原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療

原發(fā)性肝癌背景HCC之介入治療HCC之靶向治療HCC治療展望目前一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點原發(fā)性肝癌背景HCC之介入治療HCC之靶向治療HCC治療展望目前二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)單個腫瘤<2cm

原位癌早期(A)單發(fā)病灶or3個結節(jié)

<3cm,PST0晚期(C)

門靜脈浸潤,

N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE手術全身治療治愈性治療姑息治療伴發(fā)疾病有無3個結節(jié)≤3cm升高正常單個腫瘤門靜脈壓力/膽紅素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多發(fā)結節(jié)r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–B目前三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個2~3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術切除·+局部消融肝移植·手術切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m目前四頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點APASL指南不可手術切除JSH指南JSH指南推薦ChildPughA/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦ChildPughA/B級、腫瘤數(shù)目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療目前五頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點A期15.3B期27.1C期53.9

D期按照BCLC分期方法分期，我國大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術切除。大部分需要非手術治療非手術治療能使相當一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長2.6能接受根治術的少！大部分需要非手術治療目前六頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點*數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研TACE91.44%N=2058應用比例（%）中國肝癌患者治療現(xiàn)狀介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段

TACE是最主要的介入治療方式放射治療消融治療系統(tǒng)藥物手術治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%目前七頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點治療策略TACE治療中期HCC獲益的循證依據(jù)19.LlovetJM,etal.Hepatology2003;37:429－442.20.LlovetJetal,Lancet2003;362:1907–17.10.LlovetJMetal.JHepatol2008;48:S20-S37.薈萃分析顯示TACE治療總體顯示生存獲益（1978-2002）中期HCC患者的中位生存期延長至20月試驗 患者人數(shù)

隨機效應模型的優(yōu)勢比(95%置信區(qū)間)Linetal,1998

63GETCH,1995 96Bruixetal,1998 80Pelletieretal,1998 73Loetal,2002 79Llovetetal,2002 112總計 503異質(zhì)性p=0.14

0.01 0.1 0.5 1 2 10 100 有利于治療組 有利于對照組p=0.017中期HCC患者的自然中位生存時間預計在16月左右，而化療栓塞術使患者的中位生存時間延長到20月。

目前八頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點肝癌介入治療的理論基礎介入栓塞（TAE）治療的理論依據(jù)正常肝組織血供的70%-75%來自門靜脈，肝動脈血供僅占25%-30%，肝癌血供的95%-99%來自肝動脈。栓塞肝動脈的腫瘤支可阻斷瘤體血供，腫瘤壞死，對肝組織影響小。栓塞劑可制成各種載藥劑型，具有化學治療、放射治療等作用，除了阻斷血供外還能直接殺傷腫瘤細胞。目前九頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點腫瘤化療的療效與抗癌藥在腫瘤內(nèi)的濃度以及藥物與腫瘤的接觸時間成正比，動脈灌注后，藥物在組織內(nèi)的峰濃度比值比靜脈給藥提高40％～200％，藥物濃度增加l倍，殺傷痛細胞的能力可增加10～25倒1’21。另外，TACE減少了抗痛藥與血漿蛋白的結合率，其傘身的副作用明顯降低。TACE還利用腫瘤動脈的特殊性(廓清系統(tǒng)缺如)，將抗癌藥大劑量、高濃度混懸灌灃于腫瘤組織，IiP,I在阻斷肝癌血供的同時使抗癌約滯留其中緩慢釋放，從而發(fā)揮栓塞和化療的雙重作用，有效地殺傷殘留腫瘤細胞。目前十頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點局部動脈灌注化療（TAI）的優(yōu)點局部腫瘤組織藥物濃度明顯提高，全身循環(huán)藥物濃度明顯降低，具有明顯的組織靶向性。全身不良反應明顯降低，但局部臟器不良反應相對較重?；焺┝靠梢源蟠筇岣摺／熜黠@提高TAI時，肝臟藥物濃度是全身的100-400倍，

