濟(jì)南高頻振蕩通氣

高頻振蕩通氣

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科中心王斌目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)什么是高頻振蕩通氣目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)1915：Hendersonetalobservedthatpanting;1954:Briscoeetal.firstdescriptionofhigh-frequencyventilation;1970s:aseriesofinvestigations;1980s:intenseanimalandhumanresearchonHFOV;1990’s,therewasawealthofinformationfrommultipleinvestigators,usingmultipleanimalmodels,suggestingthatHFOVcausedlessinjurytotheimmaturelungHistory—animalstudies目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HFVHFPPV(60~100)HFOVHFJVHFPV(percussive)目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)什么是HFOV？在氣道開口用一個(gè)相對(duì)高使氣道持續(xù)擴(kuò)張的壓力，氣道內(nèi)產(chǎn)生震蕩波-擺動(dòng)的CPAP-扭動(dòng)的CPAP-超級(jí)CPAP

FHOV=壓力+震蕩目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HFOV(highfrequencyoscillatoryventilation)-在肺內(nèi)能產(chǎn)生清晰的吸氣和呼氣相，氣流振蕩頻率大于2Hz高頻振蕩器-在氣道的開口產(chǎn)生震蕩波，特征為-頻率大于2Hz（通常5~15Hz）-主動(dòng)吸氣與呼氣-潮氣量小于生理死腔-特征通常由呼氣方式?jīng)Q定目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)機(jī)器差異Sensormedics3100-電磁氣流發(fā)生器

-專用振蕩器-沒有自動(dòng)嘆氣樣呼吸SLE5000-雙向噴氣，通過第二次噴射產(chǎn)生主動(dòng)呼氣-固定I:E=1:1Dragerbabylog-非純粹振蕩器-振幅：任意設(shè)定0~100%（最大60cmH2O）-不能給體重大的嬰兒通氣-I:E自動(dòng)調(diào)節(jié)于1:5和1:1目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)為什么要用HFOV

（高Paw，小Vt）通常是RDS病人保護(hù)性肺通氣：呼吸衰竭病人，在出現(xiàn)容量損傷或壓力損傷之前；CV:在PEEP足夠、需要潮氣量大于6ml/kg，PIP>25cmH2O時(shí)；目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)1)成人和兒童(ARDS)ARDSisaheterogeneouslungdisease2)新生兒(iRDS)iRDSisaheterogeneouslungdisease目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Thebabylung

TheARDSlungissmall,withanormal portionhavingthedimensionofthelung ofa5-to6-yearoldchild (200–300goflungtissueascomparedto700g)

Airwaypressure(cmH2O)Volume(l)ThenormallungThebabylungVt/kgratioVt/“babylung”ratioGattinoniL,PesentiAIntensiveCareCritDig1987;6:1-4Overdistention目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)“Open

the

lung

and

keep

the

lung

open”

HFOVvsCMV(IPPV)

FundamentaldifferencesIPPVHFOVRate0-150180-900Tidalvolume4-20mL/kg0.1-3mL/kgAlveolarpressure0->50cmH2O0.1-5cmH2OEELVLowNormalGasflowLowHigh目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Radford:inRespiratoryPhysiology(eds.RahnandFenn)滯后現(xiàn)象VolumederecruitmentthroughoutdeflationUIPdeflPclosingAlveolarrecruitmentthroughoutinflationLIPUIPinflHow

to

do：open

the

lung

and

keep

it

openRDS病人肺泡張開與閉合壓力頻數(shù)分布CrottiSAJRCCM2001;164:131–140目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Mortality: 31.0vs.39.8 (p<0.007)ARDSnetworktrial(6vs.12ml/kg)n=861PIP: 32vs.39cmH2OPplat: 25vs.33cmH2ONEJM2000;342:1301-1308更高PEEP：小Vt通氣或峰壓限制時(shí)目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)以上是使用HFOV的理由HFOV使用有什么不同特點(diǎn)？目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)physiologyHFOVenhancedmixingbetweengasintheupperairwayandgasinthealveoli.meanairwaypressureholdsthelungopenandpromotesoxygenation；theoscillationsessentially“shake”thegas,promotingrapidandefficientgasexchange.Amplitudeincreasedshaking,increasedmixinggasexchange.目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)physiologyupperairwayplaysasalow-passfilterbetweentheupperairwayandthealveoli,highfrequenciesareattenuatedordampenedmorethanlowfrequencies.at1Hz(60breaths/min),essentiallyallofthepressureseenintheupperairwaywitheachventilatorinflationistransmittedtothealveoli.at10Hz(600breaths/min),thereissignificantattenuationoftheamplitudesignalbytheairways.at20Hz,theattenuationisevenmorepronounced,causingevenlessoftheamplitudepressuretobetransmittedtotheairway.changesinHFOVfrequencyhaveprofoundeffectsontheamountofpressuretransmittedtothealveoliandontheefficacyofgasmixing.目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)CO2清除/通氣

CMVvsHFOV

CMV通氣=fxVtHFOV通氣=fxVt2HFOV通氣時(shí)，Vt由呼吸機(jī)每個(gè)沖程的氣體量決定目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)CO2清除/通氣

