椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六沿革椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯自19世紀(jì)90年代始應(yīng)用于臨床，其獨(dú)特的優(yōu)勢使之成為現(xiàn)代麻醉學(xué)的重要組成部分。近10年多來，椎管內(nèi)注藥廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和各種急慢性疼痛治療，但神經(jīng)并發(fā)癥報(bào)道也有增多，倍受臨床關(guān)注。1991年Rigler等首先報(bào)告4例持續(xù)脊麻后發(fā)生馬尾綜合征(CaudaequinasyndromeCES)。1993年Schneider等又報(bào)告4例用高比重5％利多卡因脊麻發(fā)生短暫性神經(jīng)綜合征(TransientneurologicsyndromeTNS)的病例。第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六短暫性神經(jīng)綜合征

（TNSTransientneurologicsyndrom)

臨床上TNS發(fā)病率較高，在隨機(jī)前瞻性研究中報(bào)道發(fā)病率為4-33％。在接受利多卡因、甲哌卡因、普魯卡因了、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因脊麻使用不同濃度、不同藥物不同比重在不同手術(shù)體位時(shí)均有發(fā)生TNS的報(bào)道。第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)：有人把TNS稱為亞臨床神經(jīng)毒性的表現(xiàn)，在脊麻后4-5h出現(xiàn)腰背痛向臀部、小腿放散或感覺異常，疼痛通常為中等度或劇烈，查體無明顯運(yùn)動和反射異常，持續(xù)3-5天，一周之內(nèi)可恢復(fù)。無后遺運(yùn)動感覺損害，脊髓與神經(jīng)根影象學(xué)檢查和電生理無變化。短暫性神經(jīng)綜合征

（TNSTransientneurologicsyndrom)第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六TNS原因尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：(1)局麻藥的脊神經(jīng)毒性，特別是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎；(2)穿刺損傷；(3)神經(jīng)缺血；(4)手術(shù)體位使坐骨神經(jīng)過度牽拉；(5)穿刺針尖位置或增加葡萄糖使局麻藥分布不均或再次分布；(6)患者早期活動和脊髓背根神經(jīng)元興奮引起的肌肉痙攣和肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)；(7)穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。短暫性神經(jīng)綜合征

（TNSTransientneurologicsyndrom)第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六短暫性神經(jīng)綜合征

（TNSTransientneurologicsyndrom)第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六馬尾綜合征(CESCaudeequinasyndrom)1.馬尾神經(jīng)通常是指L1以下神經(jīng)根，即支配盆腔兼或會陰部的傳出兼或傳入的神經(jīng)纖維。

馬尾屬于神經(jīng)根（包括運(yùn)動的前根絲和感覺的后根絲，感覺和運(yùn)動是分開的），此時(shí)脊神經(jīng)干沒有形成.馬尾在腦脊液中浸泡著，有比較大的緩沖性和抗震蕩性，也不易損傷2Jonsson等分析了大量表現(xiàn)為CES的病人，認(rèn)為導(dǎo)致CES的原因是多種的，不同病人的CES中其感覺、運(yùn)動、植物神經(jīng)等各方面的癥狀所出現(xiàn)的先后順序及嚴(yán)重程度也不盡相同。第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六馬尾綜合征(CESCaudeequinasyndrom)根據(jù)其損害程度分為完全性和不完全性馬尾損害。(1)完全性損害中運(yùn)動功能受損表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)及其以下諸肌受累，膝、踝關(guān)節(jié)及足部功能障礙，步態(tài)明顯不穩(wěn)，由于足伸、屈功能喪失，跨步時(shí)需抬髖關(guān)節(jié)呈“涉水步態(tài)”；大、小便失禁。感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失，表現(xiàn)為股部后側(cè)、小腿后側(cè)、足部及馬鞍區(qū)感覺減弱或消失。反射：肛門反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,陰莖勃起也有障礙。(2)不完全性馬尾損害則僅表現(xiàn)為損傷的神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉運(yùn)動和感覺區(qū)功能障礙，余未受損傷的馬尾神經(jīng)仍能正常發(fā)揮感覺和運(yùn)動功能。(3)腰椎間盤突出癥出現(xiàn)CES為病情加重的重要信號。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)為膀胱、直腸功能受損和會陰部知覺障礙及下肢運(yùn)動麻癖等。Auroy等在法國進(jìn)行了為期5個(gè)月的前瞻性調(diào)查，40640例脊髓麻醉中，24例合并神經(jīng)障礙，其中2例用5％的利多卡因(75-100mg)一次性注入蛛網(wǎng)膜下腔后發(fā)生CES，這些病例在穿刺過程中沒有異常和疼痛主訴。Gemcher等的病例，使用安全劑量的脊麻藥(利多卡因100mg加腎上腺素0.2mg)，藥液分布也無異常，也發(fā)生了CES。

