藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

第十九章鎮(zhèn)痛藥

analgesics藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁概述

鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類作用于CNS緩解疼痛藥品。用于各種原因引發(fā)急、慢性疼痛。與解熱鎮(zhèn)痛藥相比，長久使用后易產(chǎn)生耐受性和依賴性，易造成藥品濫用（drugabuse）及停藥戒斷癥狀（withdrawalsigns）。所以，這類藥品又被稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcoticanalgesics）。藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁

第一節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥一、構(gòu)效關(guān)系藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁二、阿片受體及阿片肽（一）阿片受體

阿片受體由μ（包含μ1和μ2）、δ（包含δ1和δ2）、κ(包含κ1、κ2和κ3)三種亞型組成。屬G蛋白偶聯(lián)受體家族。μ、δ和κ受體分別由372、380和400個(gè)氨基酸殘基組成。3種阿片受體。藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁阿片受體分布與藥理作用

阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、藍(lán)斑核和脊髓背角區(qū)，共同參加對痛覺感受調(diào)整。Receptortypes:比較清楚阿片受體亞型有：、

和型。藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁鎮(zhèn)痛藥分類阿片生物堿類：嗎啡、可待因人工合成鎮(zhèn)痛藥：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新等其它類鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁三、慣用阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥

藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁

阿片（opium）是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有嗎啡等20各種生物堿。有“天賜良藥”美名。

藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁18首先從阿片中提取得到嗎啡,1874年英化學(xué)家提煉得純品（二乙酰嗎啡),即海洛因俗稱白粉.其它:可卡因/冰毒/搖頭丸/麻煙藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁嗎啡

(morphine)〔構(gòu)效關(guān)系〕〔體內(nèi)過程〕吸收：胃腸粘膜、鼻粘膜、肺

po:F低、sc,im吸收好，30分生效分布：1/3與血漿蛋白結(jié)合；可經(jīng)過胎盤代謝：肝，與葡萄糖醛酸結(jié)合排泄：大部分自腎排，小量乳汁、膽汁排藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁【藥理作用】

鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對各種疼痛有效

鎮(zhèn)靜：

消除擔(dān)心/恐懼/焦慮/欣快

鎮(zhèn)咳：

呼吸抑制

（1）抑制作用三鎮(zhèn)一抑制1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎啡

(morphine)

藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁抑制呼吸小劑量：呼吸變慢而深大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機(jī)理：作用于腦干臂旁核阿片受體，降低中樞對CO2敏感性，抑制延髓腦橋呼吸調(diào)整中樞搶救：人工呼吸、給氧；給納洛酮藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁(2)興奮催吐：(+)CTZ縮瞳：中腦蓋前核

中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎啡抑制GnRH釋放FSHLH抑制CRF釋放ACTH藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁2、平滑?。ㄅd奮）興奮胃腸道平滑肌和括約肌腸管張力，胃腸蠕動便秘、止瀉興奮膽囊括約肌膽囊壓力膽絞痛嗎啡藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁興奮膀胱括約肌

尿潴留2、平滑?。ㄅd奮）大劑量興奮支氣管平滑肌

誘發(fā)/加重哮喘降低子宮對催產(chǎn)素敏感性

產(chǎn)程延長嗎啡藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁擴(kuò)張血管

體位性低血壓3、心血管系統(tǒng)嗎啡藥理作用

機(jī)理：

①促組胺釋放②降低中樞交感張力③抑制呼吸→升高體內(nèi)CO2顱內(nèi)血管擴(kuò)張

顱內(nèi)壓↑藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁4、其它（1）抑制免疫

(-)淋巴C增殖

(-)HIV蛋白誘導(dǎo)免疫反應(yīng)（2）促組胺釋放→擴(kuò)張皮膚血管→臉、頸、胸前皮膚發(fā)紅藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁【作用機(jī)制】1962年，鄒剛發(fā)覺作用部位在中樞1973年，提出并證實(shí)阿片受體1974年，受體分離，找到其拮抗藥腦內(nèi)存在對應(yīng)內(nèi)源性配體,發(fā)覺腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)腦啡肽N元阿片肽

阿片受體【作用機(jī)制】機(jī)制：嗎啡與不一樣腦區(qū)阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用釋放（＋）藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁沖動→含腦啡肽神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制示意圖P物質(zhì)受體向中樞傳入接收神經(jīng)元藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁

(+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片R（+）邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核阿片R鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、欣快(+)中腦蓋前核阿片R縮瞳(+)延腦孤束核阿片R鎮(zhèn)咳、呼吸抑制藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁表19-2