腫瘤組織與正常組織的藥物濃度比達2-20∶1目前十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TAI選擇性肝動脈灌注（TAI）治療是通過導管以等于或小于靜脈給藥的劑量動脈內(nèi)灌注藥物。這樣可使靶細胞局部藥物濃度提高和延長藥物與病變接觸時間，并且減少全身的藥物總劑量，達到提高療效和減少副作用的目的。常用的主要是化療藥物，化療藥物的療效與腫瘤所在部位藥物的有效血濃度及藥物與腫瘤接觸的時間呈正相關關系。另外也可以灌注中藥制劑、CIK細胞過繼性免疫治療。目前十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TAE選擇性肝動脈栓塞（TAE）是通過導管將栓塞劑選擇性注入腫瘤血管和腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管床，從而抑制腫瘤生長。這相當于把腫瘤“餓死”。目前十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE肝癌介入治療是指經(jīng)股動脈插管將抗癌藥物或栓塞劑注入肝動脈的一種區(qū)域性局部化療.它是目前非開腹手術治療肝癌的首選方法，其療效已得到肯定。選擇性肝動脈化療栓塞（TACE）就是經(jīng)導管既給化療藥物，又給栓塞劑。通過兩種途徑消滅腫瘤。目前十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點數(shù)字減影血管造影機嚴格掌握臨床適應證規(guī)范化和個體化目前十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點介入放射學

以影像診斷學為基礎,并在影像設備的導向下,利用經(jīng)皮穿刺和導管技術等,對一些疾病進行非外科手術治療或者以取得組織學、細菌學、生理和生化材料，以明確病變性質(zhì)。介入所需的導向設備最常用DSA(數(shù)字減影血管造影（Digitalsubtractionangiography）其次是B超、CT或MRI目前十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點不能手術切除的中晚期患者可以手術切除，但由于其他原因(如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不愿接受手術的患者

國內(nèi)經(jīng)驗表明，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌比較有效目前十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點血清AFP腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚門靜脈有無癌栓目前十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點主要適應證為不能手術切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜70%多發(fā)結節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成手術失敗或術后復發(fā)者肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分

0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血目前十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點腫瘤切除術前應用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時明確病灶數(shù)目小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術后，預防復發(fā)目前二十頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點肝功能嚴重障礙（Child-PughC級）凝血功能嚴重減退，且無法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動性感染且不能同時治療者腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細胞<3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板<60×109/L目前二十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點適應證失去手術機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌肝功能較差或難以超選擇性插管者肝癌術后復發(fā)或術后預防性肝動脈灌注化療禁忌證肝功能嚴重障礙者大量腹水者全身情況衰竭者白細胞和血小板顯著減少者目前二十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%外科手術失敗或切除術后復發(fā)者控制疼痛，出血及動靜脈瘺肝癌切除術后的預防性肝動脈化療栓塞術肝癌肝移植術后復發(fā)者目前二十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點肝功能嚴重障礙，屬Child-PughC級凝血機能嚴重減退，且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超選擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期全身情況衰竭者癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ┠壳岸捻揬總數(shù)七十九頁\編于十八點‘80s第一例TACE術在日本進行對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法19952002香港及巴塞羅那研究重新證實了TACE的療效新英格蘭發(fā)文認為TACE治療肝癌無效1999確立BCLC分期TACE治療被打入冷宮20112009TACE逐漸成為肝癌主要治療方式TACE成為B期肝癌患者的標準治療目前二十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……目前二十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點基本操作肝動脈造影，采用Seldinger方法造影圖像采集應包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期；應做腸系膜上動脈造影，注意尋找側(cè)枝供血目前二十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點DrSven-IvarSeldinger(1921-1998),aSwedishradiologistfromMora,DalarnaCounty目前二十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點介入常用的器械穿刺針目前二十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點Seldinger法示意圖目前三十頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點SeldingerTechnique目前三十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點介入常用的栓塞物質(zhì)明膠海綿（固體、短、中效栓塞劑）碘油（液體、長效栓塞劑）無水酒精（液體、長效栓塞劑）不銹鋼圈（固體、長效栓塞劑）聚乙烯醇（PVA）（固體、長效栓塞劑）目前三十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點藥物途徑藥物→導管→肝動脈（100%）

→肝靜脈

右心房→右心室→肺動脈→肺靜脈→左心室→左心房→主動脈腎、肝(10%)和其他部位首過效應目前三十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療

常用藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹堿（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等操作程序要點和分類肝動脈灌注化療(TAI)目前三十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點盡可能采取超選擇插管選擇合適的栓塞劑一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑肝癌合并動靜脈瘺者，首先要有效地栓堵動靜脈瘺，再進行針對腫瘤的TAE重度動靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療操作程序要點和分類肝動脈栓塞(TAE)目前三十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點國內(nèi)臨床上最常用TACE治療肝癌的依據(jù)：化療藥物