馬尾綜合征(CESCaudeequinasyndrom)

第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六馬尾綜合征(CESCaudeequinasyndrom)Drasner等對硬膜外麻醉致CES進(jìn)行研究，認(rèn)為目前有3種原因：(1)硬膜外麻醉針誤入蛛網(wǎng)膜下腔直接損傷馬尾神經(jīng)使馬尾神經(jīng)水腫、粘連;(2)針具誤傷硬膜外脈絡(luò)叢形成硬膜外血腫，壓迫馬尾神經(jīng)；(3)麻醉劑的毒性作用。(1)手術(shù)動作粗暴或?yàn)榱藢で笸怀鑫铮窠?jīng)剝離子過久擠壓硬膜囊及馬尾組織，直接損傷馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根；(2)不合理的椎板切除減壓，導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)或滑脫；(3)手術(shù)后疤痕形成直接壓迫馬尾神經(jīng)。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六1.椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2008）吳新民王俊科（執(zhí)筆）

3、預(yù)防[1]由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；（3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度；（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。

4、一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法[1]，可用以下措施輔助治療：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。馬尾綜合征(CESCaudeequinasyndrom)第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六延遲性骶神經(jīng)障礙有可能比CES發(fā)病率更高，主要表現(xiàn)為會陰部感覺異常，病程可能遷延。Beardsley等對12名志愿這進(jìn)行脊麻的研究中利多卡因100mg給藥后，一例出現(xiàn)遷延性會陰部感覺障礙(3月余)，即使用常規(guī)劑量的局麻藥，神經(jīng)損傷發(fā)生比預(yù)想的要多很多。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六椎管內(nèi)注局麻藥與神經(jīng)并發(fā)癥

1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(200002)汪春英

2.上海市第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(200001)杭燕南

局麻藥脊神經(jīng)毒性的病因尚未完全清楚，但大量的基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)局麻藥神經(jīng)能毒性產(chǎn)生與下列因素有關(guān)：1．1局麻藥的種類與神經(jīng)的敏感性：?所有局麻藥均具有脊神經(jīng)毒性，許多學(xué)者比較研究了利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因、丁卡因、丙胺卡因等對生長神經(jīng)和實(shí)驗(yàn)動物的脊神經(jīng)毒性。

通過觀察對雞的生長圓錐的影響發(fā)現(xiàn)，布比卡因和羅哌卡因?qū)ιL椎抑制不明顯，而利多卡因和甲哌卡因抑制明顯，且高濃度神經(jīng)生長因子(nervegrouthfactorNGF)不能改變這一現(xiàn)象。第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六1．2局麻藥的濃度劑量與暴露脊神經(jīng)的時(shí)間局麻藥濃度越高暴露脊神經(jīng)時(shí)間越長，其毒性越強(qiáng)。1．3局麻藥對脊髓和脊神經(jīng)血流的影響局麻藥對脊髓血流的影響似乎是良性的，蛛網(wǎng)膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管擴(kuò)張，增加脊髓血流，反之，羅哌卡因引起濃度依賴性脊髓血管收縮，降低脊髓血流。在局麻藥中增加腎上腺素可增加局麻藥神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)注局麻藥與神經(jīng)并發(fā)癥

1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(200002)汪春英

2.上海市第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(200001)杭燕南

第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六椎管內(nèi)注局麻藥與神經(jīng)并發(fā)癥

1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(200002)汪春英

2.上海市第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(200001)杭燕南

1．4局麻藥的比重和藥物再分布

局麻藥常與葡萄糖混合，組成重比重液應(yīng)用與蛛網(wǎng)膜下腔，有觀點(diǎn)認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔高比重的局麻藥可延長作用時(shí)間，使脊神經(jīng)毒性增強(qiáng)。也有人認(rèn)為穿刺針針尖部位可能是局麻藥的敏感部位，在穿刺針或?qū)Ч芟榷怂谖恢?，由于固定的追加局麻藥同先前注入的局麻藥分布相同，反?fù)追加可使局麻藥蓄積在高濃度存在的部位，進(jìn)而引起神經(jīng)損傷，這個(gè)推斷后來被反復(fù)實(shí)驗(yàn)的脊麻模型證實(shí)。第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六椎管內(nèi)注局麻藥與神經(jīng)并發(fā)癥