阿片肽及藥品對各型阿片受體影響藥品阿片受體亞型

μ

δ

κ阿片肽

β-內(nèi)啡肽激動藥

嗎啡部分激動藥

噴他佐辛拮抗藥

納洛酮＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

P+++－－－－－－藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁【臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:各種劇痛2.心源性哮喘3.止瀉：用阿片酊或復(fù)方樟腦酊膽絞痛、腎絞痛等需與解痙藥適用;心梗引發(fā)疼痛，血壓不低可使用急慢性消耗性腹瀉細(xì)菌感染者同時(shí)應(yīng)用抗生素藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁機(jī)制：①擴(kuò)血管，降低外周阻力②鎮(zhèn)靜，消除患者擔(dān)心情緒，降低氧耗③抑制呼吸，降低呼吸中樞對CO2敏感性，緩解急促淺表呼吸

注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功效不全者禁用藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁*〔不良反應(yīng)〕

惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、嗜睡等①精神依賴性②身體依賴性－戒斷綜合征1.副反應(yīng)2.耐受性及依賴性藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁機(jī)制：

1、與神經(jīng)組織對嗎啡產(chǎn)生適應(yīng)相關(guān)2、阿片受體去敏感3、受體內(nèi)陷、受體下調(diào)相關(guān)與u受體相關(guān)藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁成癮治療脫癮替換療法：美沙酮或二氫埃托啡抑制籃斑核放電：可樂定對癥治療：止痛、止瀉…康復(fù)治療

納曲酮藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁3.急性中毒表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制瞳孔極度縮小，Bp↓致死原因救治：人工呼吸，吸氧藥品：尼可剎米，納洛酮〔不良反應(yīng)〕藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁〔禁忌證〕4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者1.診療未明確急腹痛2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛3.支氣管哮喘、肺源性心臟病5.肝功效嚴(yán)重減退藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁

作用：

鎮(zhèn)痛=1/12嗎啡，鎮(zhèn)咳=嗎啡1/4，鎮(zhèn)靜弱，抑制呼吸輕

用途：中樞性鎮(zhèn)咳、中等程度疼痛

注意：可致依賴性可待因（codeine甲基嗎啡）藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁第二節(jié)人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine)又稱：度冷?。╠olantin)【藥理作用】1.CNS

鎮(zhèn)痛＝嗎啡1/7~1/10;持2~4h

鎮(zhèn)靜、欣快、抑呼吸、擴(kuò)血管、

嘔吐≈嗎啡

不縮瞳、不止咳

藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁2.平滑肌興奮（弱、短）

少尿潴留、便泌；

無止瀉，無產(chǎn)程延長哌替啶（pethidine)【藥理作用】【臨床應(yīng)用】

1、鎮(zhèn)痛替換嗎啡2、心源性哮喘3、麻醉前給藥和人工冬眠

藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁哌替啶（pethidine)【不良反應(yīng)】治療量:似嗎啡大量：呼吸抑制、

久用：耐受性，成癮性小量安定偶震顫、肌痙攣、反射亢進(jìn)→驚厥藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁

美沙酮（methadone）口服與注射一樣有效；作用與嗎啡相同，主要是μ受體激動藥，臨床可用于鎮(zhèn)痛；其耐受性、依賴性產(chǎn)生較慢且易于治療，故臨床慣用于脫毒藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁阿片受體激動藥比較

分類藥名鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜維持用途生物堿人工合成品嗎啡可待因哌替啶芬太尼美沙酮曲馬多11/121/1010011/3++±++++++3-53-42-41-23-55止痛、心源性哮喘、止瀉止痛、止咳止痛、麻醉前用藥人工冬眠、心源性哮喘止痛、強(qiáng)化麻醉止痛止晚期癌痛藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁

第三節(jié)其它鎮(zhèn)痛藥

——延胡索乙素及羅通定鎮(zhèn)痛作用與阿片受體、PG合成無關(guān)。主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體鎮(zhèn)痛力介于鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥之間，適于胃腸及肝膽性鈍痛、普通性頭痛、痛經(jīng)及分娩止痛。有顯著鎮(zhèn)靜、安定作用，適于疼痛性失眠。毒性小，不抑制呼吸、無顯著成癮性。

藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁第四節(jié)阿片受體拮抗劑藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁

納洛酮（

naloxone）

納曲酮（naltrexone

）

本身無顯著藥理效應(yīng)及毒性拮抗阿片受體，(-)μ>κ>δ

藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁用于：1解救阿片類急性中毒0.4～0.8mg2阿片類成癮判別診療3試用于急性酒精中毒、休克、腦外傷4藥理工具藥

納洛酮

（naloxone）藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁藥品依賴性治療：戒毒脫毒治療康復(fù)治療回歸社會藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁

小結(jié)鎮(zhèn)痛藥是一類作用于CNS，能選擇性緩解或消除痛覺藥品。其主要特點(diǎn)為：1、不