直腸癌護理病例討論課件

直腸癌

護理病歷討論

普外科2013.7.4普外科簡介普外科收治多個病種，兩腺疾?。杭谞钕?、乳腺，胃腸疾病，肝膽疾病、肛腸疾病編制床位32張。我科目前護理人員現(xiàn)狀：主管護師2人、護師2人，護士8人參加討論的團隊構(gòu)架N4：：主管護師N3：：護師李芳芳：護師N2：：護士：護士N1：：護士：護士N0：：護士：護士員級：實習生：1

直腸癌的相關(guān)知識

相關(guān)病例匯報2護理診斷相關(guān)因素及措施的討論3

造口護理及健康宣教的總結(jié)討論4一、直腸癌的相關(guān)知識直腸癌好發(fā)于40—60歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位

直腸的解剖◆位置：盆腔的后下部上續(xù)乙狀結(jié)腸沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連◆直腸肌層：外層縱肌和內(nèi)層環(huán)?。蹦c壺腹部內(nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣直腸的生理功能：

排便功能（主要）分泌黏液以協(xié)助排便吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物遺傳因素飲食直腸慢性炎癥病因致癌物質(zhì)（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。臨床表現(xiàn)

檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

⑸姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點是切除徹底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。二、病史11床，，女，歲診斷：直腸癌患者于3月前無明顯誘因下出現(xiàn)排粘液血便，每日1-2次，量約50-100ml，不成形，伴排便困難，癥狀嚴重時伴有腹痛、腹脹。入院時生命體征:T:36.2℃P:78次/分R:20次/分Bp：152/80mmHg相關(guān)檢查：肛檢：距肛緣約7cm觸及直腸前壁腫塊，質(zhì)脆，上緣未能觸及，直腸不全梗阻，指套退出染粘液血便。結(jié)腸鏡：直腸占位。病理：高級別上皮內(nèi)瘤變。心電圖：ST-T異常。彩超：左房飽滿伴左室舒張功能減退。會診診斷高血壓病3級，冠心病，心功能Ⅱ級患者信息三、護理診斷及護理措施術(shù)前護理問題討論P1：焦慮（2.3-2.11）：與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復有關(guān)

I1：

①向患者解釋相關(guān)疾病知識②舉例手術(shù)成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心③尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持

O1：現(xiàn)患者焦慮情緒已消失P2：排尿異常（2.8-2.15）：術(shù)后留置導尿有關(guān)

I2:

①妥善固定導尿管，保證有效引流；②在無菌操作下更換引流袋；③會陰護理每天兩次；④注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化；⑤術(shù)后一天夾住尿管，定時開放訓練膀胱張力

O2：尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染護理診斷及護理措施四、健康教育排便節(jié)制功能的訓練，提肛運動，排便反射訓練病人出院后維持均衡的飲食，定時進餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動，保持心情舒暢出院后每隔2～3個月復查一次堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預防復發(fā)。健康教育直腸癌手術(shù)應用的新進展隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點還需進一步探索。腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優(yōu)勢，對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確，腹腔鏡對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的大趨勢，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點（喪失了手的觸覺，機械要求高，費用昂貴等）限制了其推廣和應用，所以為了拓展這種技術(shù)的