肝癌組織95%～99%的血供肝動脈

20%～25%的血供正常肝組織70%～75%的血供門靜脈操作程序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-1(即同時進行TAI和TAE)TACE××TACE為不能手術切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法目前三十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE前明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血動脈超選擇插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導管頭端應越過膽囊、胃右動脈與胃網(wǎng)膜動脈等血管化療藥物適當稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時間不應＜20min將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經(jīng)導管將混合物緩慢注入靶血管栓塞時應盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進入非靶器官操作程序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-2目前三十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5～20ml，一般不＞30ml供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管勿將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療操作程序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-3目前三十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點由于栓塞不徹底和腫瘤側(cè)支血管建立等原因，難以使腫瘤達到病理上完全壞死TACE治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤缺氧誘導因子（HIF）水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長因子VEGF高表達。這些因素可導致肝內(nèi)腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移TACE治療的局限性目前三十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點是TACE治療的最常見不良反應主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反應會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復栓塞后綜合征目前四十頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點介入治療間隔期綜合治療：宜采用保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本治。中醫(yī)中藥：介入術后2周，可開始應用。原則為扶正固本，補氣，提高免疫力，調(diào)理。禁用以毒攻毒、軟堅散結、活血化瘀、清熱解毒類藥物。提高免疫力措施：干擾素、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、白細胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子、LAK細胞、香菇多糖、保爾佳等?？蓡为毣蜻x用2～3種藥物聯(lián)合使用。

目前四十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點療效觀察、分析的指標和方案臨床觀察和實驗室檢查，前者指癥狀和體征的變化，后者包括AFP水平、免疫指標、肝功能的血常規(guī)等。影像學檢查主要了解肝腫瘤縮小和壞死程度及有無新病灶。B超和彩色多譜勒超聲簡單易行，可觀察腫瘤縮小情況，了解腫瘤病灶的血流情況。

目前四十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點CT不但能顯示腫瘤病變大小,而且能觀察腫瘤內(nèi)碘油沉積情況；MRI不僅能顯示腫瘤的大小，還可以顯示腫瘤組織壞死和存活情況。影像學隨訪檢查常在TACE后30～35天進行。首次介入術后，通常行CT檢查。。選用何種影像學檢查，依檢查目的和病人的經(jīng)濟情況而定。根據(jù)臨床觀察、實驗室和影像學檢查結果，綜合考慮病人的進一步治療方案。

目前四十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點肝癌的栓塞治療介入前DSA目前四十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點介入前介入后2月介入后8月肝癌的栓塞治療目前四十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點療效評價的標準判斷療效好壞的標準之一:

是觀察碘化油在腫瘤內(nèi)充填的程度,多認為完全或基本充填為療效好,此時腫瘤往往無增大,甚至縮小,而部分充填或無充填則多認為是效果欠佳,此時腫瘤常有增大甚至轉(zhuǎn)移。影響碘化油充填程度的因素是多方面的:

腫瘤血供和灌注碘化油劑量(總的灌注量和實際進入腫瘤內(nèi)并沉積的劑量)以及灌注時的壓力均與填充程度有關。一般而言,腫瘤血供越豐富,碘化油栓塞程度和沉積越完全;灌注時壓力越大,進入腫瘤內(nèi)的碘化油越多,充填效果越好。腫瘤血供越豐富,瘤內(nèi)可容納的藥物和碘化油劑量越大,灌注時藥物和碘化油越容易進入腫瘤內(nèi),而且分散到周圍正常肝組織的藥物和碘化油就越少,即抗腫瘤的治療作用就越大,正常肝臟受損害的程度越輕。目前四十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點目前四十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點建議第一次介入治療后4～6周復查

CT和/或MRI后續(xù)復查可間隔1～3個月介入治療的頻率依隨訪結果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進展的情況下應延長治療間隔，以保證肝功能的恢復在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法目前四十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個2~3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術切除·+局部消融肝移植·手術切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m目前四十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點2～3個腫瘤，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm手術切除的生存率高于TACE因肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標準，也可以可考慮肝移植可手術切除的肝癌，原則上術前不主張進行TACE目前五十頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點≥4個腫瘤對于腫瘤數(shù)目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應用目前五十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點合并門脈主要分支癌栓如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE當腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療目前五十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點合并下腔靜脈癌栓如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）目前五十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點不適合肝腫瘤縮小后II步切除：①肝動脈造影及CT片除顯示主瘤灶之外，有數(shù)個子結節(jié)且難以切除者；②瘤體直徑＞5cm，僅能作姑息性手術切除者；③門靜脈主干或大分支，或肝靜脈大支內(nèi)有癌栓者；④已有肝外轉(zhuǎn)移者；⑤嚴重肝硬者。肝腫瘤縮小后Ⅱ步切除大肝癌經(jīng)介入治療縮小，多數(shù)學者主張Ⅱ步外科手術切除，但應嚴格掌握手術適應證。目前五十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點肝腫瘤術后的預防性介入治療肝癌切除術后40天左右行首次肝動脈插管，若肝動脈造影未發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶，先行化療，再注入5～6ml碘油，4周行CT復查，以期達到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復發(fā)灶。若無復發(fā)灶，則分別間隔3個月和6個月行第2、3次肝動脈預防性灌注化療。目前五十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點治療策略

