創(chuàng)建全國百姓放心醫(yī)院評分標(biāo)準(zhǔn)

全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標(biāo)準(zhǔn)一、一個目標(biāo)（100分）考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注促進(jìn)百姓放心示范醫(yī)院和諧發(fā)展。醫(yī)院和諧發(fā)展的要素是與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平相適應(yīng)；與百姓實際承受能力相適應(yīng)；與患者實際需求相適應(yīng)；與政府的期望和法律法規(guī)相適應(yīng)；與醫(yī)院的功能定位和承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)。1、醫(yī)院和諧發(fā)展的要素是與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平相適應(yīng)；醫(yī)院收入與醫(yī)院業(yè)務(wù)量成水平增減。（20分）2、與百姓實際承受能力相適應(yīng)；門診與住院人均費用增減8%；對貧困病人的住院費用可有適當(dāng)優(yōu)惠政策。（20分）3、與患者實際需求相適應(yīng)；開展多層次服務(wù)與簡易門診服務(wù)；開展電話預(yù)約掛號；緩解百姓看病難、住院難。（20分）4、與政府的期望和法律法規(guī)相適應(yīng)；依法執(zhí)業(yè)無違規(guī)問題。（20分）5、與醫(yī)院的功能定位和承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)。承擔(dān)與完成上級政府指令性任務(wù)。（20分）（二）（20分）貫徹單病種質(zhì)量控制，有制度與落實記錄、每個病種4分.將實施單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控管理的重要內(nèi)容之一；有開展單病種質(zhì)量管理所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。.根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)第二部分中所列的六個單病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對應(yīng)臨床路徑（衛(wèi)生部發(fā)布），制定本院執(zhí)行文件，對與執(zhí)行流程相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。.定期對六個單病種的臨床路徑與質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評價，提出持續(xù)改進(jìn)措施。.按規(guī)定上報六個單病種質(zhì)量指標(biāo)信自，保障信息及時、準(zhǔn)確、可追溯。對于每個病種的每一項指標(biāo)的設(shè)置理由、指標(biāo)類型、表達(dá)方面、信息采集范圍、分子與分母、排除等內(nèi)容，可詳見《單病種質(zhì)量管理手冊》1.0版（2008年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社）。以下僅是指標(biāo)設(shè)置理由的簡述。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注提高醫(yī)療質(zhì)量（三）開展臨床路徑（20分）衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知中指出：各省級衛(wèi)生行政部門要結(jié)合本轄區(qū)情況，參照我部《臨床路徑管理試點工作方案》，組織開展本轄區(qū)臨床路徑管理試點工作。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實施是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)利一室的積極參與，同時還需要相關(guān)的激勵約束措施。.成立以醫(yī)院院長等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為王的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評價組織且職責(zé)分明。.醫(yī)院員工對臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解與熟悉。.臨床路徑的基本文件齊全:①指導(dǎo)性文件，②路徑表，③差異報表，④工作手冊。.臨床路徑開展的病種種類統(tǒng)汁。.臨床路徑是針對病人管理的無序狀況進(jìn)行的一種優(yōu)化、簡化和增效的管理因此、臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量應(yīng)定期加以評估。（四）開積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，改革護(hù)理模式，護(hù)理工作開展責(zé)任制無家屬陪護(hù)護(hù)理30分。三、三個重點（30分）更加利一學(xué)合理，更加貼近臨床，貼近病人。提高全員素質(zhì)100分按要求參加示范醫(yī)院培訓(xùn).參加全國百姓放心示范醫(yī)院大講堂網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)人員超60%,40分；少于60%,20分；少于40%,0分。.按要求參加示范醫(yī)院面授培訓(xùn)，每次40分。.醫(yī)院自行定期為員工培訓(xùn)（法律法規(guī)、管理理論、社會人文、三基三嚴(yán)、專業(yè)技術(shù)進(jìn)展等）20分。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注「手術(shù)安全z(x20分落實衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范，開展手術(shù)安全核對制度。.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。（（5分）.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（10分）.相關(guān)職能部門對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理紀(jì)錄。（5分）（二）合理用藥20分醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員合作的醫(yī)療團(tuán)隊，遵循安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則，促進(jìn)藥物的合理使用，保護(hù)病人的用藥權(quán)益。1.醫(yī)院藥事管理組織機構(gòu)健全，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作、會議制度，記錄規(guī)范、完整。（10分）.醫(yī)院有建立藥事管理組織和組成成員及任務(wù)的正式文件。人員組成、工作職責(zé)符合規(guī)定。藥事管理組織相關(guān)制度健全、可操作性強，并與相關(guān)法規(guī)相一致。有具體的措施對藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行有效的管理和干預(yù)，如制定醫(yī)院“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”、抗菌藥物的分級管理、超說明書用藥規(guī)定、處方權(quán)限等有完整的會議原始記錄。藥事管理組織成員會議每年不少于二次，出席人數(shù)2委員總數(shù)的3/4，有完整的會議記錄。2.藥學(xué)部門的設(shè)置與藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)和配備符合規(guī)定，對藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育。（10分）根據(jù)本醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置藥學(xué)部門查看藥學(xué)部門職責(zé)范圍和管理的統(tǒng)一性，凡與藥品有關(guān)的技術(shù)工作均由藥學(xué)部門統(tǒng)一管理。