不良事件案例考核專家講座

請聽題...2023/4/251患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，血糖逐步下降后改為口服降糖藥，否定高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準(zhǔn)備次日出院，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行了防跌倒等健康宣傳教育。住院期間由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。1.該不良事件類型應(yīng)為_______，定性為____，傷害程度為___。我院《跌倒護(hù)理不良事件匯報(bào)工作指導(dǎo)》要求科內(nèi)組織跌倒不良事件分析討論：I/Ⅱ級不良事件應(yīng)在_____內(nèi)匯報(bào)護(hù)理部并組織科內(nèi)討論；Ⅲ/Ⅳ級不良事件應(yīng)在_____內(nèi)組織討論。

答案：跌倒不良事件,不良事件,四級24h,72h不良事件案例考核專家講座第1頁請聽題...2023/4/252患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，血糖逐步下降后改為口服降糖藥，否定高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準(zhǔn)備次日出院，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行了防跌倒等健康宣傳教育。住院期間由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。2.發(fā)生跌倒后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)該怎樣處理？依據(jù)案例所提供信息，患者此時(shí)跌倒評分可能為___分，最少___評定一次.答案：墜床/跌倒應(yīng)急預(yù)案10，每七天，病情改變時(shí)馬上重新評定不良事件案例考核專家講座第2頁

患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，血糖逐步下降后改為口服降糖藥，否定高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準(zhǔn)備次日出院，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行了防跌倒等健康宣傳教育。住院期間由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。3.請您說出跌倒不良事件上報(bào)流程

請聽題...2023/4/253不良事件案例考核專家講座第3頁請聽題...2023/4/254患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，血糖逐步下降后改為口服降糖藥，否定高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準(zhǔn)備次日出院，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行了防跌倒等健康宣傳教育。住院期間由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。。4.為了預(yù)防再次發(fā)生跌倒事件，我們能夠做哪些努力？（從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”分析）答案：1、提升危機(jī)意識，通知患者/家眷跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防范辦法；2、從人、機(jī)、物、法、環(huán)等步驟落實(shí)跌倒教育預(yù)防和預(yù)防跌倒辦法。不良事件案例考核專家講座第4頁請聽題...2023/4/255患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，血糖逐步下降后改為口服降糖藥，否定高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準(zhǔn)備次日出院，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行了防跌倒等健康宣傳教育。住院期間由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。5.術(shù)后第16天，患者訴食欲減退，腹脹，全身乏力，四肢麻木，排尿困難，測得指尖血糖12.8mmol/L。急查血生化示：血K+2.7mmol/L，此時(shí)患者可能出現(xiàn)_____。它觀察與護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)是__________答案：低鉀血癥。1.觀察：低鉀表現(xiàn)，注意神志、呼吸及心電圖改變，有沒有肌無力、呼吸肌麻痹、腸麻痹及軟癱等；2.治療與護(hù)理：⑴靜脈補(bǔ)鉀：①禁止靜脈推注鉀；②見尿補(bǔ)鉀：尿量＞30ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀；③滴速勿快；補(bǔ)鉀速度不超出20mmol/h(0.75g/h)；④靜滴鉀濃度不可超出0.3%；⑤每日鉀生理需要量為3-6g。⑤做好疼痛護(hù)理和靜脈炎預(yù)防⑵口服補(bǔ)鉀⑶飲食：指導(dǎo)患者多食肉類、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含鉀豐富食物。⑷降低受傷危險(xiǎn)：臥床休息，防跌倒防墜床，給予ADL賠償。不良事件案例考核專家講座第5頁請聽題...2023/4/256患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，血糖逐步下降后改為口服降糖藥，否定高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準(zhǔn)備次日出院，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行了防跌倒等健康宣傳教育。住院期間由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。6.遵醫(yī)囑抽血急查送檢后，檢驗(yàn)科電話示：血鉀2.7mmol/L,作為接到電話護(hù)士，您該怎樣處理？答案：危急值匯報(bào)與處理護(hù)理工作指導(dǎo)不良事件案例考核專家講座第6頁請聽題...2023/4/257接到危急值電話后醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。護(hù)士貼瓶時(shí)將瓶簽錯(cuò)貼成了5%GS,加完藥后給實(shí)習(xí)護(hù)士去掛瓶。因?yàn)楦舯诖不颊咦T日朋名字相近，實(shí)習(xí)護(hù)士誤將輸液瓶掛在了隔壁床，責(zé)任護(hù)士打針前再次查對時(shí)發(fā)覺輸液瓶上患者姓名有誤，及時(shí)撤掉和重新配制了輸液。7.該不良事件類型屬于_____，定性為______。發(fā)生該不良事件原因有哪些?