1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(200002)汪春英

2.上海市第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(200001)杭燕南

二、局麻藥神經(jīng)毒性產(chǎn)生的機(jī)理

2．1局麻藥對脊神經(jīng)的直接毒性作用2．2神經(jīng)缺血和血一神經(jīng)屏障(blood-nervebarier)的破壞2．3細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加2．4親神經(jīng)因子(neurotrophicfactors)的缺乏第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六椎管內(nèi)注局麻藥與神經(jīng)并發(fā)癥

1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(200002)汪春英

2.上海市第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(200001)杭燕南

局麻藥脊神經(jīng)毒性的病理變化

局麻藥應(yīng)用于硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯范圍廣泛，不僅作用與脊神經(jīng)，也作用于脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此，局麻藥引起的脊神經(jīng)損害廣泛，損傷部位和程度與局麻藥的濃度和劑量相關(guān)。(1)病變最早發(fā)生在注射部位的后根，病變的主體為軸索變性和磷脂髓鞘破壞，其次為脊髓和背根神經(jīng)節(jié)都有損傷；(2)進(jìn)一步發(fā)展為后索的軸索變性，病變始發(fā)這一部位的機(jī)制與后根中樞側(cè)的解剖學(xué)有很大的關(guān)系；(3)在這個(gè)部位的軸索一旦被直接損害，就會遵循瓦—羅變性原則，病變沿著后索向前發(fā)展，擴(kuò)散到后側(cè)脊髓，電鏡觀察表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞浸潤和髓鞘喪失，損傷程度與范圍呈劑量依賴性；(4)注射高濃度的丁卡因(20％、10％)可產(chǎn)生永久性脊髓后柱、后根損傷，損傷程度后根大于后柱，低濃度(5％、3％)則呈劑量依賴性損傷。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六椎管內(nèi)注局麻藥與神經(jīng)并發(fā)癥

1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(200002)汪春英

2.上海市第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(200001)杭燕南

治療1康復(fù)醫(yī)療。

2理療：包括電刺激療法或穴位電刺激療法、激光療法、自動運(yùn)動療法、被動運(yùn)動療法等。

3神經(jīng)阻滯療法：(1)椎管內(nèi)注射療法：硬膜外或骶管注射常規(guī)劑量或2倍常規(guī)劑量神經(jīng)營養(yǎng)藥加常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，每周一次，4次為一療程；(2)局部類固醇注射療法：0．9％生理鹽水20-40ml加地塞米松5mg局部阻滯，每周2-3次，5-6次為一療程；(3)交感神經(jīng)阻滯；(4)周圍神經(jīng)阻滯。

4藥物治療：(1)維生素和神經(jīng)營養(yǎng)藥；(2)腎上腺皮質(zhì)激素：(3)消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)；(4)三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林(amitriptyline)等。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)病率

2004年瑞典學(xué)者VIbek.Moen等人報(bào)告1990年至1999年瑞典共實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滯450,000例。發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例，其它20例，85例產(chǎn)生永久性損傷，其發(fā)病率為1：20,000-30,000。

ASA對1980年至1999年間與局部麻醉相關(guān)并發(fā)癥索賠事件進(jìn)行了回顧和分析，共5802例索賠病例，36%為產(chǎn)科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡與永久性腦損傷占49%，其中51%為腰麻，41%為硬膜外麻醉。

永久性外周神經(jīng)損傷84例，44%為血腫所致，多為血管外科手術(shù)及凝血功能障礙有關(guān)，穿剌L1以上神經(jīng)損傷占17%，運(yùn)動障礙占83%，感覺障礙53%，長期背痛為25%。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授穿剌點(diǎn)的選擇－－L3-4

