BARTTER綜合征幻燈片

疑難病歷討論BARTTER綜合征病例討論患者，女，33歲。因“發(fā)現(xiàn)血鉀低2年余，心慌1月余”入我科。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，既往血管瘤切除病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物食品過(guò)敏史。BARTTER綜合征現(xiàn)病史患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)血鉀低（具體不詳），間斷服用果味鉀治療，之后患者定期復(fù)查，血鉀最低曾達(dá)到1.9mmol/L。1年前患者出現(xiàn)間斷性雙下肢浮腫，活動(dòng)后加重，伴飲水量增加，約3000ml，24小時(shí)尿量約2500ml，尿色淡黃，尿頻。夜間排尿次數(shù)增多，每晚約4次，無(wú)尿急，尿痛。1月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，復(fù)查鉀離子發(fā)現(xiàn)鉀離子濃度為2.7mmol/L，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。病程中患者無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣短，飲食睡眠佳，大便正常，體重未見(jiàn)明顯變化。BARTTER綜合征查體

患者身高157cm，體重52kg，體溫：36.7℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓140/80mmHg。營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神清語(yǔ)明，步入病室，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)不明顯，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。BARTTER綜合征輔助檢查生化系列：尿常規(guī)：ALT:53U/L↑尿比重：1.010↓

AST:47U/L↑血常規(guī)：ALB:49.3g/LHb：105g/L↓HCO3-:33.6mmol/L↑HCT:33.4%↓K:2.82mmol/L↓PLT:313*10^9/L↑CL-:96.0mmol/L↓尿β2M:645.11ug/L↑Ca2+：2.09mmol/L↓Mg2+：1.02mmol/LTCH:5.34mmol/L↑

TG:0.48mmol/L↓↑BARTTER綜合征輔助檢查醛固酮臥立位試驗(yàn)：

臥位立位腎素0.6170.176醛固酮1793.76↑1351.82↑血管緊張素I0.2610.62血管緊張素II80.209↑90.826BARTTER綜合征余檢查正常。患者入院期間血壓均正常。BARTTER綜合征診斷？BARTTER綜合征診斷鑒于患者存在低血鉀、代謝性堿中毒，高醛固酮血癥，入院后血壓均在正常范圍內(nèi)

Bartter綜合征BARTTER綜合征治療百能100ml阿拓莫蘭1.8gQdivgtt5%葡萄糖100ml舒血寧20mlQdivgtt螺內(nèi)酯20mgTidpo氯化鉀緩釋片0.5g

Tidpo吲哚美辛20mgTidpoBARTTER綜合征

患者訴飲水量降低，排尿次數(shù)減少。11月11日11月13日11月16日11月19日11月23日K2.823.13.293.283.3尿比重1.01-1.0091.0121.012HCO3-33.6-32.629.324BARTTER綜合征Bartter綜合征BARTTER綜合征理論學(xué)習(xí)Bartter綜合征是1962年由Bartter等人首先報(bào)道的具有低鉀血癥，代謝性堿中毒，高醛固酮血癥，對(duì)血管緊張素II的加壓性反應(yīng)減弱，血壓正常及腎小球旁器增生等特征的一種少見(jiàn)的腎小管功能異常的疾病，屬常染色體隱性疾病。發(fā)病原因是由于編碼腎小管上幾個(gè)關(guān)鍵離子泵的基因突變，導(dǎo)致相應(yīng)離子通道轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。Bartter綜合征又可分為經(jīng)典型Bartter綜合征，Gittelman綜合征和新生兒Batter綜合征。BARTTER綜合征發(fā)病機(jī)制

Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子（NKCC2）新生兒Batter

管腔側(cè)Na+,K+,Cl-細(xì)胞內(nèi)Na+,K+,Cl-

管腔側(cè)ATP調(diào)節(jié)的K通道（ROMK)新生兒Batter細(xì)胞內(nèi)K+管腔

特殊的氯通道（CLCNKB）經(jīng)典型Bartter細(xì)胞內(nèi)Cl-血液BARTTER綜合征NaCl重吸收減少，到達(dá)致密斑的NaCl增多，刺激腎素的分泌，繼而引起血管緊張素II、醛固酮的升高。遠(yuǎn)端腎單位NaCl增加及高醛固酮血癥共同促進(jìn)了Na+與K+，H+的大量交換，促進(jìn)了低鉀血癥及代謝性堿中毒的形成。BARTTER綜合征發(fā)病機(jī)制