答案：給藥錯(cuò)誤，隱患事件,原因：1.非搶救時(shí)段執(zhí)行口頭醫(yī)囑；2.護(hù)士操作執(zhí)行時(shí)未認(rèn)真落實(shí)三查八對；3.帶教未按要求執(zhí)行相關(guān)，即帶教時(shí)讓實(shí)習(xí)同學(xué)獨(dú)立操作

不良事件案例考核專家講座第7頁請聽題...2023/4/258接到危急值電話后醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。護(hù)士貼瓶時(shí)將瓶簽錯(cuò)貼成了5%GS,加完藥后給實(shí)習(xí)護(hù)士去掛瓶。因?yàn)楦舯诖不颊咦T日朋名字相近，實(shí)習(xí)護(hù)士誤將輸液瓶掛在了隔壁床，責(zé)任護(hù)士打針前再次查對時(shí)發(fā)覺輸液瓶上患者姓名有誤，及時(shí)撤掉和重新配制了輸液。8.請您說出“三查八對”內(nèi)容和對病人進(jìn)行身份確認(rèn)方法答案：1.三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法。2.利用最少2種以上方法對病人進(jìn)行身份確認(rèn)：查對床頭卡：查對姓名、床號、住院號；查對患者：問詢患者姓名，昏迷患者查看手腕帶并問詢家眷或陪人。不良事件案例考核專家講座第8頁請聽題...2023/4/259接到危急值電話后醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。護(hù)士貼瓶時(shí)將瓶簽錯(cuò)貼成了5%GS,加完藥后給實(shí)習(xí)護(hù)士去掛瓶。因?yàn)楦舯诖不颊咦T日朋名字相近，實(shí)習(xí)護(hù)士誤將輸液瓶掛在了隔壁床，責(zé)任護(hù)士打針前再次查對時(shí)發(fā)覺輸液瓶上患者姓名有誤，及時(shí)撤掉和重新配制了輸液。9.從該不良事件中我們得到了哪方面警示?答案：1.非搶救時(shí)段不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；2.嚴(yán)格執(zhí)行用藥四個(gè)步驟雙人查對：醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、擺藥、加藥后、給藥（高危藥品、輸血?jiǎng)?wù)必床邊雙人查對）；3.擺藥、加藥、給藥步驟藥品查對時(shí)注意：（1）查對藥品、輸液卡與瓶簽信息是否一致，不要忽略對輸液瓶本身標(biāo)簽信息關(guān)注（2）發(fā)覺瓶簽/輸液卡字體含糊時(shí)，須重新核查確認(rèn)并糾正（3）名字相近易混同患者應(yīng)有特殊標(biāo)識區(qū)分4.明確老師在不良事件中主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)帶教制度與學(xué)生入科導(dǎo)航教育，并結(jié)合科室特殊性梳理科室“學(xué)生不能單獨(dú)執(zhí)行”高危藥品或操作；5.接瓶時(shí)查對關(guān)鍵點(diǎn)：（1）兩種方法兩種信息確認(rèn)病人身份（關(guān)鍵之關(guān)鍵，切勿省略）（2）查對輸液卡、瓶簽信息是否一致（包含姓名、藥名、劑量、速度等）不良事件案例考核專家講座第9頁請聽題...2023/4/2510病人，男，65歲，入院診療為胃癌，遵醫(yī)囑留置胃管，予胃腸減壓。夜間護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)覺患者自行拔除胃腸管，經(jīng)查無造成粘膜損傷，患者神志清。10.該不良事件類型為_____，定性為_____,應(yīng)在事件發(fā)生后____內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并匯報(bào)

答案：非計(jì)劃拔管，未造成后果事件，24h不良事件案例考核專家講座第10頁請聽題...2023/4/2511病人，男，65歲，入院診療為胃癌，遵醫(yī)囑留置胃管，予胃腸減壓。夜間護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)覺患者自行拔除胃腸管，