正常分娩專題知識(shí)專家講座

主編：樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)

配套課件正常分娩專題知識(shí)專家講座第1頁第七章正常分娩

NormalLabor編者：林俊

（浙江大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院）正常分娩專題知識(shí)專家講座第2頁正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其從屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上3正常分娩專題知識(shí)專家講座第3頁分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多原因綜合作用結(jié)果機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜內(nèi)分泌活動(dòng)神經(jīng)介質(zhì)理論分娩動(dòng)因神經(jīng)介質(zhì)機(jī)械性內(nèi)分泌控制4正常分娩專題知識(shí)專家講座第4頁決定分娩原因產(chǎn)力：將胎兒及其從屬物從宮腔內(nèi)逼出力量產(chǎn)道：胎兒娩出通道胎兒：胎兒大小、胎位及有沒有畸形精神心理原因：分娩是連續(xù)而強(qiáng)烈應(yīng)激決定分娩原因產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒5正常分娩專題知識(shí)專家講座第5頁產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其從屬物從宮腔內(nèi)逼出力量包含：子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力6正常分娩專題知識(shí)專家講座第6頁產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后主要產(chǎn)力，貫通于分娩全過程，特點(diǎn)為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律陣發(fā)性收縮伴疼痛對(duì)稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失7正常分娩專題知識(shí)專家講座第7頁產(chǎn)力腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程主要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程幫助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程幫助胎盤娩出8正常分娩專題知識(shí)專家講座第8頁子宮收縮力子宮收縮力節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨即由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期9正常分娩專題知識(shí)專家講座第9頁子宮收縮力子宮收縮力極性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮10正常分娩專題知識(shí)專家講座第10頁產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分11正常分娩專題知識(shí)專家講座第11頁骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無改變，主要標(biāo)志包含：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度12正常分娩專題知識(shí)專家講座第12頁軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織組成彎曲通道子宮下段形成宮頸改變骨盆底、陰道和會(huì)陰改變13正常分娩專題知識(shí)專家講座第13頁骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間距離，左右各一，正常值平均12.75cm14正常分娩專題知識(shí)專家講座第14頁中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)經(jīng)過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間距離，正常值平均10cm圖7-415正常分娩專題知識(shí)專家講座第15頁骨盆出口平面出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣距離，正常值平均9cm圖7-516正常分娩專題知識(shí)專家講座第16頁骨盆出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小胎頭可經(jīng)過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出

17正常分娩專題知識(shí)專家講座第17頁骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）：連接骨盆各平面中點(diǎn)假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）：婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成角度，普通為60°18正常分娩專題知識(shí)專家講座第18頁子宮下段形成非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7～10cm19正常分娩專題知識(shí)專家講座第19頁宮頸改變宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時(shí)達(dá)10cm20正常分娩專題知識(shí)專家講座第20頁胎兒原因胎兒大?。簺Q定分娩難易主要原因之一胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨組成。顱骨間縫隙為顱縫，包含矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）21正常分娩專題知識(shí)專家講座第21頁胎頭徑線雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm22正常分娩專題知識(shí)專家講座第22頁胎頭徑線枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm23正常分娩專題知識(shí)專家講座第23頁胎兒原因縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，輕易經(jīng)過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能經(jīng)過產(chǎn)道肩先露24正常分娩專題知識(shí)專家講座第24頁精神心理原因分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加緊、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變→胎兒窘迫耐心撫慰，勉勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪同分娩（Doula制度）25正常分娩專題知識(shí)專家講座第25頁分娩機(jī)制胎兒先露部隨骨盆各平面不一樣形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線經(jīng)過產(chǎn)道全過程26正常分娩專題知識(shí)專家講座第26頁銜接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降俯屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰伸胎身娩出27正常分娩專題知識(shí)專家講座第27頁枕先露分娩機(jī)制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作一直貫通于分娩全過程。28正常分娩專題知識(shí)專家講座第28頁先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示很快將臨產(chǎn)癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）29正常分娩專題知識(shí)專家講座第29頁臨產(chǎn)診療規(guī)律且逐步增強(qiáng)子宮收縮，連續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降30正常分娩專題知識(shí)專家講座第30頁總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超出2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超出1小時(shí)。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超出30分鐘。31正常分娩專題知識(shí)專家講座第31頁第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮結(jié)果32正常分娩專題知識(shí)專家講座第32頁第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩主要觀察項(xiàng)目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時(shí)

33正常分娩專題知識(shí)專家講座第33頁產(chǎn)程觀察及處理可采取產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程34正常分娩專題知識(shí)專家講座第34頁1.子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并統(tǒng)計(jì)宮縮規(guī)律性、連續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反應(yīng)宮縮客觀指標(biāo)外監(jiān)護(hù)（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護(hù)（internalelectronicmonitoring）35正常分娩專題知識(shí)專家講座第35頁2.胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極主要觀察指標(biāo)聽診器胎兒監(jiān)護(hù)儀36正常分娩專題知識(shí)專家講座第36頁3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘；最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度37正常分娩專題知識(shí)專家講座第37頁4.其它胎膜破裂：馬上聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)統(tǒng)計(jì)破膜時(shí)間精神撫慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次飲食與活動(dòng)：勉勵(lì)孕婦少許屢次進(jìn)食攝入足夠水分38正常分娩專題知識(shí)專家講座第38頁4.其它排尿與排便：勉勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次肛門檢驗(yàn)陰道檢驗(yàn)：適合用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展遲緩者39正常分娩專題知識(shí)專家講座第39頁第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出40正常分娩專題知識(shí)專家講座第40頁產(chǎn)程觀察及處理親密監(jiān)測(cè)胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)覺胎心減慢，馬上行陰道檢驗(yàn)，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確重復(fù)屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備41正常分娩專題知識(shí)專家講座第41頁接產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并幫助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)遲緩經(jīng)過陰道口接產(chǎn)步驟42正常分娩專題知識(shí)專家講座第42頁會(huì)陰切開會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開術(shù)包含：會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)會(huì)陰正中切開術(shù)43正常分娩專題知識(shí)專家講座第43頁臍帶繞頸若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶44正常分娩專題知識(shí)專家講座第44頁第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露臍帶自行延長(zhǎng)陰道少許流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露臍帶不再回縮45正常分娩專題知識(shí)專家講座第45頁第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)依據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultzemechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨即見少許陰道流血。母體面娩出式（Duncanmechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。46正常分娩專題知識(shí)專家講座第46頁產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評(píng)分反應(yīng)在宮內(nèi)情況；5分鐘及以后評(píng)分是反應(yīng)復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系親密新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失指標(biāo)臨床惡化次序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效次序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好47正常分娩專題知識(shí)專家講座第47頁新生兒阿普加評(píng)分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白＜100次淺慢，不規(guī)則四肢稍屈曲有些動(dòng)作軀干紅，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活動(dòng)好咳嗽，惡心全身粉紅以出生后一分鐘內(nèi)心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對(duì)缺氧較嚴(yán)重新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。48正常分