被動(dòng)擴(kuò)散細(xì)胞內(nèi)管腔中Na+

噻嗪類利尿劑敏感的Na+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子Gitelman（NCCT）

NCCT基因變異使Na+,Cl-不能在遠(yuǎn)曲小管重吸收，導(dǎo)致NaCl丟失，容量減低，刺激RAS，造成醛固酮增多，促使K+,H+從皮質(zhì)集合管的分泌，形成低鉀性代謝性堿中毒

BARTTER綜合征臨床表現(xiàn)經(jīng)典型Batter綜合征表現(xiàn)多種多樣，典型的癥狀為在6歲前起病，多數(shù)患者有肌無(wú)力，甚至抽搐，多尿多飲，嘔吐，便秘，喜鹽，易脫水等。Gitelman綜合征的發(fā)病年齡較晚，通常在20歲以后，可無(wú)癥狀而由常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為間歇性的疲乏，肌無(wú)力，痙攣等，無(wú)或僅輕度生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。BARTTER綜合征Batter綜合征和Gitelman綜合征的鑒別Batter綜合征Gitelman綜合征血漿K-降低降低血漿HCO3-升高升高尿Ca2-升高降低尿量增多正常容量不足顯著輕微BARTTER綜合征臨床表現(xiàn)新生兒Batter綜合征：是Batter綜合征中最嚴(yán)重的類型，早期的特征是母親不明原因的羊水過(guò)多，常導(dǎo)致在在27周-35周之間早產(chǎn)。羊水過(guò)多是胎兒多尿的結(jié)果，表現(xiàn)為尿中氯增多，鈉、鉀、鈣、PGE2均在正常范圍內(nèi)。出生后依舊多尿并持續(xù)4-6周，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡，這些患兒有嚴(yán)重的特征性高鈣尿癥，可因腎鈣沉著導(dǎo)致腎衰竭。血和尿PGE2均升高，且腎素、醛固酮均升高BARTTER綜合征臨床表現(xiàn)新生兒Bartter綜合征患兒表現(xiàn)多樣，常有特征性的外貌，如消瘦，肌肉細(xì)小伴突出的前額、眼睛大、耳朵突出、嘴角下垂的三角形面容，另外還可以有發(fā)育障礙、斜視、神經(jīng)性耳聾。BARTTER綜合征診斷和鑒別診斷本病診斷主要依據(jù)典型的臨床特征及腎臟特殊病理改變確定。但需與以下疾病相鑒別。假性Bartter綜合征：亦可表現(xiàn)為低鉀性代謝性堿中毒，但無(wú)腎小管病變，可見(jiàn)于長(zhǎng)期使用利尿劑，一些消化道及營(yíng)養(yǎng)異常（如嘔吐、厭食、嬰兒長(zhǎng)期少氯飲食等）、囊性纖維化、先天性氯泄癥等疾病。BARTTER綜合征治療經(jīng)典型Bartter綜合征：補(bǔ)充氯化鉀是主要的治療措施，補(bǔ)鉀量視患者腎臟失鉀量和每日需鉀量而定。單純大量補(bǔ)鉀可因進(jìn)一步促進(jìn)醛固酮合成而促使鉀從腎臟丟失，因此有必要同時(shí)加用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯以更有效改善低鉀血癥及伴隨癥狀。BARTTER綜合征治療環(huán)加氧酶抑制劑已成為治療的有效藥物，吲哚美辛最為常用。它能改善多尿，低鉀血癥以及前列腺素增高帶來(lái)的全身癥狀，并能提高患兒的生長(zhǎng)率。消炎痛BARTTER綜合征治療Gitelman綜合征除了補(bǔ)充鉀鹽及抗醛固酮藥物外，鎂的補(bǔ)充十分重要，可以補(bǔ)充氯化鎂。由于Gitelman綜合征患者無(wú)高前列腺素尿癥，吲哚美辛在這一類型的Bartter綜合征中無(wú)明顯作用。吲哚美辛BARTTER綜合征治療新生兒Bartter綜合征治療最重要的是糾正水電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患兒丟失及需要量口服及靜脈補(bǔ)充鹽溶液。由于在出生后2-3周內(nèi)尿鉀丟失少，可在2-3周后再予補(bǔ)鉀，可以使用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯減少尿鉀的丟失，有助于改善全身狀況，但亦會(huì)使尿鈣升高及發(fā)生尿鈣沉著癥。B