早期HCC術后TACE輔助治療肝癌根治性切除術后TACE的價值至今尚不明確國內(nèi)外報道的回顧性資料中較多持肯定態(tài)度數(shù)個前瞻性，包括小樣本隨機對照研究結論多不一致甚至相反RCT研究根治術后TACE輔助治療3年生存率(RCTs&NRCTs)隨機效應模型（DerSimonian和Laird法）作者(年)：Kohnoetal，1996病例數(shù)：48vs.40(TACEvs.對照)3年復發(fā)率：63%vs.68%(p=ns)

作者(年)：Laietal，1998病例數(shù)：30vs.36(TACEvs.對照)3年復發(fā)率：82%vs.52%(p=ns)

31.沈鋒，吳孟超.中國臨床腫瘤學教育專輯

2006；234-8.32.P.Mathurin,etal.AlimentPhamacolTher2003;17:1247-61.10.LlovetJMetal.JHepatol2008;48:S20-S37.目前五十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第二部分原發(fā)性肝癌介入治療進展第三部分目前五十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點改進栓塞材料和技術與其他治療手段聯(lián)合應用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應用是近年來的研究熱點TACE是HCC非手術治療應用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，使VEGF高表達、不能處理全身情況等如何提高TACE治療肝癌的療效？目前五十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE栓塞材料及相關器材的發(fā)展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol鐵磁微球32P-玻璃微球無水乙醇白芨土貝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸鈉微球絲線……碘油磁液DCB目前五十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點以微球為主的化療栓塞－DCBeads-藥物洗脫微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026）完全緩解客觀反應病情穩(wěn)定ChildPughBECOG1Bilobar疾病復發(fā)藥物洗脫微球組傳統(tǒng)化療栓塞術化療栓塞過程21301.02.03.04.05.0治療過程中的最大值谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術療效：較晚期的HCC患者%患者目前六十頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE+PEI

①TACE+PEI在改善6個月、1年、2年的患者幸存率上顯著優(yōu)于TACE單獨治療②TACE+PEI在降低AFP水平上顯著優(yōu)于TACE單獨治療③TACE+PEI在降低腫瘤大小上顯著優(yōu)于TACE單獨治療MedOncol.

2010Jul15.[Epubaheadofprint]目前六十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點大多數(shù)肝癌行單純TACE治療后客觀存在著殘存的活癌組織，殘存腫瘤細胞會分泌一種血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)，促使新生血供(側(cè)枝循環(huán))形成∞l。一般在TACE后1—2周左右，在CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺無水乙醇注射(percutaneousethanolinjection，PEI)治療。注射無水乙醇后瘤組織凝固性壞死，滋養(yǎng)血管被閉塞，局部纖維組織反應性增生，分割或限制腫瘤生長，并機化壞死的腫瘤組織。聯(lián)合PEI治療彌補了TACE的不足，殺死殘留癌組織，減少側(cè)枝血供的形成，提高療效126I。TACE+PEI適合結節(jié)型、巨塊型或合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門脈癌栓者的治療。目前六十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點兩組的無復發(fā)生存率比較TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA組的無復發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨RFA組Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.

JClinOncol30.?2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFA目前六十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點射頻消融術(radio—frequencyablation，RFA)是利用射頻電極產(chǎn)生的熱能使其周圍組織發(fā)生熱凝固性壞死。TACE聯(lián)合RFA，因TACE后局部血流量減少，可降低RFA時的冷卻，而消融時的熱效應又增加了腫瘤組織對化療藥物的敏感性，故二者互補，療效提高1291，適合大肝癌的治療。目前六十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE+HIFU

TACE+HIFU的meta分析顯示： A組（TACE+HIFU）在改善腫瘤標準和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上優(yōu)于B組（TACE）UltrasoundMedBiol.