振幅振幅由活塞運(yùn)動(dòng)距離或震動(dòng)膜運(yùn)動(dòng)距離產(chǎn)生，進(jìn)而產(chǎn)生氣體置換的容積和可看見的胸口震動(dòng)。也可以描述為圍繞Paw的震動(dòng)峰谷值。目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)開始HFOV

清除CO2—使胸部震動(dòng)要考慮疾病和病人情況采用什么樣的Paw：CO2清除出現(xiàn)問題時(shí)，一定要先有必要的肺復(fù)張振幅可用CMV時(shí)1.5倍PIP開始（或兩倍HFOV的Paw）評(píng)價(jià)胸部震動(dòng)（視觸）經(jīng)皮CO2變化肺功能檢測(cè)：-數(shù)字不是絕對(duì)的；-趨勢(shì)更重要重要：密切觀察及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)饽壳岸唔揬總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)CO2清除/通氣

頻率與CO2相關(guān)的第二個(gè)因素是頻率振幅=活塞動(dòng)力；頻率=1/活塞活動(dòng)時(shí)間頻率越低，氣體交換容積越大頻率越高，氣體交換容積越小目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)CO2清除/通氣

頻率通常頻率根據(jù)病人體重大小、疾病種類和呼吸機(jī)動(dòng)力決定。頻率可以適當(dāng)調(diào)節(jié)。頻率不需像CMV撤機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)

-降低頻率其實(shí)是增加了呼吸支持頻率共振效應(yīng)部分病人開始HFOV后CO2幾分鐘內(nèi)迅速下降！----實(shí)時(shí)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ChangesintidalvolumewithincreasingfrequencyJouvetetalIntensCareMed1997目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)開始設(shè)定時(shí)的頻率目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HFOV氣體交換的決定因素

氧合

與肺容積有關(guān)！目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ManagementoftheInfant

onHFOV病人的肺是個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程；調(diào)節(jié)參數(shù)保證氧合降低參數(shù)----撤機(jī)避免醫(yī)源性損傷目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Radford:inRespiratoryPhysiology(eds.RahnandFenn)全肺：滯后現(xiàn)象單個(gè)肺泡表現(xiàn)認(rèn)識(shí)肺泡張開與閉合目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ManagementoftheInfant

onHFOVMAP=肺復(fù)張。增加MAP至FiO2最低逐漸降低MAP到需要升高FiO2目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HFOV氧合決定因素

Paw對(duì)PVR影響PVR增加因素：肺不張-失去血管外組織支持肺過度膨脹-壓迫毛細(xì)血管床目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)高Paw阻礙血液心臟回流----外周血液容量要有保證。胸內(nèi)壓持續(xù)為相對(duì)較高的正壓，心排量（CO）會(huì)下降，幅度可達(dá)30%目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)氧合情況RimensbergerPCCritCareMed1999;27:1946-52optimal-PEEPrecruitedvol.PaO2/FiO2兩組氧合：是否肺復(fù)張(相同PEEP)目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)RimensbergerPCCritCareMed1999;27:1940-5RimensbergerPCCritCareMed1999;27:1946-52optimal-PEEPrecruitedvol.Lungrecruitment:TheoptimalleastPEEPapproach目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)使用我們掌握的生理學(xué)知識(shí)使肺達(dá)到高容積狀態(tài)要注意：肺泡之間、區(qū)段之間的不均一；肺泡開放壓和閉合壓的可變性；肺動(dòng)脈高壓目標(biāo)是使肺泡理想充氣：打開塌陷的肺泡；找到使肺泡保持開放的Paw；盡可能使用最低可能的Paw來維持肺高容積狀態(tài)，從而使VILI可能性最小。目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ManagementoftheInfant

onHFOVHz&高Hz呼氣時(shí)間短，空氣陷閉；低Hz潮氣量大，過度通氣；1.5~2.0倍MAP開始，監(jiān)測(cè)CO2目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ManagementoftheInfant

onHFOVInspiratoryTime根據(jù)廠家推薦Hummingseries,固定IT為50%呼吸周期Babylog8000,varywiththefrequency.SensorMedics3100A,可設(shè)定廠家推薦33%IT,（duetolackofdataastotheeffectsofalongerpercentinspiratoryphase）目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ManagementoftheInfant

onHFOVWeaning不等于撤機(jī)及時(shí)調(diào)節(jié)相對(duì)低的參數(shù)避免肺損傷目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ManagementoftheInfant

onHFOV護(hù)理不需要額外鎮(zhèn)靜建議閉合吸痰可以俯臥位、可在輻射臺(tái)、父母抱目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ManagementoftheInfant

onHFOVExtubation可以直接拔管轉(zhuǎn)nCPAP一般AMP降到6~8cmH2O胸片OKFiO20.3小嬰兒可用咖啡因目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HFOV在早產(chǎn)兒肺疾病中應(yīng)用

臨床經(jīng)驗(yàn)證據(jù)目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)CochraneReviewUpdate.Neonatology2013;103:7–9目前五十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)1989:HiFistudy—nobenefi