聯(lián)合阻滯穿刺點(diǎn)與腰穿是一致的，必須選擇L2-3間隙以下。麻醉前在體表定位通常有1-2個(gè)節(jié)段的誤差。此實(shí)際穿時(shí)應(yīng)選擇L3-4為安全，以免病人變異造成穿刺過高而發(fā)生神經(jīng)損傷。硬膜外腔的確認(rèn)（鹽水壓縮試驗(yàn)）－－廢除氣泡壓縮試驗(yàn)?！白枇οХā笔菄鴥?nèi)外普遍采用的確認(rèn)硬膜外腔的方法，但既往測試阻力時(shí)所采用的是“氣泡壓縮試驗(yàn)”。

國內(nèi)外已有大量病例報(bào)告證明硬膜外腔注入空氣后可產(chǎn)生阻滯不全的現(xiàn)象。如果將空氣注入蛛網(wǎng)膜下腔，可出現(xiàn)不同程度的氣顱而發(fā)生術(shù)后頭痛，如果氣體積留在蛛網(wǎng)膜下腔可出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動障礙，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)一周。第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授蛛網(wǎng)膜下腔（聯(lián)合阻滯）藥物的選擇－－布比卡因

迄今為止，布比卡因是蛛網(wǎng)下腔用藥的首選藥物，其神經(jīng)毒性最小，麻醉效果確切。用藥時(shí)其濃度不宜超過0.5%，用藥劑量最大不宜超過15mg，否則易造成麻醉平面過廣。麻醉平面與用藥劑量相關(guān)，與注藥速度相關(guān)性較差。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用布比卡因與羅哌卡因所產(chǎn)生的麻醉效果相似，不會出現(xiàn)明顯的感覺運(yùn)動分離現(xiàn)象，因此蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用羅哌卡因不具備任何優(yōu)勢，完全沒有必要必需使用羅哌卡因。利多卡因不是蛛網(wǎng)膜下腔用藥的首選藥物，國外諸多報(bào)告蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后出現(xiàn)馬尾綜合癥與應(yīng)用5%利多卡因有關(guān)，雖然國內(nèi)應(yīng)用利多卡因均為<2%，是否可產(chǎn)生馬尾綜合癥尚不知曉。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授蛛網(wǎng)膜下腔用藥應(yīng)該是重比重還是等比重液？

目前臨床常用的局麻藥原液在常溫下其比重與腦脊液比較均為低比重，其比重與腦脊液十分接近，國外將這類藥物視為等比重。近年來，國外學(xué)者提倡使用等比重藥液來代替常規(guī)的重比重液。

蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用等比重液的理由：

等比重液與重比液所產(chǎn)生的麻醉效果非常按近；

應(yīng)用等比重液并不增加麻醉的不良反應(yīng)及并發(fā)癥；

給藥后受體位影響較小；

避免使用重比重液所致脊神經(jīng)的損傷；

應(yīng)用等比重液實(shí)施蛛網(wǎng)膜外腔阻滯時(shí)應(yīng)注意，等比重藥液起效略遲于重比重液，阻滯平面預(yù)測性不如重比重液，阻滯時(shí)間與重比重液相比變異性較大。第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授硬膜后刺破后的處理

硬膜外腔立即注入病人自身周靜脈血10-20ml，必要時(shí)可于術(shù)后三天內(nèi)反復(fù)注射，每天一次。？

術(shù)后去枕平臥24小時(shí)，盡管去枕平臥并不能減少頭痛的發(fā)生率，但可減輕頭痛的嚴(yán)重程度。

口服咖啡因治療頭痛較其它鎮(zhèn)痛藥效要好。

尚無臨床證據(jù)來證實(shí)靜脈大劑量輸液及大量飲水可防止或減少頭痛的發(fā)生率及頭痛的嚴(yán)重程度，只能說對病人無害。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授永久性與暫時(shí)性神經(jīng)損傷

椎管內(nèi)麻醉所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三個(gè)月以上不恢復(fù)者定為嚴(yán)重并發(fā)癥，一年內(nèi)恢復(fù)者定為暫時(shí)性損傷，一年后仍不恢復(fù)者定為永久性損傷。

神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的治療目前主要是對癥處理。

卡馬西平對于緩解神經(jīng)性疼痛具有一定的效果，早期高壓氧治療有利于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，但療效并不十分肯定。

一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓CT及核磁共振掃描對于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應(yīng)治措施具有積極的意義。

椎管內(nèi)血腫，應(yīng)盡早采取外科手段進(jìn)行處理，否則可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的損傷。