2011Jul;37(7):1009-16.目前六十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點高強度聚焦超聲(highintensityfocusedultrasound，HIFU)是通過超聲波聚焦形成的焦域使靶區(qū)內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫、瞬態(tài)空化、聲化等高能效應使組織毀損而達到治療目的，為非侵人性治療技術。TACE后聯(lián)合HIFU，因局部血流較少，HIFU產(chǎn)生的高溫消失慢；又因病變組織聚集有碘油，改變了HIFU靶區(qū)的聲阻抗差和聲吸收系數(shù)，從而使高能超聲能有效聚集靶區(qū)，提高殺傷腫瘤細胞的能力。二者聯(lián)合治療中晚期原發(fā)性肝癌的效果確切目前六十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE+PAI

經(jīng)皮乙酸注射(percutaneousaceticacidinjection，PAI)是利用乙酸的高滲透性使細胞脫水、蛋白凝固和血管閉塞，較低pH值可以溶解腫瘤細胞隔膜和基底膜內(nèi)的膠原成分，其局部滅活的作用較無水乙醇強。TACE后15～20天左右聯(lián)合2～3次的PAI治療，可明顯增III中瘤壞死程度，提高l～2年生存率127,28]。適合大肝癌的治療。目前六十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE+PVE(TAPVE)依據(jù)肝癌雙重血供的理論，單純TACE治療常常難以使腫瘤組織完全壞死，TACE治療后的3年生存率不夠滿煮f”。有多組報道m(xù)．231，TACE時聯(lián)合門靜脈栓塞術(portalveinembolization，PVE)，可有效地阻斷腫瘤的血供，使腫瘤組織壞死。TAPVE組術后的1、2、3年生存率較單純TACE組明顯提高。TAPVE主要適用于以門脈供血為主或乏血供的肝癌患者，但由于TAPVE受到患者肝儲備功能．治療技術條件的限制以及PVE后短期增加門脈壓力可能會誘發(fā)門靜脈高壓患者消化道出血的副反應m1，目前應用不多。目前六十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE+PSE原發(fā)性肝癌大多發(fā)生在肝炎后肝硬化基礎上，患者往往伴有脾功能亢進，影響TACE的治療。部分性脾栓塞術(partialsplenicembolization，PSE)可使部分脾臟壞步E，減小脾臟體積，降低脾臟吞噬、破壞血細胞的能力，緩解脾功能亢進，提高患者免疫力，降低門脈壓力。因此聯(lián)合PSE治療，可改善患者生活質(zhì)量，提高TACE治療效果【2”。目前六十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點START研究是一項亞太II期、開放、單臂研究共有6個國家參與（中國，韓國，臺灣，新加坡，馬來西亞，泰國）中國共有12家中心參與，共入組70例患者肝癌患者BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh評分≤7最大腫瘤≤

10cm未經(jīng)TACE治療TACE*阿霉素30-60mg+索拉非尼400mgBID主要終點安全性(NCICTCAE

v3.0)次要終點RRTTPPFSOS試驗設計每6～8周重復一次*選擇性對腫瘤供應的血管給予碘油乳劑(5-20ml)及阿霉素(30-60mg)化療，并利用明膠海綿進行栓塞START研究目前七十頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比

時間(天)75150.050(中位)384.025705.0生存百分比

時間(天)75170.050(中位)415.025715.0終期結果來自于2012年7月越南研究者會

START研究終期結果目前七十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點TACE治療HCC在我國非常普遍然而，單一TACE治療具有局限性，這一事實已被普遍接受改進栓塞材料和技術可以提高TACE治療的效果此外，TACE與其他治療方法的聯(lián)合應用在肝癌治療相關領域已廣泛開展，聯(lián)合治療可能成為HCC治療的主要方法小結目前七十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點1PEI配合TACE2肝癌經(jīng)TACE后手術切除3肝癌術后預防性灌注化療？4動脈-靜脈瘺的處理5靜脈瘤栓的處理6肝門部肝癌致梗阻性黃疸的介入治療7肝癌伴嚴重肝硬化的介入治療8再次治療問題目前七十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十八點邁入21世紀后，腫瘤的治療已進入分子靶向治療新時代。所謂分子靶向治療就是針對腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中的關鍵大分子包括參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的關鍵傳導和其他生物學途徑的重要靶點（參與腫瘤細胞分化、周期調(diào)控、凋亡、浸潤和轉(zhuǎn)移等過程中，從DNA至蛋白、酶水平的任亞細胞分子），通過特異性阻斷腫瘤細胞的信號轉(zhuǎn)導，來控制其基因表達和改變生物學行為，或是通過強力阻止腫瘤血管生成，從