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床約學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，應(yīng)是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科帶頭人。醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備比例不低于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的8%（靜脈用藥集中調(diào)配中心（室）、中藥調(diào)劑和煎藥室人員及財務(wù)、工人按任務(wù)另行配備）［ZhZWl］；三級醫(yī)院，高等學(xué)校藥學(xué)院系藥學(xué)專業(yè)和臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷人員235%,各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)梯隊合理。中藥調(diào)劑室中藥專業(yè)技術(shù)人員編制應(yīng)符合《全國中醫(yī)醫(yī)院組織機構(gòu)及人員編制標(biāo)準(zhǔn)》，各級中藥專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理。中、西藥調(diào)劑室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主管藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；西藥調(diào)劑室審核處方和對病人進(jìn)行用藥交待和指導(dǎo)崗位的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有4年以上工作經(jīng)驗和藥師以上職稱；藥物咨詢應(yīng)為主管藥師以上人員。對藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，并取得相應(yīng)的規(guī)定學(xué)分。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注（三）控制感60分貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》。規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處染置的管理工作，降低對患者的危害，保障醫(yī)療安全。1.無群體性院內(nèi)感染（20分）做好手術(shù)室、血液透析、新生兒室、ICU等重點科室的監(jiān)測工作。預(yù)防出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者3例醫(yī)院感染暴發(fā)。視為群體性院內(nèi)感染。2.有院內(nèi)感染監(jiān)測報告制度（40分）呼吸機相關(guān)肺炎感染發(fā)病率％。（10分）。指標(biāo)名稱：呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率％。。對象選則：全醫(yī)院所有重癥監(jiān)護(hù)病房凡需要使用機械通氣的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣的一個頻繁發(fā)生的并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎明顯增加患者的病死率和醫(yī)療資源的消耗呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率差異極大，很大程度上反映的所在利一室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線征狀及實驗室依據(jù)。分子：單位時間一定范圍內(nèi)發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎例數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)患者使用呼吸機的00舊數(shù)。計算公式：呼吸機相關(guān)肺炎感染發(fā)病率％。=發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎例數(shù)/患者使用呼吸機總?cè)諗?shù)*1000.留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率%。（10分）。指標(biāo)名稱：導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染。對象選擇：全醫(yī)院所有重癥監(jiān)護(hù)病房或使用導(dǎo)尿管較多的科室凡需要放置留置尿管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：感染發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：由放置尿管導(dǎo)致的泌尿系感染是最常見的院內(nèi)感染之一，但經(jīng)常會被忽視。注意無菌操作和盡早拔除不需要的尿管是降低發(fā)病率的主要措施。顯性尿路感染:有尿路感染的征狀體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)2105CFU/mL無癥狀菌尿癥:無尿路感染征狀體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)2105CFU/mL分子：單位時間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。計算公式：留置&屎管所致泌屎系感染發(fā)病率％。=使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)/患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)*1000血管導(dǎo)管所致血流感染率％。（10分）。指標(biāo)名稱：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率%。。對象選擇：全醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房或使用中心靜脈導(dǎo)管較多的科室凡需要放置中心靜脈置管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：感染發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：中心靜脈置管是重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開了通道。置管過程和使用過程中無菌操作和管理是預(yù)防和降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要措施，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。臨床上必須給以密切監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果不斷改進(jìn)相關(guān)措施持續(xù)降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。發(fā)生血流感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管。是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥（真菌血癥）和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒顫和（或）低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其它明確的血液感染源。分子：單位時間一定范圍內(nèi)使用血管導(dǎo)管患者中血行感染人數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)患者使用中心靜脈導(dǎo)管的總導(dǎo)管日數(shù)。計算公式：血管導(dǎo)管所致血流感染發(fā)病率％。=使用血管導(dǎo)管患者中血行感染人數(shù)/患者使用中心靜脈導(dǎo)管總?cè)諗?shù)*1000不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率％（10分）。