肌電圖及感覺誘發(fā)電位對于診斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度及具體部位具有重要的參考價(jià)值。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授硬膜外腔用藥

硬膜外腔給藥已成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛與疼痛治療的一種普遍采用的手段治療急性與慢性疼痛。在實(shí)際工作中，人們試用各種藥物進(jìn)行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉藥、阿片類藥物、激素類藥物、甚至鎮(zhèn)靜藥（咪達(dá)唑倫），其結(jié)果各異。

硬膜外腔用藥時(shí)應(yīng)考慮如下幾個(gè)問題：

1）鎮(zhèn)痛效果的確切性；

2）全身毒性及不良反應(yīng)；

3）局部毒性及不良反應(yīng)；

4）毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生頻率及處理辦法；

5）是否具有遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的用藥方法

硬膜外腔應(yīng)用局麻藥是目前最有效的鎮(zhèn)痛藥物，但其效果及持續(xù)時(shí)間取決于選用局麻藥的種類、藥物的濃度、給藥模式與用藥劑量。

硬膜外腔應(yīng)用阿片類制劑具有確切的鎮(zhèn)痛效果，但應(yīng)用劑量較大時(shí)同樣可造成呼吸抑制、尿潴留與皮膚搔癢等不良反應(yīng)。

其它藥物雖具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但并不確切，雖然小樣本試驗(yàn)具有一定鎮(zhèn)痛的效果，但缺乏理論與大樣本的臨床依據(jù)，其不良反應(yīng)與結(jié)果可能給病人帶來傷害，因此不能作為常規(guī)用藥方法。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授椎管內(nèi)麻醉期間低血壓的處理美國住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中規(guī)定，產(chǎn)科病人在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉前必須經(jīng)靜脈注入1000ml液體。術(shù)中只要血壓降至基礎(chǔ)值的30%應(yīng)及時(shí)處理。對于高血壓、冠心病的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。此類藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發(fā)心絞痛，故不作為首選藥物。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的再思考》

大連市中心醫(yī)院麻醉科王多友教授美國局麻學(xué)會2003年抗凝病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作指南：

血小板低于5萬/mm3的病人不可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉；

應(yīng)用低分子肝素的病人，停藥后24小時(shí)后方可進(jìn)行；

椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除至少1小時(shí)后可使用肝素治療；

椎管內(nèi)麻醉（硬膜外置管）后至少1小時(shí)后方可應(yīng)用肝素；

椎管內(nèi)置管同時(shí)應(yīng)用低分子肝素的病人，停肝素后24小時(shí)后方可拔除導(dǎo)管。

應(yīng)用華法令的病人應(yīng)在停藥后5-7天，應(yīng)用華法令拮抗劑24小后。

凝血功能檢查指標(biāo)：INR<1.4，PT（部份凝血酶原時(shí)間）>50%?？诜⑺蛊チ值确晴摅w抗炎藥不視為禁忌，可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會意見稿

為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全，避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第十屆委員會在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，提出下列指導(dǎo)意見：

1、

廢棄以往普遍使用的、通過注入空氣來判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動脈缺血綜合征。

推薦1：使用玻璃管水柱虹吸法來判斷穿刺針是否已進(jìn)入硬膜外腔。

2、

廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。同時(shí)廢棄使用自體血填充硬膜外腔來預(yù)防脊髓麻醉后頭痛（腰麻后頭痛）的操作方法，以避免硬膜外腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致日后再次硬膜外麻醉時(shí)效果不佳。

推薦1：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，以乳酸林格液30~50ml行硬膜外腔填充。

推薦2：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)改行全身麻醉。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六3、

廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，改換另一椎間隙再行穿刺的操作方法，以避免發(fā)生全脊髓麻醉的可能性。

推薦1：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、

對穿刺過程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經(jīng)的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺），均應(yīng)禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)上，發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用對脊神經(jīng)造成的損害和/或馬尾綜合征。

推薦：1.立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。2.對有局部神經(jīng)損傷征象的患者，應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療?！蛾P(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會意見稿第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期六5、

對既往有電擊傷史的患者，應(yīng)嚴(yán)禁實(shí)施任何類型的神經(jīng)阻滯麻醉（包括硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯），以避免該類患者在電擊傷后發(fā)生脫髓鞘病變的基礎(chǔ)上，因使用局部麻醉藥而加重神經(jīng)損害。

推