīng)稍大些。甲亢控制可采取放射性131I治療，也可采取手術(shù)治療。甲亢心合并心衰并非手術(shù)禁忌證，在充分準備情況下手術(shù)是相當安全，且甲狀腺切除后患者心臟情況可很快改進。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第24頁預(yù)后當前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第25頁預(yù)防當前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第26頁發(fā)病原因毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤（高功效腺瘤或毒性甲狀腺瘤），約占甲亢10%～30%?？赡芗谞钕俳Y(jié)節(jié)或腺瘤長久存在，發(fā)生自主性分泌功效紊亂。有時甲亢起病較為突然，因為碘攝入增加，引發(fā)自主性甲狀腺激素分泌增加，產(chǎn)生甲亢經(jīng)典癥狀。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第27頁癥狀癥狀與原發(fā)性甲亢基本相同，但又具特點。甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個或多個結(jié)節(jié)，較正常甲狀腺堅硬，普通無突眼癥，手部震顫少見，神經(jīng)過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫癥狀多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不一樣甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I熱結(jié)節(jié)，且不為外源性甲狀腺素所抑制。結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織吸碘功效低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，診療為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第28頁檢驗

131I吸收率：普通131I吸收率升高，但有時也可正常。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)，131I吸收率恢復(fù)正常。核素掃描：顯示一個或多個濃聚131I“熱結(jié)節(jié)”（hotnodule），結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織吸碘功效低。T3使用后不抑制放射性碘在結(jié)節(jié)內(nèi)聚集及血液中TSH濃度下降，為結(jié)節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大約占自律性機能性甲狀腺結(jié)節(jié)病例20%～25%，其中甲狀腺功效亢進癥表現(xiàn)較輕占多數(shù)。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第29頁檢驗手術(shù)切除“熱結(jié)節(jié)”后，結(jié)節(jié)外被抑制甲狀腺組織可恢復(fù)吸碘功效。超聲波B超可顯示結(jié)節(jié)大小，彩色多普勒檢驗時，結(jié)節(jié)有豐富血流。

CT掃描：甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)時，可用超聲波或CT來確認是否有和熱結(jié)節(jié)一致形態(tài)學結(jié)節(jié)性病變存在是非常必要。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第30頁預(yù)防治療手術(shù)治療：是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首選治療方法。手術(shù)能快速去除甲狀腺內(nèi)無功效結(jié)節(jié)（不攝碘，131I治療無效）和纖維化、鈣化病灶，極少引發(fā)甲狀腺功效低下，術(shù)后亦極少甲亢復(fù)發(fā)是一個安全有效治療。手術(shù)范圍無須過大，可行一側(cè)腺葉切除或一側(cè)腺葉次全切除，術(shù)后結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織能夠很快恢復(fù)其功效。原發(fā)性甲亢術(shù)前準備各項標準，一樣適合用于繼發(fā)性甲亢。對于甲狀腺腫大較輕、癥狀不很嚴重患者，術(shù)前可單用普萘洛爾（心得安）準備，不然應(yīng)按Graves病術(shù)前用藥方法進行充分準備。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第31頁預(yù)防治療同位素131I放射治療：對于全身情況差，不能耐受麻醉及手術(shù)病人能夠采取131I治療。131I治療即使方便、安全，但因為這種病人甲狀腺攝碘能力比Graves病病人為差，需要較大劑量（約增加50%～100%）才有效果，而且往往需屢次給藥。所以有些患者不愿意接收，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適合用于主要器官伴有嚴重器質(zhì)性病變而不能耐受手術(shù)者。藥品治療：應(yīng)用硫脲類藥品治療后長久緩解率很低，只作為術(shù)前輔助用藥。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫講義專家講座第32頁預(yù)防治療甲狀腺功效亢進性心臟病治療：甲亢合并甲亢心治療必須從兩方面入手，即在治療心臟同時主動控制甲亢癥狀，才能使患者心臟情況徹底好轉(zhuǎn)。心臟癥狀控制可使用普萘洛爾和狄高辛，因為甲亢時，腎臟對狄高辛去除率加緊，所以在開始治療時劑量應(yīng)稍大些。甲亢控制可采取放射性131I治療，也可采取手術(shù)治療。甲亢心合并心衰并非手術(shù)禁忌證，在充分準備情況下手術(shù)是相當安全，且甲狀腺切除后患者心臟情況可