指標(biāo)名稱：不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率％。對象選擇：全部住院手術(shù)的病例或部分種類手術(shù)的病例。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：根據(jù)不同的手術(shù)風(fēng)險評估類別與指數(shù)，來評價不同手術(shù)風(fēng)險患者手術(shù)部位感染發(fā)病率，更公正、更客觀，對象明確，有利于待續(xù)改進(jìn)。四、四個減少（100分）分子：指定感染風(fēng)險指數(shù)的某種手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)患者數(shù)。分母：指定感染風(fēng)險指數(shù)的某種手卡的總例數(shù)。計算公式：某感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%=指定感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)/指定感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)總例數(shù)*100五、五個評價（300分）考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注減少并發(fā)癥；減少不良事件；減少醫(yī)療風(fēng)險；減少醫(yī)療投訴。.減少并發(fā)癥針對易出現(xiàn)的并發(fā)癥有防范措施。（25分）.減少不良事件。針對易出現(xiàn)的不良事件有防范措施。（25分）.減少醫(yī)療風(fēng)險。針對易出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險有防范措施。（25分）.減少醫(yī)療投訴按照相關(guān)要求有醫(yī)療投訴與防范制度措施。（25分）六、遵守活動規(guī)定（200分）考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注即將出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中第六十五條:醫(yī)院社會評價部分要求：1醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。2按照病人的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。3.建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。.政府（衛(wèi)生主管部門）評價60分.人大政協(xié)評價60分.患者百姓評價60分.醫(yī)院員工評價6（）分5..社會輿論評價60分分值合計：1000分要求評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注認(rèn)真遵守《全國百姓放心示范醫(yī)院管理辦法》按時參加中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院管理評價委員會和辦公室組織的各項活動增分評價項目分值考核內(nèi)容考評標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注150分全國百姓放心示范醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者五條自問自責(zé)落實“全國百姓放心示范醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者五條自問自責(zé)''（詳見附件二）150分參加全國百姓放心不范醫(yī)院大講堂培訓(xùn)和考核結(jié)果根據(jù)實際評價結(jié)果給予增分注：《全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標(biāo)準(zhǔn)》解釋權(quán)由中國醫(yī)院協(xié)會評價與評估部負(fù)責(zé)解釋。內(nèi)容總結(jié)（1）全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標(biāo)準(zhǔn)一個目標(biāo)二、二、二、兩個提高(200分)三、三個重點四、四個減少五、五個評價二、兩個提高(200分)三、三個重點四、四個減少五、五個評價(300分)六、遵守活動規(guī)定（200分）分值合計：1000分增分評價項目注：《全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標(biāo)準(zhǔn)》解釋權(quán)由中國醫(yī)院協(xié)會評價與評估部負(fù)責(zé)解釋二、-兩個提一高（200分）項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一（30分）1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。（3分）⑴對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作療卡編號、身份證號碼等）管理。醫(yī)院應(yīng)對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理。使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號，或身份證號碼等。三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理。⑵在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認(rèn)方法和核對程序。至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、性別、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含CT、MRL放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門）、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門）等都必須有嚴(yán)格的查對制度。（3）實施有'創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施者必須親自向患者或其家屬告知。在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，讓患者或其家屬陳述患者姓名。診療活動前，實施者必須親自向患者或其家屬進(jìn)行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，有可追溯的記錄。(4)完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。產(chǎn)房與新生兒室之間、產(chǎn)房與病房之間、新生兒室與病房之間，有識別患者身份的具體措施、交接流程與記錄；手術(shù)(麻醉)與病房之間、手術(shù)或麻醉科與ICL之間，有識別患者身份的具體措施、交接流程與記錄；急診與病房之間、急診或病房與手術(shù)室、急診或病房或手術(shù)室與ICU之間有識別患者身份的具體措施、交接流程與記錄。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注提高醫(yī)療質(zhì)量L,貫徹患者安全目標(biāo)(5)使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生1兒科(室)，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。有使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識患者的有效手段。至少在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU,CCU,SICU,RICU等)、新生兒科(室)使用“腕帶”識別患者身份。在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙等患者中推廣使用“腕帶”識別患者身份。(6)管理醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能部門要落實其督導(dǎo)職能有記錄。管理部門督導(dǎo)檢查頻率、記錄和效果。有對存在問題反饋、分析、持續(xù)改進(jìn)的機制，并有記錄。2嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(3分)(1)在常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。有對常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時間與執(zhí)行時間一致性、方式、簽字情況督查制度并有督查記錄。有管理部門督導(dǎo)檢查頻率記錄和改進(jìn)情況落實。（2｝在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查;事后及時補記。有制度規(guī)定口頭醫(yī)囑范圍、補記時間、核查等處理方法和可執(zhí)行流程，并定期檢查醫(yī)囑下達(dá)時間、病人病情與病歷記錄情況一致。現(xiàn)場檢查，查看對口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序的依從性。有定期質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動并有記錄。⑶接獲非書面的愚者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。有制度規(guī)定接獲患者“危急值”或具他重要的檢查（驗）結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序?！拔＜敝怠卑l(fā)出部門應(yīng)有記錄可追溯記錄，并有定期與臨床溝通機制，有記錄。管理部門針對“危急值”記錄，定期檢查臨床利一室處理及時性情況，存在問題和改進(jìn)情況并有可查詢記錄。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注提高醫(yī)療質(zhì)量「貫徹患者安全目標(biāo)z(x3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（3分）（1）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程。制度中含有完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督。（2）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程。涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度；制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與應(yīng)有圻明確規(guī)定。（3）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與可執(zhí)行的工作流程。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定，實施“三步安全核查”再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)在人室后、麻醉誘導(dǎo)之前的安全核查。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)皮膚切開之前（暫停）的安全核查。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者出手術(shù)室之前（結(jié)束）的安全核查。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級（ASA分級）的確認(rèn)。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時間的確認(rèn)。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注提高醫(yī)療質(zhì)量㈠貫徹患者安全目標(biāo)4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。（3分）（1）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，并有保障措施和監(jiān)管措施。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。有規(guī)范洗手制度和程序，并進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果有記錄。有對員工實施床無菌操作規(guī)范性培訓(xùn)，并有定期抽查和持續(xù)改進(jìn)記錄。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。⑵醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。有洗手“六步法”的宣教、圖示。有定期抽查記錄。5.規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全。（3分）（1）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理品的使用與管理規(guī)章制度。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存方法。對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品、抗菌藥品等特殊藥品的使用管理制度。（2）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度、對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)帥卜達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信自、及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注提高醫(yī)療質(zhì)量㈠貫徹患者安全目6、建立臨床“危急值”報告制度。（3分）（1）“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結(jié)果，項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定。臨床實驗室有相應(yīng)的制度以指導(dǎo)“危急值”報告。臨床實驗室應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗項目表并加以確定和完善。定期（每年至少一次）對“危急值'服告制度的有效性進(jìn)行評估。標(biāo)(2)有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。檢驗人員應(yīng)該知曉本實驗室有“危急值”的檢驗項目及其內(nèi)容。檢驗人員能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”，并及時告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機制，并有記錄。7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生-標(biāo)準(zhǔn)。(3分)(1)對跌倒、墜床的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?；颊呷嗽簳r評估其跌倒/墜床的風(fēng)險，并根據(jù)病情、用藥變化時再次進(jìn)行評估。對患者，特別是幾童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知跌倒、墜床危險，如使用警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床檔等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。(2)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。有對住院患者進(jìn)行常規(guī)心理狀態(tài)測評規(guī)定，對異常者有及時請精神科會診管理機制。病歷中有患者精神心理狀態(tài)的描述。有對非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)機制，并有執(zhí)行記錄。項目分值考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室備注提高醫(yī)(一)田.貝徹8,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。(3分)療質(zhì)量患者安全目標(biāo)（1）有壓瘡風(fēng)險評估